康曦，沈建平，陳均法，戴鐵穎，項(xiàng)靜靜，王堯坤

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州310006）

腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞對(duì)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后影響的研究進(jìn)展

康曦1，沈建平2，陳均法2，戴鐵穎2，項(xiàng)靜靜1，王堯坤1

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州310006）

腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor-associated macrophages，TAMs）是一種來源于外周血的單核細(xì)胞，在多種趨化因子作用下遷移到腫瘤間質(zhì)中，然后分化而成。TAMs涉及多種實(shí)體腫瘤，近年來受到高度重視，與臨床治療相關(guān)的分子靶點(diǎn)更成為研究熱點(diǎn)。近年來大量研究發(fā)現(xiàn)，TAMs的大量浸潤(rùn)與多種血液系統(tǒng)惡性腫瘤的不良預(yù)后相關(guān)，活化的TAMs能夠通過分泌細(xì)胞因子與趨化因子促進(jìn)腫瘤相關(guān)血管、淋巴管的生成，促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移。而對(duì)于TAMs現(xiàn)有的分子標(biāo)記物研究集中在CD68、CD163，哪種標(biāo)記物可作為確定的臨床靶點(diǎn)尚無定論，本文對(duì)CD68、CD163的研究及其對(duì)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的臨床預(yù)后作用做文獻(xiàn)綜述，為TAMs的分子靶向治療及新藥物開發(fā)提供新思路。

腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞；單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)；彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤；分子標(biāo)記；靶向治療；預(yù)后

單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng) （mononuclear phagocyte system，MPS）由骨髓中的單核細(xì)胞（mononuclear）、前體細(xì)胞、血液循環(huán)中的單核細(xì)胞以及組織中由單核細(xì)胞分化而來的巨噬細(xì)胞（phagocyte）和樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）組成，是吞噬細(xì)胞最主要的組成部分[1]。單核細(xì)胞是血液循環(huán)中的MPS細(xì)胞，其主要功能是作為巨噬細(xì)胞和DC的儲(chǔ)存庫(kù)或前體循環(huán)于全身，在適當(dāng)時(shí)進(jìn)入組織分化為巨噬細(xì)胞或DC。巨噬細(xì)胞在吞噬微生物、組織碎片等抗原性物質(zhì)后會(huì)被激活，Mosser等[2]提出按功能將活化的巨噬細(xì)胞劃分為三個(gè)基本亞群：（1）經(jīng)典活化的巨噬細(xì)胞，與M1型巨噬細(xì)胞相對(duì)應(yīng)；（2）創(chuàng)傷愈合巨噬細(xì)胞，與M2a型巨噬細(xì)胞相對(duì)應(yīng)，可以產(chǎn)生膠原，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合和組織修復(fù)；（3）調(diào)節(jié)性巨噬細(xì)胞，雖不能產(chǎn)生膠原，但能發(fā)揮免疫抑制性調(diào)節(jié)作用。第三類巨噬細(xì)胞也就是文獻(xiàn)中常提到的M2型腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞 （tumor-associated macrophages, TAMs），由于巨噬細(xì)胞膜表面趨化因子受體存在差異性表達(dá)，腫瘤組織能夠通過分泌趨化因子選擇性的募集M2型極化的TAMs，從而使之參與免疫抑制性腫瘤微環(huán)境的形成[3-4]。

彌漫大 B細(xì)胞淋巴瘤 （diffuse large B-cell lymphoma DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）中最常見的一種類型，約占新診斷患者的30%～40%，發(fā)展中國(guó)家則高達(dá)60%，是一種具有明顯異質(zhì)性的、來源于B細(xì)胞的侵襲性淋巴瘤，聯(lián)合化療雖可使約40%的患者獲得持續(xù)緩解，但仍有一半以上DLBCL患者療效不佳并且對(duì)治療呈顯著性差異[5]。DLBCL的組織學(xué)特征為形態(tài)相對(duì)單一的大細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)整個(gè)淋巴結(jié)并使其原有結(jié)構(gòu)消失[6]。然而，眾所周知腫瘤組織中還包括許多良性成分，包括大量免疫細(xì)胞、血管、巨噬細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)等等，這些組成了腫瘤微環(huán)境[7]。

已有文獻(xiàn)證實(shí)，大多數(shù)情況下，DLBCL不僅僅是細(xì)胞的自主生長(zhǎng)，而是依賴于腫瘤微環(huán)境的增殖信號(hào)生長(zhǎng)[8]。腫瘤微環(huán)境的作用往往可以通過介導(dǎo)基因突變來逃避免疫監(jiān)視[9]。隨著20世紀(jì)90年代免疫組化技術(shù)的發(fā)展，一些文獻(xiàn)證實(shí)幾種惡性腫瘤中存在TAMs，最近幾十年發(fā)現(xiàn)在惡性淋巴瘤中也存在TAMs[10-11]。那么對(duì)于我國(guó)發(fā)病率最高的DLBCL，如果能確立TAMs分子標(biāo)記，將會(huì)為治療帶來新希望，為患者帶來福音。

1 TAMs

巨噬細(xì)胞在特定的組織環(huán)境條件下可處于M1型和M2型巨噬細(xì)胞的任一種階段，細(xì)胞向M1型或M2型分化的過程被稱之為極化（polarization），該極化過程具有可逆性和可調(diào)節(jié)性[12-13]。然而，在腫瘤組織中，TAMs通常被定向極化為具有免疫抑制效應(yīng)的M2型巨噬細(xì)胞，而不是具有強(qiáng)大吞噬能力和抗原提逞能力的M1型巨噬細(xì)胞。M2型巨噬細(xì)胞發(fā)揮腫瘤促進(jìn)作用，并通過誘導(dǎo)血管生成、免疫抑制和腫瘤細(xì)胞的活化促進(jìn)腫瘤增殖[14]。

2 TAMs的分子標(biāo)記

免疫組化技術(shù)、細(xì)胞流式技術(shù)已被用來識(shí)別腫瘤微環(huán)境中的相關(guān)細(xì)胞成分，但臨床上預(yù)測(cè)疾病的分子標(biāo)記物仍沒有統(tǒng)一定論。以往研究中，CD68，CD163和 CD204被廣泛用于識(shí)別巨噬細(xì)胞[11，15，16]。CD68為泛巨噬細(xì)胞標(biāo)記，CD163和CD204是清道夫受體富含半胱氨酸超家族的成員，并僅限于單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞譜系，這些受體被視為與M2型巨噬細(xì)胞有關(guān)[17-18]。已有研究表明CD204+細(xì)胞與DLBCL預(yù)后無關(guān)，因此，CD163相對(duì)于CD204更能評(píng)估腫瘤的浸潤(rùn)性[19]。在多項(xiàng)研究中提示，CD68高表達(dá)與預(yù)后不良相關(guān)，但最近也有研究認(rèn)為，濾泡性淋巴瘤中許多生活方式因素如吸煙、低體質(zhì)量指數(shù)與CD68高表達(dá)相關(guān)[20]。鑒于CD68含量的不穩(wěn)定性，因此不能被明確確認(rèn)為臨床中影響DLBCL預(yù)后的標(biāo)志物。

3 不同分子標(biāo)記物與DLBCL預(yù)后的關(guān)系

查閱有關(guān)DLBCL的文獻(xiàn)[18，21-24]，表明TAMs與其預(yù)后相關(guān)，CD163+/CD68+比例較高者預(yù)后差。并且在霍奇金淋巴瘤、T細(xì)胞淋巴瘤及其他類型淋巴瘤中也發(fā)現(xiàn)CD163含量高與預(yù)后不良顯著相關(guān)，加之最近許多研究都表明，在包括血液腫瘤在內(nèi)的許多惡性腫瘤中，TAMs具有腫瘤促進(jìn)作用，因此TAMs，尤其是M2或CD163+巨噬細(xì)胞，可以直接或間接地促進(jìn)腫瘤進(jìn)展。

4 DLBCL中TAMs的研究現(xiàn)狀

然而，在過去幾年中關(guān)于彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）的微環(huán)境作用研究較少，在僅有的幾篇研究中，分別探討了不同分子標(biāo)記物與DLBCL預(yù)后的關(guān)系。Riihij?rvi等[24]分別以CD68、CD163等標(biāo)記TAMs，結(jié)果表明，在聯(lián)合美羅華治療的DLBCL患者中，CD68基因高表達(dá)和大量CD68+TAMs均與PFS和OS良好相關(guān)，而在單純化療中，CD68高表達(dá)與預(yù)后不良相關(guān)。研究已表明美羅華與B淋巴細(xì)胞CD20結(jié)合后通過以下途徑起作用[25]：（1）通過信號(hào)傳導(dǎo)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；（2）通過誘導(dǎo)抗體依賴性細(xì)胞毒作用殺傷靶細(xì)胞；（3）通過補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用溶解靶細(xì)胞；（4）使化療耐藥細(xì)胞恢復(fù)對(duì)化療藥物的敏感性。關(guān)于美羅華對(duì)TAMs的深入研究以及與CD68分子的作用仍未見報(bào)道。更進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)CD68+TAMs的含量多少為DLBCL患者OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而他們未發(fā)現(xiàn)CD163與預(yù)后有顯著相關(guān)性。Riihij?rvi等人表明炎性反應(yīng)，包括增加的TAMs含量會(huì)影響化學(xué)免疫療法的療效。

Hasselblom等[21]采用CD68標(biāo)記TAMs表明，在采取普通化療的患者中，就無病生存期（DFS）和生存期（OS）而言，只檢測(cè)CD68+TAM濃度是無法預(yù)測(cè)DLBCL患者的臨床預(yù)后的，并且CD68+細(xì)胞的數(shù)目與預(yù)后無任何顯著差異。

Nam等[18]分別用CD68、CD163標(biāo)記TAMs提出在CHOP方案治療組，CD68+TAMs高表達(dá)者提示預(yù)后不良，而在R-CHOP方案治療組CD68+TAMs高表達(dá)者預(yù)后差、CD163+TAMs高表達(dá)者預(yù)后差。

Marchesi等[20]采用CD68和CD163雙染色定義腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞，用CD68/HLA-DR雙染法標(biāo)記M1型巨噬細(xì)胞，用CD68/CD163雙染法標(biāo)記M2型巨噬細(xì)胞。研究發(fā)現(xiàn)，M2巨噬細(xì)胞的表型，在R-CHOP治療的患者與預(yù)后不良有關(guān)，而M1表型則沒有此表現(xiàn)。多變量分析表明CD163/CD68+的比例增加是OS和PFS縮短的獨(dú)立預(yù)后因子。Wada等[23]的研究也得出了以上結(jié)論。

Yamamoto等[22]用CD163標(biāo)記TAMs，研究發(fā)現(xiàn)在R-CHOP治療方案中，CD163+TAMs與預(yù)后無顯著相關(guān)性。

5 總結(jié)

M2巨噬細(xì)胞，而不是總巨噬細(xì)胞可能具有預(yù)

測(cè)DLBCL臨床預(yù)后的價(jià)值，但CD68+巨噬細(xì)胞對(duì)于預(yù)后的含義取決于治療模式。在體內(nèi)環(huán)境中，M2巨噬細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生對(duì)腫瘤細(xì)胞和相鄰的微環(huán)境的多效性作用，以促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，這可能會(huì)產(chǎn)生導(dǎo)致RCHOP治療DLBCL預(yù)后差的效應(yīng)。事實(shí)上，巨噬細(xì)胞可以與利妥昔單抗協(xié)同通過ADCC殺死慢性淋巴細(xì)胞性白血病B細(xì)胞。這可能意味著，在腫瘤微環(huán)境中足夠數(shù)量的TAMs是以利妥昔單抗為基礎(chǔ)的治療殺傷B細(xì)胞腫瘤細(xì)胞必要的有效成分。主要是巨噬細(xì)胞被招入DLBCL微環(huán)境的機(jī)制和生物學(xué)中患者間變異性導(dǎo)致巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)的程度仍需要進(jìn)一步探討。

研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞尤其是M2型TAMs與惡性淋巴瘤的預(yù)后存在著密切聯(lián)系，但是關(guān)于TAMs的確切分子標(biāo)志尚存在疑議，并且M2巨噬細(xì)胞與美羅華的確切作用機(jī)制也值得我們進(jìn)一步深究，這將為臨床合理用藥，節(jié)約醫(yī)療資源提供有利的證據(jù)。而且抑制巨噬細(xì)胞分化成促腫瘤表型，抑制細(xì)胞-細(xì)胞相互作用可用于治療惡性腫瘤新策略。

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浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（2015ZDA021）