薛艷艷，馬軍宏

大承氣湯治療功能性胃排空障礙研究進(jìn)展

薛艷艷1,2，馬軍宏3

功能性胃排空障礙是指腹部手術(shù)后繼發(fā)的不伴吻合口或輸出空腸段等機(jī)械性梗阻因素引起的胃無力、排空延遲等并發(fā)癥，目前缺乏有效的防治方法，臨床上往往被誤診,甚至再次手術(shù)，以致病情加重、惡化，恢復(fù)更加困難。中藥復(fù)方大承氣湯治療本病取得了較好的療效，其機(jī)制可能是對胃動素分泌和胃電活動的影響，對cajal細(xì)胞的影響，促進(jìn)胃腸運(yùn)動、抗菌作用等。

大承氣湯；胃排空障礙；機(jī)理研究

功能性胃排空障礙(functional delayed gastric emptying，F(xiàn)DGE)是指腹部手術(shù)后繼發(fā)的、非機(jī)械性梗阻引起的、以胃腸動力加快和胃腸動力減緩為特征的臨床癥候群[1]，因其不存在胃腸道器質(zhì)性病變，亦有多種名稱，如術(shù)后胃無力癥、胃麻痹、胃癱、術(shù)后胃排空延遲綜合征等，常常被誤診為吻合口或輸出袢的機(jī)械性梗阻而采取再手術(shù)，延長了術(shù)后恢復(fù)時間，增加了患者痛苦[2]。近年來，大承氣湯防治FDGE已獲得了一定的療效，本文就相關(guān)研究做一綜述。

1　中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為FDGE屬于“嘔吐”、“反胃”、“胃痞”等范疇，和脾胃關(guān)系密切。胃為水谷之海，主受納、腐熟，脾主運(yùn)化，脾胃互為表里，共同升清降濁，完成水谷的消化、吸收與輸布[3]。本病多因脾胃功能欠佳，加之腹部手術(shù)對機(jī)體的損傷和刺激，導(dǎo)致脾胃失和，升降功能失常而出現(xiàn)臨床癥狀。本病總的病機(jī)是以虛為主，多虛中夾實(shí)；中虛胃緩為本，中滿上逆為標(biāo)，病機(jī)為通降失司。因此治療以通為主，通補(bǔ)兼施，恢復(fù)胃的通降下行功能，矯正胃腸的虛實(shí)更替節(jié)律[4]。

大承氣湯來源于張仲景的《傷寒論》，由大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸組成。黃光偉等[5]將30只SD雄性大鼠按照15 mg/kg腹腔注射內(nèi)毒素方式建立內(nèi)毒素膿毒癥模型，隨機(jī)分為模型組和大黃組，另取12只SD雄性大鼠作為正常對照組，大黃組于制模后每日用大黃湯劑灌胃3次，模型組每日用相同劑量生理鹽水灌胃3次，10 d后用強(qiáng)迫排便法取各組大鼠新鮮大便進(jìn)行乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸球菌、大腸桿菌4種菌的培養(yǎng)與計(jì)數(shù)，菌落計(jì)數(shù)以LgCFU/g計(jì)算。結(jié)果發(fā)現(xiàn)模型組與正常組之間相比較，存在明顯菌群紊亂，厭氧菌減少(P＜0.05)，需氧菌增多(P＜0.05)，厭氧與需氧比值降低(P＜0.05)；大黃組與模型組之間相比較，前者有著明顯糾正菌群紊亂的作用，表現(xiàn)在厭氧菌增多(P＜0.05)，厭氧與需氧比值升高(P＜0.05)；結(jié)果表明，大承氣湯可以增強(qiáng)胃腸道平滑肌蠕動，推進(jìn)腸道運(yùn)動，增強(qiáng)腸容積，增加腸管血流量，降低血管通透性，修復(fù)胃腸道黏膜屏障功能。大承氣湯還可升高胃內(nèi)壓，增加單位時間內(nèi)胃的收縮次數(shù)，提高腸道反應(yīng)性[6-7]，促進(jìn)胃腸道平滑肌的蠕動和推進(jìn)，改善腸壁血液循環(huán)，減輕組織水腫，促進(jìn)壞死組織吸收[8]?，F(xiàn)代藥理研究已經(jīng)證實(shí)，大黃的主要成分雙蒽醌酮甙對腸道有刺激作用，能增強(qiáng)腸道的張力和蠕動，減少水分的吸收[9]。厚樸所含β-桉葉醇、厚樸酚及厚樸堿等揮發(fā)油對腸管有興奮作用。枳實(shí)通過調(diào)節(jié)小腸平滑肌鈣離子濃度，既可降低胃腸平滑肌張力而達(dá)到解痙的目的，又可使胃腸運(yùn)動收縮節(jié)律性增加，增加蠕動。這種雙相調(diào)節(jié)作用對術(shù)后病理狀態(tài)的殘胃恢復(fù)正常蠕動是有利的[10]。全方共奏通腑行氣、活血化瘀、消食之效，腸腑通達(dá)，中焦得運(yùn)，氣血津液運(yùn)行通暢，則五臟安和。

2　臨床研究

李保東[11]將22例胃癌術(shù)后功能性胃排空障礙患者隨機(jī)分成治療組和對照組，對照組10例，給予3%高滲鹽水、地塞米松、慶大霉素等洗胃；治療組在此基礎(chǔ)上加服復(fù)方大承氣湯，結(jié)果顯示，治療組進(jìn)食的恢復(fù)時間為7～15 d，平均（9.56±2.32）d，對照組為11～31 d，平均（17.51±6.36）d，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異（P＜0.01）；治療組每日平均胃液量為（689.86±58.38）mL，與對照組（1092.53±102.43）mL比較有顯著性差異(P＜0.01)。張盛林等[12]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方大承氣湯治療潰瘍病胃大部分切除術(shù)后FDGE有明顯臨床效果，可促進(jìn)胃腸蠕動功能的恢復(fù)，明顯縮短了殘胃排空障礙的時間。侯麗艷等[13]將23例老年術(shù)后胃癱患者隨機(jī)分為對照組（11例）和治療組（12例），兩組患者均給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合大承氣湯治療。經(jīng)治療后觀察，兩組患者腹脹感消失時間[治療組(6.2±1.5)d，對照組(12.5±2.7)d]、腸鳴音恢復(fù)時間[治療組（4.3±1.7)d，對照組(9.2±2.1)d]、胃腸減壓引流量[治療組(153±67)mL/d，對照組(233±71)mL/d]、胃癱恢復(fù)時間[治療組(12.1±2.9)d，對照組(25.5±3.1)d]，治療組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。喬喜婷等[14]對64例胃癌術(shù)后胃癱綜合征患者隨機(jī)分為對照組和治療組各32例，兩組均給予常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合大承氣湯治療，經(jīng)治療后比較，兩組患者腹部痞塞感小時時間[治療組（6.9±2.6）d，對照組（12.9±4.1）d]，胃腸減壓引流量減少時間[治療組（6.2±2.5）d，對照組（12.1±4.2）d]，正常進(jìn)食時間[治療組（7.9±2.5）d，對照組（13.9±3.5）d]；臨床療效（治療組總有效率93.8%，對照組總有效率81.3%）和中醫(yī)癥狀積分（治療前治療組19.5±9.3，對照組17.3±8.6；治療后治療組9.6±6.7，對照組13.8±7.1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究發(fā)現(xiàn)以大承氣湯聯(lián)合針刺治療胃癌術(shù)后胃癱綜合征具有明顯的臨床療效。方勇[15]研究發(fā)現(xiàn)，給予術(shù)后胃癱患者大承氣湯治療后，可顯著改善患者的胃腸道功能，促進(jìn)術(shù)后胃癱恢復(fù)，無需再次手術(shù)，半年隨訪無復(fù)發(fā)。陳新民[16]對胃癌術(shù)后殘胃排空障礙患者給予大承氣湯治療，結(jié)果17例患者癥狀均明顯緩解，治療時間平均為17.5 d，無1例再次手術(shù)，治愈后均未復(fù)發(fā)。陳章興等[17]給予術(shù)后胃癱患者服用大承氣湯后，平均住院時間明顯縮短，平均能住院費(fèi)用明顯降低。巫文崗[18]對胃切除術(shù)后功能性排空障礙26例患者，給予胃管注入復(fù)方大承氣湯，其中23例患者均于術(shù)后16～32 d內(nèi)恢復(fù)胃動力，恢復(fù)時患者常自覺上腹部阻塞感突然消失。

3　實(shí)驗(yàn)研究

3.1對胃動素分泌和胃電活動的影響胃動素、加壓素等激素參與胃十二指腸的蠕動功能，當(dāng)手術(shù)切除胃竇或部分十二指腸后，可能導(dǎo)致內(nèi)分泌激素的不足，機(jī)體在短時間內(nèi)難以適應(yīng)而產(chǎn)生胃腸動力紊亂[19]。已有研究證實(shí)，大承氣湯具有促進(jìn)術(shù)后患者血漿胃動素濃度恢復(fù)的作用，使分泌高峰提前出現(xiàn)[20]。大承氣湯還能顯著增加患者血漿胃動素的含量，從而加速胃腸道運(yùn)動功能的恢復(fù)[21]。馮敬坤等[22]觀察了大承氣湯經(jīng)胃給藥對家兔胃動素分泌和胃電活動的影響，用大承氣湯給家兔經(jīng)胃給藥，分別觀察30、90、120 min胃動素分泌和胃電活動。結(jié)果顯示，給藥后30 min胃動素分泌和胃電活動受到明顯抑制，給藥后90 min胃動素水平仍低于給藥前，但呈上升趨勢，而胃電活動已恢復(fù)至給藥前水平且呈逐漸加強(qiáng)趨勢。給藥后120 min，胃動素水平超過給藥前，胃電活動則明顯增強(qiáng)。結(jié)果表明，大承氣湯對家兔胃動素分泌和胃電活動均有良好促進(jìn)的作用。

3.2對cajal細(xì)胞的影響cajal細(xì)胞作為起搏細(xì)胞和神經(jīng)肌肉遞質(zhì)產(chǎn)生的細(xì)胞，起著調(diào)控胃腸道動力的作用。胃腸的慢波電位是由cajal細(xì)胞產(chǎn)生的，同時神經(jīng)沖動和化學(xué)傳遞也有cajal細(xì)胞的參與[23]。在胃大部切除手術(shù)后的患者中發(fā)現(xiàn)，胃的cajal細(xì)胞數(shù)量減少、結(jié)構(gòu)萎縮和信號傳導(dǎo)能力下降，造成胃電節(jié)律的紊亂，對胃腸道運(yùn)動功能產(chǎn)生不利影響[24]。大承氣湯對胃腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞三磷酸肌醇受體表達(dá)有一定影響。實(shí)驗(yàn)顯示，大承氣湯可明顯增強(qiáng)小腸ICC-IP3R的表達(dá)，且存在量效依賴關(guān)系，表明大承氣湯增加細(xì)胞內(nèi)鈣庫的動員，促進(jìn)胃腸蠕動[25]。

3.3促進(jìn)胃腸運(yùn)動胃及十二指腸的手術(shù)時麻醉、內(nèi)臟的暴露以及對胃腸道及其系膜的牽拉和損傷等，都不同程度地刺激腹腔神經(jīng)叢，使交感神經(jīng)過度興奮而抑制胃十二指腸的運(yùn)動[26]。大承氣湯能有效促進(jìn)胃腸道平滑肌蠕動，減少術(shù)后FDGE的發(fā)生。研究證明，大承氣湯對十二指腸平滑肌收縮幅度、頻率、張力明顯增加，提示大承氣湯有促進(jìn)腸平滑肌運(yùn)動作用，且對十二指腸的興奮作用會隨著劑量的增加由興奮轉(zhuǎn)為抑制，且收縮頻率明顯降低。

3.4抗菌作用Hayakawa等[27]最新研究表明，幽門螺桿菌陽性患者術(shù)后發(fā)生胃功能性排空障礙的可能性明顯高于陰性患者，而且發(fā)生率與幽門螺桿菌感染的嚴(yán)重程度成正相關(guān)。李德維等[28]研究發(fā)現(xiàn)，急性壞死性胰腺炎時大承氣湯可以明顯降低胃腸道致病菌水平，改善胃腸道推進(jìn)功能。

大承氣湯能夠增加胃腸蠕動、改善胃腸道血液循環(huán)、抑制胃腸道致病菌水平和促進(jìn)胃腸運(yùn)動功能的恢復(fù)。目前已證實(shí)大承氣湯對FDGE有明確的療效，但對于形成FDGE的重要因素-手術(shù)切斷胃迷走神經(jīng)與大承氣湯的關(guān)系相關(guān)研究還有待進(jìn)一步研究。

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（收稿：2015-03-12修回：2015-05-26）

（責(zé)任編輯周振理）

R285.6

A

1007-6948(2015)04-0431-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.033

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（天津 300193）

2.中國人民解放軍第464醫(yī)院中醫(yī)針灸康復(fù)科（天津 300381）

3.天津市南開醫(yī)院胃腸外科（天津 300457）

馬軍宏，E-mail：majunhong1999@163.com