老年胃癌患者術(shù)后譫妄的原因分析及安全護(hù)理

盧先枝王剛成

鄭州大學(xué)附屬河南省腫瘤醫(yī)院普外科鄭州450000

【關(guān)鍵詞】胃癌；譫妄；原因分析；安全護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.74

胃癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤， 占消化道腫瘤第一位[1]，是一種嚴(yán)重威脅身體健康的疾病。目前，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，老年胃癌患者接受手術(shù)治療的幾率明顯增多，而術(shù)后并發(fā)癥問題也隨之增加。術(shù)后譫妄是老年患者術(shù)后并發(fā)癥之一[2]，根據(jù)美國精神病協(xié)會(huì)的報(bào)告，老年人住院期間的患病率為10%～40%[3]。術(shù)后譫妄可以引發(fā)跌倒、墜床、意外拔管、腹腔出血等不良事件，不僅給患者及家庭帶來極大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且導(dǎo)致功能康復(fù)的延遲，住院時(shí)間延長，增加患者痛苦和病死率等。為防止意外事件的發(fā)生，保證患者的安全，避免醫(yī)療糾紛，作者分析13例本科65歲以上的胃癌手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后譫妄的原因，并采取相應(yīng)安全護(hù)理措施，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下

1臨床資料

1.1一般資料本科 2009-01—2011-04 術(shù)后并發(fā)譫妄老年胃癌患者13 例，男8例，女5例；年齡 67～82 歲，平均 74 歲。 實(shí)施根治性手術(shù)8例，姑息性切除3例，胃腸短路2例，全部手術(shù)均順利；合并高血壓 7例，糖尿病 3例，低蛋白血癥2例，肺功能障礙 1例。既往均無精神疾病病史，否認(rèn)精神病家族史。

1.2臨床特點(diǎn)本組患者主要表現(xiàn)為起病急、煩躁不安、定向障礙、幻聽幻覺、胡言亂語、被迫害感、神志不清、睡眠減少、不配合治療、無意識(shí)拔出引流管等癥狀。大多發(fā)生在術(shù)后4 d，具有晝輕夜重的特點(diǎn)，恢復(fù)后患者不能回憶。

2術(shù)后譫妄的原因分析

2.1個(gè)體因素過度內(nèi)向或焦慮性格的患者，易發(fā)生譫妄。老年患者因年齡偏大，擔(dān)心給家庭造成負(fù)擔(dān)，有無用感，術(shù)前對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)及心理準(zhǔn)備不足，與醫(yī)務(wù)人員溝通交流不夠，對(duì)術(shù)后環(huán)境變化的適應(yīng)性差，易誘發(fā)譫妄的發(fā)生。

2.2術(shù)后并發(fā)癥術(shù)前伴有基礎(chǔ)疾病的患者術(shù)后易引起心功能不全、肺部感染、高血壓性腦病等造成腦部缺氧、腦水腫等，急性腎功能不全引起的代謝物潴留、電解質(zhì)平衡紊亂、代謝性酸中毒以及感染等，均可引發(fā)譫妄發(fā)作。

2.3環(huán)境因素對(duì)醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員感到陌生、緊張、害怕，手術(shù)后身體上各種管道及引流液顏色的刺激，各種儀器發(fā)出的聲音、燈光刺激，醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)的診療操作等誘發(fā)因素，均可使患者失眠、緊張，出現(xiàn)譫妄。

2.4低氧血癥老年患者腦組織退化，腦部供血減少；合并呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)，使肺部通氣量不足，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧含量減少，造成低氧血癥，使腦細(xì)胞缺氧功能減退，代謝紊亂，引起定向力障礙、幻覺、煩躁等癥狀。

2.5應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激是機(jī)體受到各種強(qiáng)烈的或有害刺激出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)。術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，老年人機(jī)體自我調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力降低，調(diào)節(jié)系統(tǒng)可靠性減少，對(duì)應(yīng)激源敏感性增加，應(yīng)激反應(yīng)加強(qiáng)，異常興奮傳導(dǎo)導(dǎo)致術(shù)后老年患者容易發(fā)生譫妄。

2.6疼痛術(shù)后疼痛是常見的一種癥狀，是機(jī)體對(duì)具有傷害性刺激的反應(yīng)。老年患者對(duì)疼痛的耐受性差，如果疼痛持續(xù)不斷，會(huì)引起患者緊張、焦慮、恐懼等不良心理反應(yīng)，促使譫妄的發(fā)生。

2.7藥物藥物在老年人體內(nèi)代謝較慢，伴發(fā)其他慢性疾病加上手術(shù)時(shí)多種麻醉藥的相互作用易誘發(fā)譫妄。

3安全護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1.加強(qiáng)安全教育：責(zé)任護(hù)士針對(duì)65歲以上的胃癌患者給予危險(xiǎn)評(píng)估。入院時(shí)即加強(qiáng)對(duì)家屬和患者的安全宣教，告知手術(shù)后可能發(fā)生的狀況，危險(xiǎn)物品遠(yuǎn)離患者并配合病區(qū)的管理。創(chuàng)造有利于患者身心健康的環(huán)境，保持有序、安靜的病房環(huán)境。注意避免激發(fā)精神癥狀的各種因素，保持平穩(wěn)心態(tài)。加強(qiáng)護(hù)理人員安全知識(shí)培訓(xùn)，預(yù)知安全隱患帶來的醫(yī)療糾紛。

3.1.2科室成立安全防護(hù)小組：安全防護(hù)小組由科室責(zé)任組長及質(zhì)控人員組成，定期進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn)，根據(jù)患者的精神癥狀制定相應(yīng)的安全護(hù)理措施，并負(fù)責(zé)檢查患者周圍是否有安全隱患，如剪刀、注射器等是否放在患者接觸不到的地方，針對(duì)隱患定期改進(jìn)，杜絕意外傷害事件的發(fā)生。

3.1.3給予警示標(biāo)識(shí)：65歲以上的胃癌患者統(tǒng)一右手佩帶有警示作用的紅色腕帶，病床床頭做好墜床、跌倒標(biāo)識(shí)， 加上床擋，加強(qiáng)巡視， 盡量固定家屬守護(hù)，并教會(huì)家屬預(yù)防墜床、跌倒的方法及注意事項(xiàng)，保持病室、走廊、衛(wèi)生間照明良好，地面平坦，干燥，患者活動(dòng)要跟隨保護(hù)，制定發(fā)生墜床、跌倒的應(yīng)急預(yù)案，每個(gè)護(hù)士應(yīng)熟悉其內(nèi)容 ，隨時(shí)處理意外情況的發(fā)生。

3.2術(shù)后安全護(hù)理

3.2.1持續(xù)低流量吸氧：老年患者術(shù)后缺氧易引起酸中毒導(dǎo)致呼吸加快、煩躁，使腦組織功能減退，代謝障礙，誘發(fā)譫妄。本組患者低氧血癥發(fā)生后，術(shù)后常規(guī)給予霧化吸入以稀釋痰液，保持呼吸道通暢，及時(shí)給予持續(xù)低流量吸氧，并嚴(yán)密觀察生命體征、血氧飽和度的變化，認(rèn)真做好記錄，使血氧飽和度維持在95%以上，保證有效氧供。

3.2.2加強(qiáng)各種管道的安全護(hù)理：胃癌術(shù)后常留置如胃管、營養(yǎng)管、腹腔引流管、尿管等多種引流管，譫妄發(fā)作時(shí)，患者意識(shí)障礙、自控能力差，有拔出管道的危險(xiǎn)。因此手術(shù)后各種管道均應(yīng)妥善固定，保持通暢，防止滑脫。責(zé)任護(hù)士提前不斷向患者及家屬解釋各種管道的作用、意義及注意事項(xiàng)，讓患者及家屬學(xué)會(huì)保護(hù)各種管道。躁動(dòng)者予以約束并講明約束的道理，做好管道標(biāo)注，每班交接插入刻度， 發(fā)現(xiàn)松動(dòng)及偏離隨時(shí)固定復(fù)位，制定管路脫出的應(yīng)急預(yù)案，要求人人掌握。更換引流袋時(shí)要防止躁動(dòng)患者扭動(dòng)，讓家屬配合拉著患者的雙手進(jìn)行聊天、講故事等轉(zhuǎn)移注意力，預(yù)防意外情況發(fā)生。

3.2.3彈性排班：根據(jù)譫妄發(fā)作晝輕夜重情況合理安排護(hù)理人員，實(shí)行彈性排班，增加夜班人數(shù)以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理可能引發(fā)意外拔管、跌倒墜床的安全隱患，滿足患者合理需要，降低意外情況發(fā)生。增加護(hù)理人員同患者之間的交流時(shí)間及次數(shù)，掌握患者心理活動(dòng)，給予針對(duì)性的個(gè)性化護(hù)理，有效提高患者對(duì)護(hù)理人員的信任感，減輕患者不良情緒，給患者營造一個(gè)良好的治療環(huán)境。

3.2.4身份識(shí)別：老年胃癌譫妄患者發(fā)作時(shí)往往存在不同程度的認(rèn)知障礙，護(hù)患之間無法進(jìn)行有效的溝通。為保證患者每次操作及檢查時(shí)身份識(shí)別的正確性，常規(guī)入院時(shí)即在患者右手腕佩戴腕帶。腕帶上正確記錄患者的姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、血型、藥物過敏史等，從而確保了患者的生命安全。

3.2.5適時(shí)做好心理護(hù)理：①護(hù)患溝通：責(zé)任護(hù)士到床邊巡視時(shí)，要主動(dòng)關(guān)心患者，與患者多交流溝通，講解與醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)配合快速康復(fù)的病例，增強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)的信心。②親情護(hù)理：鼓勵(lì)家屬多與患者交流，關(guān)心患者，緊握患者的手，安撫患者，不訓(xùn)斥患者。③保護(hù)患者自尊：在給患者進(jìn)行擦浴、膀胱沖洗，會(huì)陰擦洗以及排大小便時(shí)，用屏風(fēng)遮擋。緩解患者恐懼，增強(qiáng)其獨(dú)立性感受，有效降低意外拔管風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.6譫妄發(fā)作期安全護(hù)理：患者出現(xiàn)譫妄時(shí)，臨床表現(xiàn)為煩躁、說胡話、四肢亂動(dòng)、不自覺拔引流管等，易發(fā)生拔管、墜床等安全隱患，因此應(yīng)留專人陪護(hù)，給予床擋、軟墊等保護(hù)，必要時(shí)給予保護(hù)性約束，松緊適宜，固定好各種管道。對(duì)于特別煩躁，難以控制的患者，要及時(shí)準(zhǔn)確地給予鎮(zhèn)靜藥物，避免意外事故的發(fā)生。對(duì)不配合治療或用藥的患者，可讓家屬說服，必要時(shí)由家屬幫助喂藥、進(jìn)食。另外不要忽視對(duì)活動(dòng)抑制型譫妄的安全看護(hù)，避免發(fā)生非醫(yī)療性安全事故。

3.3保證用藥安全護(hù)士要了解可能誘發(fā)老年術(shù)后譫妄的藥品名稱，掌握藥物作用、不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)有藥物不良反應(yīng)癥狀立即報(bào)告醫(yī)生。發(fā)生譫妄后使用鎮(zhèn)靜藥物對(duì)譫妄具有雙重作用，使用安定等鎮(zhèn)靜藥后要專人陪護(hù)，防止跌倒，拔管。

3.4加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，修剪患者指甲，防止抓傷皮膚；定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡；護(hù)理操作集中進(jìn)行；允許家屬陪伴，給患者心理精神上的支持，降低譫妄的發(fā)生。

3.5舒適護(hù)理疼痛與不適是造成意外拔管的重要原因。我們對(duì)導(dǎo)管固定方法進(jìn)行改進(jìn)，減少患者痛苦；術(shù)后1～4 d內(nèi)常規(guī)給予止疼泵;將各種管路盡量固定在患者手部無法觸及處，注意勿打折或擠壓。

近年來，隨著胃癌高齡手術(shù)患者的增加，術(shù)后譫妄成為高齡胃癌術(shù)后主要并發(fā)癥之一。術(shù)后譫妄也稱急性意識(shí)障礙，是伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)和睡眠周期障礙的短暫性器質(zhì)性腦綜合征[4]。譫妄患者發(fā)生危險(xiǎn)的幾率高，因此胃癌術(shù)后譫妄患者的安全護(hù)理尤為重要。對(duì)于老年胃癌術(shù)后患者，采取科學(xué)有效的安全護(hù)理管理，制定術(shù)后并發(fā)精神障礙的應(yīng)急預(yù)案，有針對(duì)性的對(duì)各種存在或潛在的不安全因素進(jìn)行有效控制，認(rèn)真做好病情觀察，進(jìn)行周密的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估，創(chuàng)造有利于身心健康的環(huán)境，加強(qiáng)各種管道的安全護(hù)理，科室成立安全防護(hù)小組，適時(shí)做好心理護(hù)理，親情護(hù)理、舒適護(hù)理等術(shù)后監(jiān)測和護(hù)理，可提高護(hù)理人員的責(zé)任心，降低老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，有效保證了患者住院期間的安全，加快了患者的康復(fù)進(jìn)程。為患者提供了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，杜絕了意外事件的發(fā)生，達(dá)到護(hù)理安全的目的。

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(收稿2014-10-16)