李偉偉，鄭祥武

（1．杭州市中醫(yī)院，浙江杭州310007；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州325000）

·臨床研究·

64排CT冠狀動靜脈同時顯像的延遲時間及重建時相研究

李偉偉1，鄭祥武2*

（1．杭州市中醫(yī)院，浙江杭州310007；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州325000）

目的探討64排CT進(jìn)行冠狀動靜脈同時顯像的可行性及最佳時相。方法選擇行冠狀動脈計算機(jī)斷層攝影血管造影術(shù)（CTA）的可疑冠心病患者60例，按延遲時間不同隨機(jī)分為3組。造影劑為碘海醇（370mgI/mL、80~90mL），注射速度5mL/s。將原始圖像以40%、60%、75%R-R間期重建，對靶血管進(jìn)行評分，測量血管管腔的CT值、血管鄰近組織的CT值及噪聲，比較不同重建時相及各時間組的圖像質(zhì)量。結(jié)果（1）動脈、靜脈三個時間組不同時相的血管顯示率顯示，各時間段中75%時相的血管顯示率最高；（2）三組的圖像噪聲差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），以26~28秒組噪聲最低；信噪比三組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），以26~28秒組最高；動脈評分三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而靜脈評分中，以26~28秒組最高（P＜0.05）。結(jié)論冠狀動靜脈同時顯像是可行的，75%時相重建、注射造影劑后延遲26~28秒掃描的圖像質(zhì)量較好。

體層攝影術(shù)；X線計算機(jī)；冠狀動脈；冠狀靜脈竇；血管造影術(shù)

冠狀動脈計算機(jī)斷層攝影血管造影術(shù)（computed tomographic angiography，CTA）可以較好地顯示血管的分支、走行、狹窄及鈣化等情況，在臨床上應(yīng)用廣泛。目前，隨著心臟再同步化治療、射頻消融術(shù)等心臟疾病診療技術(shù)的發(fā)展，冠狀靜脈系統(tǒng)顯像的重要性與日俱增。同時，冠狀動靜脈在某些心臟治療中的指導(dǎo)作用也逐漸受到關(guān)注[1]。本研究采用64排CT對冠脈CTA的延遲時間及圖像后處理的重建時相進(jìn)行前瞻性研究，旨在獲得最佳時相方案，使得冠狀動靜脈均能同時較好顯像。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年2~6月行冠狀動脈CTA體檢或可疑冠心病患者60例，其中男45例，女15例，年齡26~75歲，平均（53.2±12.2）歲，檢查前簽署CT造影檢查知情同意書。

1.2方法

1.2.1分組 入組標(biāo)準(zhǔn)：心率70次/min以下，屏氣至少達(dá)15秒。有以下情況者排除：心率及呼吸控制不佳、心律失常、哮喘、心力衰竭、對碘造影劑過敏、腎功能不全(血肌酐＞1.3mg/dL)、安裝心臟起搏器。將60例按延遲時間，并且用隨機(jī)數(shù)字表分為18~ 20秒、22~24秒、26~28秒三組。三組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 三組年齡、性別、心率比較（）

組別 n 18~20秒 20 22~24秒 20 26~28秒 20男/女14/6 16/4 15/5年齡(歲) 心率（次/min）49.95±13.00 57.95±7.74 56.45±10.28 57.45±7.88 53.20±12.81 62.15±6.71

1.2.2檢查方法 機(jī)器型號：PHILIPS Gemini TF 64排 CT，掃描參數(shù)如下：管電壓120kV，管電流700~750mA，層厚0.9mm，準(zhǔn)直64×0.625，螺距0.2，管球旋轉(zhuǎn)時間0.4秒，掃描野220mm。檢查前

控制患者心率70次/min以下，心率太快者適量服用酒石酸美托洛爾1片（25mg/片，阿斯利康制藥有限公司），訓(xùn)練其屏氣15秒左右，掃描范圍為氣管隆突水平下1cm至心臟隔面水平，用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈預(yù)注射生理鹽水20mL后依體質(zhì)量指數(shù)注射碘海醇（370mgI/mL，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司）80~90mL，最后再注射生理鹽水30mL，注射速率均為5mL/s。在注射造影劑后延遲一定時間后掃描，掃描前1分鐘給予硝酸甘油0.5mg（北京益民藥業(yè)有限公司）。掃描完成后將原始圖像傳至EBW后處理工作站，按40%、60%、75%R-R間期進(jìn)行血管重建，并采用容積成像、多平面重建、最大密度投影、曲面重建等方式顯示冠狀動脈及冠狀靜脈竇系統(tǒng)的密度、走行及分支情況。

1.3評價指標(biāo) （1）主觀指標(biāo)（血管顯示率）：觀察左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）、后降支（PDA）、冠狀靜脈竇（CS）、心大靜脈（GCV）、心中靜脈（MCV）、心小靜脈（SCV）、左房斜靜脈 （OMV）、左心室后靜脈 （PVLV）、左緣靜脈（LMV）。比較不同時相及不同時間組內(nèi)靶血管間的顯示率。評分參照Mlynarski等[1]采用的評分標(biāo)準(zhǔn)：血管顯示不清為0分；血管長度顯示＜5mm、對比差和/或邊緣毛糙為1分；介于1分和3分之間者為2分；血管長度＞10mm、對比好、部分區(qū)域顯示不清或邊緣毛糙為3分；介于3分與5分之間者為4分；血管主干及一級分/屬支顯示清晰且對比度好為5分。血管顯示率：血管評分≥3分為顯示良好，其占總數(shù)的比例為顯示率；（2）客觀指標(biāo)（CT值、噪聲及信噪比）：測量靶血管管腔近、中、遠(yuǎn)段三個點(diǎn)的CT值（避開管壁鈣化及軟斑等），以及鄰近心肌組織的CT值和噪聲，三次測量結(jié)果求平均值，計算信噪比(信噪比=靶血管的CT值/圖像噪聲)，比較血管顯示率最高的時相不同時間段的靶血管CT值、噪聲及信噪比。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，根據(jù)各組靶血管評分計算其顯示率，采用行×列表的卡方分析；計量資料用（）表示，各組間的噪聲、CT值、信噪比的比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1血管顯示率 各血管顯示情況詳見表2，冠狀動靜脈可同時較好顯示（圖1）；動脈、靜脈三個時間組不同時相的血管顯示率顯示，各時間段中75%時相的血管顯示率最高，詳見表3。

2.2血管CT值、圖像噪聲及信噪比 在75%時相時血管顯示率最高，故選擇75%時相三組圖像質(zhì)量的比較，結(jié)果提示，血管CT值在三個時間段差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），時相內(nèi)的時間組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；三組的圖像噪聲差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），以26~28秒組噪聲最低，其余時相差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；信噪比三組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），以26~28秒組最高；動脈評價三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而靜脈評分中，以26~28秒組最高（P＜0.05）。詳見表4。

3 討論

近年來，隨著射頻消融、心臟再同步化治療等心臟治療技術(shù)的發(fā)展，心臟冠狀靜脈系統(tǒng)的重要性逐漸受到關(guān)注。在進(jìn)行冠狀靜脈操作時有可能損傷冠狀動脈，因此在術(shù)前有必要同時了解冠狀動靜脈的圖像信息。大多數(shù)情況下，冠脈CTA可以同時顯示冠狀動脈及冠狀靜脈竇系統(tǒng)，但是報道較少，往往是單獨(dú)進(jìn)行冠狀靜脈成像，或者對冠狀動脈CTA的圖像進(jìn)行回顧性分析，而且有關(guān)冠狀靜脈CTA成像技術(shù)的參數(shù)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。本文用64排CT在延遲時間與重建時相方面對冠狀動靜脈同時顯像的最優(yōu)時相方案進(jìn)行前瞻性探討，力求在一次檢

查中能同時較好地顯示冠狀動靜脈。

3.1冠狀動靜脈同時顯像的臨床應(yīng)用價值 （1）冠脈搭橋術(shù)：術(shù)中經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注保護(hù)心肌，當(dāng)冠狀動脈狹窄時，若經(jīng)主動脈根部順行灌注，狹窄段遠(yuǎn)端心肌灌注不足，需采用經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注[3]，因此術(shù)前需了解冠狀動靜脈病變情況；（2）心臟射頻消融術(shù)：術(shù)中可能造成鄰近消融點(diǎn)部位的冠狀動脈損傷，導(dǎo)致相應(yīng)心肌缺血[4]，術(shù)前了解冠狀動、靜脈的解剖信息可以很大程度上避免冠狀動脈損傷；（3）冠狀靜脈竇血流監(jiān)測：冠脈介入治療后冠狀靜脈竇的血流指標(biāo)可以在一定程度上反映左冠狀動脈灌注量的變化[2，5]，從而間接了解心功能變化；（4）經(jīng)皮二尖瓣環(huán)成形術(shù)：冠脈CTA可以明確冠狀靜脈竇、二尖瓣環(huán)、冠狀動脈之間的關(guān)系，從而選擇其適應(yīng)證。

3.2冠狀動靜脈成像方法與CTA技術(shù)優(yōu)化 目前，冠狀動靜脈的成像方法主要有選擇性冠狀靜脈造影、冠狀動脈造影、超聲心動圖、心臟MRI、冠脈CTA等。前兩種為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜。超聲心動圖由于其空間分辨率較低和掃描窗小等原因，可以顯示冠狀動脈主干及冠狀靜脈竇，對較小血管的顯示情況欠佳。心臟MRI心電觸發(fā)、自由導(dǎo)航門控等技術(shù)可以顯示冠狀動靜脈解剖，但其掃描時間較長，部分患者難以耐受，運(yùn)動對圖像質(zhì)量影響較大[6]。冠脈CTA為無創(chuàng)檢查，其掃描速度快，空間分辨率高，已成為冠狀動脈成像的主要方法，而且多數(shù)情況下可以同時顯示冠狀靜脈，其圖像質(zhì)量與注射造影劑后的延遲時間及圖像后處理時的重建時相密切相關(guān)[1]。

3.2.1重建時相 關(guān)于冠狀動脈后處理的最佳重建時相，目前多數(shù)認(rèn)為是舒張期，而冠狀靜脈的最佳重建時相，尚存在分歧[1，7-9]。本研究選取具有代表收縮期的40%R-R時相及代表舒張期的60%、75%時相進(jìn)行冠狀動靜脈的重建，結(jié)果顯示75%時相的血管顯示率最高，運(yùn)動偽影較少，此時冠狀動靜脈的顯示均能達(dá)到臨床診斷的要求。

3.2.2延遲時間 在冠脈CTA檢查中，注射造影劑至開始掃描的時間至關(guān)重要，一定程度上決定著檢查的成敗。既往報道[10-12]或采用延遲時間，或采用觸發(fā)閾值，甚或采用延遲時間＋觸發(fā)閾值，但各家報道的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。本文采用簡便易行的延遲時間方法，即選取18~20秒、22~24秒、26~28秒三個時間段作為延遲時間。結(jié)果顯示，26~28秒的CT值最高，噪聲最低，圖像信噪比最高，而且本組靜脈顯示率最好，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而三個時間組的動脈顯示率均無明顯差異，圖像質(zhì)量均能達(dá)到臨床診斷的要求。

本研究針對掃描延遲時間及圖像重建時相對64排CT冠脈CTA冠狀動靜脈同時顯像進(jìn)行探討，綜上所述，75%時相、延遲時間為26~28秒重建時圖像質(zhì)量最佳，值得推薦使用。

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