王輝

●述 評

架構(gòu)臨床溝通橋梁，提高病原學(xué)診斷水平

王輝

治療感染性疾病最高和最難的境界是：以病原學(xué)診斷為基礎(chǔ)的治療!

病原學(xué)診斷是臨床抗感染的基石，是由經(jīng)驗(yàn)治療向目標(biāo)治療轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵。而病原學(xué)診斷的前提即是臨床微生物標(biāo)本的規(guī)范送檢。臨床醫(yī)師是否真正清楚何時(shí)送檢、如何送檢微生物臨床標(biāo)本？對微生物藥敏報(bào)告結(jié)果是否能正確解讀？這些都需要我們深入地了解剖析。

欲糾其果，必先咎其因。臨床醫(yī)師不送檢微生物學(xué)檢測主要有3個(gè)原因：（1）報(bào)告結(jié)果太慢，對治療幫助不大；（2）增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)；（3）體外藥敏結(jié)果與臨床治療方案并不總是一致。

鑒于這些弊端，2007年美國感染病學(xué)會和胸科學(xué)會在制定社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診治指南時(shí)，對于門診治療的CAP患者，并不推薦常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)診斷。然而，這種舉措勢必造成臨床醫(yī)師將廣譜、高效抗感染藥物信手拈來，用以覆蓋感染部位常見的主要致病菌。而抗感染藥物的不合理應(yīng)用已成為近年來大量耐藥菌、超級耐藥菌涌現(xiàn)的助推力量。

延緩細(xì)菌耐藥發(fā)展的前提是病原學(xué)的正確診斷，解決這一尷尬局面的途徑在于在加快臨床微生物實(shí)驗(yàn)室建設(shè)、提高實(shí)驗(yàn)室診斷水平的同時(shí)，加強(qiáng)臨床與實(shí)驗(yàn)室的雙向溝通，共同探討病原學(xué)診斷存在的困難和解決方案。

1 提高病原學(xué)診斷水平

目前，如何提高實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)診斷能力是各醫(yī)院亟待解決的問題之一。

1.1 標(biāo)本的好壞直接影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性 微生物標(biāo)本送檢不規(guī)范是造成病原學(xué)診斷不明的重要原因之一，而臨床微生物標(biāo)本的采集與送檢是目前實(shí)驗(yàn)室診斷質(zhì)量保證的薄弱環(huán)節(jié)。微生物實(shí)驗(yàn)室需要對標(biāo)本質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，普及“錯(cuò)進(jìn)，錯(cuò)出！”（Garbage in，Garbage out）理念。

同時(shí)，臨床醫(yī)護(hù)人員對合格標(biāo)本的取材認(rèn)識不足，普遍存在痰標(biāo)本不合格率高、血培養(yǎng)送檢率低、送檢流程不規(guī)范等問題，需要臨床與微生物實(shí)驗(yàn)室加強(qiáng)溝通，深化臨床標(biāo)本送檢意識，提高送檢率。

此外，微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)規(guī)范臨床微生物標(biāo)本送檢流程，檢查和指導(dǎo)臨床送檢工作，讓標(biāo)本規(guī)范送檢深入醫(yī)護(hù)人員內(nèi)心。只有提高標(biāo)本質(zhì)量，才能提高病原菌檢出率。

1.2 工欲善其事，必先利其器 利其“器”不僅體現(xiàn)在足夠的檢驗(yàn)設(shè)備投入，更體現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)化的新技術(shù)、新診斷方法的引入。技術(shù)的進(jìn)步可以促進(jìn)臨床診斷的準(zhǔn)確性、高效性與較好的依從性。

隨著新的床旁病原學(xué)診斷技術(shù)（point-of-care test, POCT）、質(zhì)譜技術(shù)引入臨床微生物鑒定，以及以DNA探針和PCR為基礎(chǔ)的分子檢測技術(shù)的快速發(fā)展，為快速而準(zhǔn)確的病原菌鑒定和臨床感染性疾病的診治，尤其對于發(fā)病率和病死率很高的感染性疾病及體外難以培養(yǎng)的病原微生物的診治帶來了曙光。

以高通量、標(biāo)準(zhǔn)化及自動化為發(fā)展目標(biāo)的分子病原學(xué)診斷技術(shù)是未來的發(fā)展方向，而傳統(tǒng)直接鏡檢及多種染色技術(shù)相結(jié)合仍是我們不可或缺的診斷利器之一?；垩圩R菌絕非朝夕所成，必是來自數(shù)十年如一日的勤學(xué)苦練、經(jīng)驗(yàn)累積與總結(jié)。只有將傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)與現(xiàn)代分子生物學(xué)方法等一系列方法相結(jié)合，才能及時(shí)準(zhǔn)確地鑒定病原菌，而這對于患者的及時(shí)診治具有重要意義。實(shí)驗(yàn)室進(jìn)步的一小步，卻是臨床感染性疾病診治進(jìn)步的一大步。

此外，血流感染是危及患者生命的嚴(yán)重感染，對血培養(yǎng)陽性標(biāo)本實(shí)行三級報(bào)告制度（儀器報(bào)警后涂片陽性報(bào)告、初步鑒定結(jié)果及藥敏報(bào)告和最終結(jié)果報(bào)告）對臨床血流感染的診療、降低死亡率和提高治愈率具有重要的指導(dǎo)意義，尤其對于產(chǎn)氣莢膜梭菌等厭氧菌引起的感染和挽救患者生命具有重要的臨床意義。

1.3 加強(qiáng)臨床微生物團(tuán)隊(duì)建設(shè)必不可少 人才是核心，應(yīng)該大力培養(yǎng)臨床微生物專家。團(tuán)隊(duì)里每個(gè)成員的共同參與及發(fā)揮主觀能動性、責(zé)任心，真正為臨床解決實(shí)際問題，特別是在疑難雜癥的診治中發(fā)揮積極的作用，才能真正贏得掌聲和尊重。

2 構(gòu)筑雙向溝通橋梁

在夯實(shí)實(shí)驗(yàn)室診斷能力的基礎(chǔ)上，如何說服臨床醫(yī)師送檢是微生物實(shí)驗(yàn)室亟須解決的難題。筆者認(rèn)為方略有二：積極主動地“走出去”和“請進(jìn)來”。

2.1 臨床微生物專家須帶領(lǐng)所在團(tuán)隊(duì)成員“走出去”八方游說 游說需要有成竹在胸的信心和十足的策略，行動上需要有愚公移山的精神，在掌握各科室送檢的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上因科制宜，遵循“先治標(biāo)再治本，標(biāo)本兼治”的理念?！跋戎螛?biāo)再治本”，即先提高送檢率，再提高標(biāo)本質(zhì)量?！皹?biāo)本兼治”，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院管理部門作為強(qiáng)大后盾，做到溝通與培訓(xùn)并行。

雙向溝通的核心策略如下。

（1）職能部門的參與 強(qiáng)化意識與觀念，讓職能部門共同參與進(jìn)來。通過郵件、短信等途徑建立起與臨床各個(gè)科室主任溝通的橋梁，并在院周會、護(hù)理部會議等多次進(jìn)行宣講。

（2）微生物檢驗(yàn)工作者的參與 應(yīng)該多付出并多交流。深入臨床參加會診，并針對不同科室擬定方案，進(jìn)行一對一定期或不定期宣講，對感染多發(fā)病區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)宣傳。刊印發(fā)放送檢小冊子、宣傳資料，并對各個(gè)科室病原菌分離率進(jìn)行年度總結(jié)。

溝通內(nèi)容包括：解說標(biāo)本的規(guī)范送檢（何時(shí)采集、如何采集、如何送檢），講解臨床藥敏報(bào)告的形式、內(nèi)容和臨床意義，介紹新檢測手段的應(yīng)用等，讓臨床醫(yī)護(hù)人員能夠正確地解讀報(bào)告，真正對臨床診治有所幫助。

微生物實(shí)驗(yàn)室需要提前準(zhǔn)備的材料有：送檢的基本行為習(xí)慣（制作幻燈），提供指南、標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)例，制作宣傳彩頁。以臨床實(shí)例幫助臨床醫(yī)師加深對病原菌的認(rèn)識，并意識到微生物標(biāo)本送檢對臨床診斷感染性疾病的重要性，以及如何進(jìn)行規(guī)范操作。

（3）培訓(xùn)新入職醫(yī)護(hù)人員 從源頭上灌輸正確的知識，將錯(cuò)誤送檢理念及習(xí)慣“扼殺在搖籃中”。

（4）建立起有效的評估和反饋體系 及時(shí)跟進(jìn)并改善講解方式及策略，設(shè)立檢驗(yàn)醫(yī)師崗和臨床溝通小組，專門負(fù)責(zé)危急值報(bào)告、提供咨詢服務(wù)等。

未來，不僅需要藥師參與到臨床大查房、會診中，更需要檢驗(yàn)醫(yī)師參與其中，共同建設(shè)交流平臺。

2.2 在“走出去”的同時(shí)也需要將臨床醫(yī)師“請進(jìn)來”“請進(jìn)來”有助于微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員真正認(rèn)識感染性疾病，明確患者需求，與臨床醫(yī)師共同探索如何提高感染性疾病的診斷能力。

以我院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室與骨關(guān)節(jié)科、心內(nèi)科雙向溝通為例，面對假體關(guān)節(jié)周圍感染、心臟植入裝置等特殊部位感染，如何進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)？這就需要我們實(shí)驗(yàn)室檢測人員向臨床醫(yī)師虛心求教。我們將一線醫(yī)師請到檢驗(yàn)科，以講座形式為大家講解，共同探索細(xì)菌培養(yǎng)的方法;臨床一線醫(yī)師更是將截取的假體組織及心臟植入裝置親自送至臨床微生物室，大大縮短了送檢時(shí)間，降低了標(biāo)本污染幾率。

只有雙方在思想達(dá)成共識，并付諸行動共同配合，才能真正促進(jìn)臨床與實(shí)驗(yàn)室的良性互動，才能在病原學(xué)快速診斷上前進(jìn)一大步。

3 結(jié)語

在很多基層醫(yī)院，臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物檢驗(yàn)人員知識結(jié)構(gòu)不對稱，微生物檢驗(yàn)人員缺乏對臨床感染性疾病的認(rèn)識，且醫(yī)院職能部門及檢驗(yàn)人員自身對微生物檢驗(yàn)的重視程度不夠，依然將微生物檢驗(yàn)人員定格于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的化驗(yàn)員。

面對種種困難與挑戰(zhàn)，改變意識是關(guān)鍵，積極主動出擊方能改變微生物診斷的“輔助”地位。筆者謹(jǐn)以七字箴言慰以共勉：慧眼識菌須全面，規(guī)范操作才可信，夯實(shí)基礎(chǔ)方“游說”，“愚公移山”筑橋梁，探知需求是前提，因科制宜擬策略，定期宣講不可少，全民參與顯關(guān)鍵，規(guī)范送檢日可待。

滿足臨床需求是微生物檢驗(yàn)發(fā)展的方向，但從微生物檢驗(yàn)上升到微生物診斷不能喧賓奪主，而是相輔相成、共同提高。聞道有先后，術(shù)業(yè)有專攻，希望未來越來越多的臨床微生物學(xué)家、臨床感染領(lǐng)域?qū)＜?、藥學(xué)專家共同探討實(shí)驗(yàn)室診斷能力的提高、國際指南解讀及臨床溝通的經(jīng)驗(yàn)與技巧，為提高我國感染性疾病的快速診療能力獻(xiàn)策獻(xiàn)力，同時(shí)也希望將正確及先進(jìn)的理念傳遞給邊遠(yuǎn)基層醫(yī)院，希望他們不為錯(cuò)誤理念所誤導(dǎo)，從而為制定適應(yīng)我國感染性疾病的診治策略及促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

（本文摘自《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2015-01-22第41卷4期總第1437期）

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