周海偉，朱鋮，嚴金崗，王和平，張善華，王善軍

（浙江舟山醫(yī)院，浙江 舟山316021）

磁共振評分在乳腺浸潤性導管癌診斷中的價值

周海偉，朱鋮，嚴金崗，王和平，張善華，王善軍

（浙江舟山醫(yī)院，浙江 舟山316021）

目的評估磁共振（MRI）評分在乳腺浸潤性導管癌（IDC）診斷中的價值。方法回顧性分析經(jīng)病理證實的IDC及良性病灶各80例的MRI及圖像特征，將本次的惡性病灶的征象賦值為1，良性病灶的征象賦值為0，對各病灶進行評分，以病理結(jié)果為金標準，構(gòu)建受試者工作特征（ROC）曲線，并計算各評分的約登指數(shù)，預測最佳評分臨界值。結(jié)果MRI評分對IDC診斷的ROC曲線下面積（AUC）為0.857，95%的置信區(qū)間為0.758~0.823。以約登指數(shù)最高0.697時的8分作為診斷IDC的臨界值，其靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為81.26% 、75.12%、79.36%、84.44%和74.29%。 結(jié)論 MRI評分在IDC診斷中意義較大，得分8分可作為IDC的診斷臨界值。

磁共振；超聲造影；乳腺浸潤性導管癌；乳腺腫瘤；MRI評分

乳腺浸潤性導管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）是乳腺癌中最常見的病理類型，本研究對IDC及良性病灶各80例的MRI圖像進行回顧性分析，評估MRI評分對IDC的鑒別診斷價值，預測其最佳診斷臨界值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～2014年5月在舟山醫(yī)院就診并行手術(shù)治療的IDC及良性乳腺疾病患者各80例（包括纖維腺瘤62例，術(shù)后瘢痕4例，乳頭狀瘤14例）。160例中男2例，女158例，年齡27～68歲，平均（56.3±7.2）歲，病灶長徑0.60～3.55cm，平均（2.64±0.72）cm，上述所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實。

1.2方法 使用德國SIEMENS公司生產(chǎn)的Avanto1.5T超導型磁共振成像儀，患者俯臥于乳腺專用線圈上，乳房自然懸垂于線圈洞穴內(nèi)，并適當填入海綿，使乳房保持不動。掃描范圍包括雙側(cè)乳房，先行軸位壓脂T2WI、DWI掃描、壓脂T1WI，再行FL3D序列 （快速小角度激發(fā)三維成像序列）T1WI壓脂動態(tài)增強掃描。成像參數(shù)：軸位壓脂T2WI采用 STIR序列，TR/TE：5000ms/67ms，TI：150ms，層厚：4.0mm；DWI采用SE-EPI（平面回波二維成像）序列，b=50s/mm2、400s/mm2、800s/mm2，TR/TE：8200ms/91ms，層厚：4.0mm；動態(tài)3D增強壓脂T1WI掃描采用1+5模式（注射造影劑前先行壓脂T1WI平掃一次，平掃結(jié)束后20秒內(nèi)注射造影劑，再行5個時相的連續(xù)掃描，單時相掃描時間為60秒），TR／TE：4．43ms／1．5ms，翻轉(zhuǎn)角10度，層厚：1.5mm，由高壓注射器經(jīng)手背靜脈將造影劑Gd-DTPA以團注方式注入，劑量為0.1mmol/kg，速率為3mL/s，注射完畢，用15mL生理鹽水以同樣的速率將連接管內(nèi)的造影劑沖入靜脈內(nèi)。

1.3評價方法 由兩位副主任職稱以上影像專業(yè)醫(yī)師對所有病例檢查結(jié)果進行回顧性分析和診斷。參照文獻[1-2]和相關標準MRI診斷乳腺癌標準對所有病例進行描述：（1）形態(tài)學：形態(tài)不規(guī)則；有毛刺；（2）強化特征：早期強化，三分鐘內(nèi)達峰值；時間-信號強度曲線呈流出型或平臺型；內(nèi)部不均勻強化；部分呈邊緣強化[3]；（3）信號強度：脂肪抑制T1WI:高信號；脂肪抑制T2WI:高信號；彌散加權(quán)DWI圖像在b值為800s/mm2，信號強度明顯高于周圍腺

體；表觀彌散系數(shù)ADC圖呈低信號，與周邊腺體界限分明[4]。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，將惡性病灶征象賦值為1，良性病灶征象賦值為0，對各病灶進行評分，以病理結(jié)果為金標準，敏感度為縱坐標，1-特異度為橫坐標，構(gòu)建綜合評分的ROC曲線，評價MRI評分在診斷IDC中的應用價值，并計算各評分的約登指數(shù)，預測最佳評分臨界值。

2 結(jié)果

2.1MRI診斷結(jié)果 從形態(tài)規(guī)則，強化特征以及信號強度的三大方面的11個征像中，良惡性乳腺疾病MRI征像賦值差異均具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01），詳見表1。

2.2MRI評分診斷IDC的ROC曲線 以手術(shù)病理結(jié)果為金標準，靈敏度為縱坐標，1-特異度為橫坐標構(gòu)建ROC曲線（圖1）。MRI評分對IDC診斷的ROC曲線下面積為0.857，95%的置信區(qū)間為0.758~0.823。以得分8分作為IDC的診斷臨界值時約登指數(shù)最高約為0.697，靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為81.26%、75.12%、79.36%、84.44%和74.29%。

3 討論

本研究利用siemens Avanto 1.5T超導型磁共振儀對乳腺病灶行MRI檢查，客觀分析其形態(tài)學改變及灌注模式特征的統(tǒng)計學意義，并將有統(tǒng)計學意義的MRI特征賦值評分，評估MRI評分對IDC診斷的價值。

癌細胞在病灶內(nèi)分布不均，向各個方向生長不一，導致生長形態(tài)不規(guī)則的幾率較良性腫瘤更高。當部分腫瘤細胞突破病灶周邊反應性增生結(jié)

締組織時可以觀察到腫瘤周邊的毛刺樣結(jié)構(gòu)[5]，但良性組在以下幾種情況下也可以觀察到毛刺樣改變：（1）腺瘤合并硬化性腺病；（2）術(shù)后瘢痕；（3）慢性肉芽腫性炎。本組病例中誤診的1例，病理結(jié)果就是硬化性腺病，考慮可能是腺體間質(zhì)增加使腺體被纖維和纖維彈性結(jié)締組織卷入并扭曲而分界不清[6]，并可見鈣化形成；而1例放射狀瘢痕考慮可能是瘢痕攣縮牽拉周邊組織形成了假毛刺征。癌組織微血管密度高，動靜脈分化數(shù)目異常增多、扭曲擴張、不規(guī)則分支或網(wǎng)絡狀結(jié)構(gòu)，形成動靜脈瘺[7]，時間-信號強度曲線呈流出型。不均勻性分布的造影劑是因為在惡性腫瘤生長過程中，腫瘤生長速度遠大于腫瘤微血管形成速度。微血管數(shù)目增加相對變緩，而中央微血管密度相對較少，血供相對不足，局部容易發(fā)生缺血和壞死。此外，由于腫瘤細胞的擠壓，血流阻力增加，進一步減少了血液供應，導致腫瘤內(nèi)部乏氧，加重局部缺血缺氧和壞死的發(fā)生[8]。因此造成造影劑分布不均，中間相對于周邊出現(xiàn)灌注缺損的幾率更高且邊緣強化更加明顯，出現(xiàn)周邊不規(guī)則偏強信號環(huán)可能性也增大。惡性腫瘤水分含量相對周邊正常組織少，組織更加致密，因此在脂肪抑制的背景下T1WI相對信號較高。彌散加權(quán)目前是用于檢測水分子活動自由度的唯一方法，乳腺惡性腫瘤生長活躍，細胞密度高及組織間液壓力高，所以水分子運動下降，ADC降低，DWI升高，而良性腫瘤則相反。本組中有四個病灶在MRI的DWI上被漏診，考慮是病灶較小而DWI空間分辨率低導致的，但動態(tài)增強掃描圖像進行了彌補和糾正。

本研究MRI診斷從形態(tài)規(guī)則、強化特征以及信號強度的三大方面的11個征像中，良惡性乳腺疾病MRI征像賦值差異均具有統(tǒng)計學意義 （P＜ 0.01）；ROC曲線中，約登指數(shù)最高為0.697時MRI的賦值為8分，以8分作為IDC的診斷臨界值時，MRI診斷乳腺浸潤性導管癌的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為81.26%、75.12%、79.36%、84.44%和74.29%。

單獨一種MRI檢查方法有不足之處，幾種檢查方法將結(jié)合更有利于IDC的檢查和確診，MRI評分使乳腺腫瘤的影像評價從單純的主觀向客觀邁進一步，將腫瘤形態(tài)學特征和血供特征相結(jié)合，具體量化觀察內(nèi)容和評分標準，進一步反映腫瘤的綜合特征。將每一種有統(tǒng)計學意義的征象賦值，再進行累計，得出總分后對病灶進行總的評估，評價較為客觀，在具體操作上也具有可行性。

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浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2015RCB033）