陳小芹 方漢萍

壓力性尿失禁是指在無逼尿肌收縮的狀態(tài)下，當(dāng)腹壓大于最大尿道壓時，尿液不自主地溢出，多在大笑、打噴嚏、運(yùn)動和咳嗽等腹壓增加時發(fā)生，是一種臨床常見病，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量。不同人群壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）發(fā)病率為8.5%～38%［1］。壓力性尿失禁雖然不會威脅到人的生命，但其癥狀嚴(yán)重影響患者正常的社交活動、體育鍛煉以及性生活，并會引起孤獨(dú)、抑郁等精神問題及心理障礙［2］。由于SUI對女性的生理、心理和社會生活方面造成了大量的負(fù)面影響，近年來愈來愈多的國內(nèi)外專家、學(xué)者對其治療進(jìn)行了研究和探討，包括手術(shù)治療、保守治療和綜合治療。但因手術(shù)治療有其適應(yīng)證且會出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥（膀胱穿孔、出血、術(shù)后排尿困難、尿潴留）和疼痛等相關(guān)不適，加之治療費(fèi)用相對較高，因此大多數(shù)患者不愿意接受手術(shù)治療。非手術(shù)治療方法包括盆底肌鍛煉、針刺或電刺激治療、藥物治療、生活方式改進(jìn)等?，F(xiàn)將非手術(shù)治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 非手術(shù)方法治療

1.1 生活方式改進(jìn)

Kerdraon等［3］的研究結(jié)果表明，通過減肥的方法，可以有效改善肥胖患者壓力性尿失禁的癥狀。Subak等［4］將超重或肥胖的尿失禁患者（漏尿＞4次／周）分為2組，一組不做任何干預(yù)，另外一組給予飲食和運(yùn)動指導(dǎo)，幫助其減輕體質(zhì)量，3個月后，干預(yù)組患者平均減少了16kg體質(zhì)量，每周漏尿次數(shù)減少60%，生活質(zhì)量提高顯著。Borrie等［5］對421位尿失禁患者進(jìn)行聯(lián)合生活方式和行為干預(yù)方法研究，結(jié)果顯示參加研究的患者漏尿次數(shù)和尿墊的使用明顯減少。Tomlinson等［6］對41位尿失禁患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，讓患者減少咖啡因的攝入，同時增加水的攝入量，結(jié)果顯示所有患者的尿失禁癥狀明顯改善。

1.2 藥物療法

壓力性尿失禁治療藥物主要有雌激素、α受體激動劑、5－羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑。雌激素治療壓力性尿失禁的療效尚不確定；α受體激動劑如苯丙醇胺、米多君、去甲腎上腺素等，可以增加尿道壓從而提高尿道阻力，治療壓力性尿失禁是有效的［7－9］，但存在一些副作用，考慮安全性方面的因素，其臨床應(yīng)用受到嚴(yán)重限制；鹽酸度洛西汀是一種5－羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑，對壓力性尿失禁的治療已被證實安全有效，一半以上的患者服用鹽酸度洛西汀后癥狀改善程度超過50%［10］。

1.3 盆底肌訓(xùn)練法

盆底肌訓(xùn)練法是美國婦科醫(yī)生Kegel在1948年提出的，主要用于治療壓力性尿失禁。其基本要求是讓患者反復(fù)收縮和松弛包括尿道括約肌在內(nèi)的泌尿生殖器周圍的骨盆橫紋肌，同時注意保持腹部、臀部及股部肌肉放松?；痉椒ㄊ鞘湛s上提肛門，緊閉尿道。鍛煉的關(guān)鍵是正確的方法和持之以恒。為保證方法的準(zhǔn)確性，需給患者提供專業(yè)性指導(dǎo)［11］。治療初期對患者進(jìn)行耐心指導(dǎo)，直到患者掌握正確的收縮方法，在收縮盆底肌群的同時盡量避免收縮其它肌肉，如大腿、背部和腹部肌群的收縮，否則不但不能改善癥狀，反而可能會使病情加重［12］。根據(jù)中國泌尿系統(tǒng)疾病診斷治療指南推薦，盆底肌訓(xùn)練是輕、中度女性壓力性尿失禁患者首選的保守治療方法。Aukee等［13］報道完成12周盆底肌肉鍛煉的產(chǎn)后SUI患者中67%有效，32%治愈，表明產(chǎn)后進(jìn)行盆底肌肉鍛煉能有效防治產(chǎn)后SUI的發(fā)生。舒展容等［12］采用盆底肌肉功能鍛煉治療輕、中度壓力性尿失禁患者51例，與常規(guī)藥物治療的56例進(jìn)行療效對比，結(jié)果治療組總有效率92.2%，顯著高于對照組總有效率66.1%，研究結(jié)果證實了輕、中度女性壓力性尿失禁患者采用盆底肌功能鍛煉，療效確切。

1.4 陰道錐體訓(xùn)練

此方法患者可以自己在家里進(jìn)行訓(xùn)練，持續(xù)3個月，80%的患者可以獲得成功。1996年，F(xiàn)ischer等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道錐體盆底肌不能隨意收縮的概率從34%降到6%，提示陰道錐體訓(xùn)練是盆底肌鍛煉的有效補(bǔ)充手段。李兆艾等［11］的研究表明，經(jīng)陰道錐體訓(xùn)練療程結(jié)束后，實驗組較對照組SUI發(fā)生率明顯降低，盆底肌電值則顯著增高。

1.5 生物反饋聯(lián)合電刺激療法

生物反饋本身并不是一種治療方法，而是通過模擬的聲音或視覺信號反饋提示盆底肌肉活動狀態(tài)，幫助醫(yī)生判斷患者鍛煉方法是否正確和有效，同時有利于提高患者對盆底肌肉訓(xùn)練時的感性認(rèn)識，為患者正確、有效鍛煉指明了努力方向。一項最近進(jìn)行的Cochrane系統(tǒng)評價（包括24項試驗，涉及1 584名女性尿失禁患者）結(jié)果顯示，與單純接受盆底肌肉訓(xùn)練的患者比較，同時采用生物反饋的患者其尿失禁治療效果明顯增加。究竟是生物反饋裝置本身的效果，還是醫(yī)生、護(hù)理人員或物理治療師花費(fèi)了更多時間和精力帶來的效果，目前尚無從知曉［14］。盆底電刺激是一種已經(jīng)在歐洲和北美臨床使用了30年的治療方法，在我國是近年來興起的一種尿失禁治療手段。但由于盆底電刺激起效慢，并且要求患者堅持時間長，大約有近40%的患者無法持之以恒，最終選擇放棄該治療［15］。張文鵬［16］通過對比研究發(fā)現(xiàn)女性壓力性尿失禁患者采用電刺激聯(lián)合生物反饋方法治療，其效果好于兩者單獨(dú)使用。曹麗莎［17］對35例壓力性尿失禁患者采用電刺激聯(lián)合生物反饋治療，療效確切，可在治療輕、中度壓力性尿失禁患者中推廣應(yīng)用。

1.6 中醫(yī)治療

黃美施等［18］將補(bǔ)中益氣湯應(yīng)用于女性SUI治療中，體現(xiàn)了尿失禁臨床治療的另一種思維，即中醫(yī)辨證療法。薩仁［19］運(yùn)用溫灸氣海穴方法治療壓力性尿失禁患者60例，總有效率96.7%。張海杰［20］對52例壓力性尿失禁患者進(jìn)行針灸治療，療效顯著。

1.7 綜合治療

王曉鳳等［21］運(yùn)用中醫(yī)辨證選穴，將針灸治療和盆底肌訓(xùn)練結(jié)合起來，對SUI患者進(jìn)行治療，療效肯定。蔡界新［22］自擬舉元固攝湯配合針灸、盆底肌肉功能鍛煉治療女性壓力性尿失禁26例，近期治愈率30.8%，總有效率92.3%。鞠華妹等［23］采用生物反饋電刺激聯(lián)合陰道錐的方法治療女性壓力性尿失禁，發(fā)現(xiàn)電刺激療法效果確切，應(yīng)用陰道錐可加強(qiáng)療效。郭云翼等［24］的研究證實，在低頻電刺激與生物反饋療法基礎(chǔ)上聯(lián)合使用雌激素可顯著提高療效。

2 小結(jié)

有學(xué)者［25］的研究表明，保守方法具有操作簡單、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，能夠讓患者全面參與到其治療過程的管理中來，提高患者的治療熱情，避免手術(shù)治療的副作用及潛在并發(fā)癥的發(fā)生，建議作為所有SUI患者的一線治療方案。在非手術(shù)治療方法中，盆底肌訓(xùn)練法是簡單、易行、無痛苦和有效的方法。除了運(yùn)動時間、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動技巧等影響因素外，護(hù)理人員與患者相互之間的積極溝通和配合也是提高成功率的重要環(huán)節(jié)［26］。因此，護(hù)理人員可以采取有效措施提高患者對盆底肌鍛煉的依從性，以提高其治療效果［27］。在Gallo等［28］的研究中，將86例壓力性尿失禁患者分為2組，患者需完成2次／d、10min／次的盆底肌鍛煉，在鍛煉過程中一組以錄音帶提示，另一組不使用錄音帶，發(fā)現(xiàn)錄音帶組患者的依從性明顯高于不使用錄音帶組。楊支蘭等［29］針對老年女性尿失禁患者實施盆底肌鍛煉，采取目標(biāo)設(shè)置策略予以激勵、進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)、對鍛煉過程進(jìn)行監(jiān)控和強(qiáng)化等措施，結(jié)果顯示實驗組盆底肌鍛煉的依從性和自我效能水平明顯高于對照組。

對于不同病情的患者，其臨床治療效果不盡相同。訓(xùn)練方法、訓(xùn)練量和訓(xùn)練持續(xù)時間均會影響療效，目前具體訓(xùn)練方案尚未統(tǒng)一規(guī)范。1951年Kegel根據(jù)以前治療方案的效果，建議每天鍛煉300次，分為6個時段進(jìn)行，而Bourcier推薦每天鍛煉3次，每次做20組。也有專家主張首先從低強(qiáng)度開始，以后逐漸增加訓(xùn)練量。但究竟哪種鍛煉方式更好，目前無相關(guān)對比研究和結(jié)果。對于不同程度疾病的患者，如何有針對性地采取不同強(qiáng)度盆底肌鍛煉方式保證最佳的治療效果，目前尚無相關(guān)研究報道，這是我們今后進(jìn)一步研究的方向。

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