張 穎，陳延亭，林 芳

（中日友好醫(yī)院 心內科CCU，北京 100029）

大面積心肌梗死合并多臟器功能衰竭是指在發(fā)生大面積心梗后同時出現(xiàn)兩個或兩個以上臟器或系統(tǒng)功能不全、一般受累的器官中以心、肺、腎最為多見。 此類患者病情危重，癥狀復雜多變，治療護理難度大，病死率高[1]，而積極治療、精心護理在病程發(fā)展過程中起著重要作用。 我科于2013 年8 月26 日收治1 例由大面積心梗誘發(fā)心衰繼之出現(xiàn)呼衰、肝腎功能不全的患者，經(jīng)過積極搶救、治療、護理，患者康復出院，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，67 歲。 因持續(xù)上腹部脹痛不適伴惡心2d急診入院。 體檢：T 36.5℃，P 99 次/min，R 19 次/min，血壓97/63mmHg。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯(lián)ST 段抬高0.3mV，V3R-V5R，V7-V9 病理性Q 波，血TNI 2.1ng/ml，診斷為急性下壁、右室、正后壁心肌梗死。

患者入院d2 突然出現(xiàn)意識喪失， 呼之不應， 全身抽搐，面色青紫。 心電監(jiān)護結果顯示：HR 167 次/min，血壓69/53mmHg，血氧飽和度93%。 心電示波：室顫，經(jīng)多次除顫和胸外按壓后，患者意識恢復。心電圖示：頻發(fā)房早伴長間歇，植入臨時起搏器后癥狀好轉；但收縮壓仍＜90mmHg，HR 100～120 次/min， 指尖血氧飽和度87%～90%。 患者端坐呼吸、 主訴持續(xù)喘憋不緩解。 急查動脈血氣示：PCO222.9mmHg、PO258.5mmHg、SO288%，診斷為“Ⅰ型呼吸衰竭”。 入院d3 血BNP 654pg/ml， 患者主訴喘憋癥狀仍不能緩解，立即給予氣管插管，行有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，并行主動脈內球囊反搏泵（intra aortic balloon pump，IABP）植入術。 經(jīng)查,患者血尿素14.2mmol/L，肌酐153.6μmol/L，尿酸450μmol/L，診斷為“急性腎損傷”。 患者血ALT 779U/L，AST 669U/L，出現(xiàn)“肝功能損傷”。 在給予積極抗感染、升壓、利尿、保肝等對癥治療后，患者心功能逐步好轉，肝腎功能基本恢復；入院d6，停用臨時起搏器、拔除IABP。入院d9 患者動脈血氣恢復正常，停用呼吸機，拔除氣管插管。入院d19 患者病情平穩(wěn)轉至普通病房擇期PCI 治療。

2 護理

2.1 心肌梗死急性期保守治療用藥的護理

因患者來院時發(fā)病已超過48h， 已過PCI 時間窗，遂進行保守治療。

（1）抗凝藥物的護理：患者入院后，遵醫(yī)囑給予伊諾肝素鈉6000IU 皮下注射Q12h、阿司匹林100mg 口服Qd?？鼓幬锒伎梢痧つぜ捌つw的出血，對胃黏膜有直接的刺激。因此在使用中我們重點觀察患者有無口腔黏膜及皮膚的出血點，有無牙齦出血，觀察患者尿便顏色有無異常。給藥前給予用藥宣教，告知患者藥物的副作用，告知餐后服用， 并同時遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護藥泮托拉唑腸溶膠囊40mg 口服Qd，并定期監(jiān)測凝血六項。 （2）他汀類藥物調節(jié)血脂：遵醫(yī)囑給予患者阿托伐他汀鈣片20mg 口服Qn。 但此藥可升高血清轉氨酶的肝酶。因此在使用中我們對患者進行了用藥宣教，并定期對肝功能進行檢測。

2.2 急性左心衰的護理

入室后為患者提供安靜、舒適的治療環(huán)境，限制家屬探視，以減少對患者的不良刺激。 做好生命體征的監(jiān)測和基礎生活護理。

（1）喘憋護理：患者入室d2 出現(xiàn)持續(xù)喘憋癥狀，遵醫(yī)囑給予半坐臥位， 床頭抬高90°。 患者指尖血氧飽和度＜90%，遂將鼻導管吸氧改為面罩吸氧、后改為呼吸機輔助呼吸，密切觀察指尖血氧飽和度變化，傾聽患者主訴。醫(yī)護人員間斷給予心理護理，安慰患者，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。 （2）用藥的護理：患者由于心衰，24h 出入量不平衡，尿量少， 遵醫(yī)囑持續(xù)給予托拉塞米注射液3mg/h 靜脈泵入，以利尿減輕心臟前負荷，密切觀察患者的尿量變化并準確記錄每小時尿量。 定時測量中心靜脈壓，了解血容量的變化，及時調整用藥量。 患者入室后血壓持續(xù)85/55mmHg 左右， 遵醫(yī)囑給予多巴胺6～10μg/kg/min， 多巴酚丁胺6～11μg/kg/min 持續(xù)靜脈泵入以強心升壓。 用藥期間護士密切觀察患者血壓變化，15min 測量1 次， 血壓不穩(wěn)定時2～5min 測量1 次，因2 組藥需要準確把握用量，因此使用時護士給予單腔單用。 由于2 種藥物對血管刺激性大，護士在使用時優(yōu)先選大靜脈給予泵入， 間斷檢查有無回血，觀察用藥血管周圍皮膚的顏色，以免引起靜脈炎。 由于藥物都是微量泵入，易發(fā)生過期，因此在藥物及其管路標注使用日期及時間，并做到班班交接，如24h 未用完即給予更換。 （3）IABP 植入術后的護理：IABP 由股動脈植入，因此應用IABP 時患者絕對臥床，取平臥或半臥位＜45°。踝關節(jié)處用約束帶固定，防止術肢屈曲、打彎，避免導管打折。 該患者應用IABP 時意識處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)， 護士間斷給予向健側翻身，至少2h 翻1 次；轉動應＜30°，保證下肢與軀體成一條直線，以免穿刺側肢體屈曲。

責任護士間斷觀察患者傷口，查看傷口有無出血及皮下淤紫，觀察傷口周圍皮下軟組織的硬度及有無皮下的血腫。由于IABP 管路的置入阻礙右股動脈血流，因此日常護理中密切觀察術肢皮膚顏色、溫度以及術肢足背動脈搏動的強弱，在搏動處做好標記以便于觀察，并在護理記錄上詳細描述做好交接。

反搏期間持續(xù)應用加壓袋，使壓力維持在300mmHg，持續(xù)給予肝素鈉1.25 萬U/0.9% NS 1000ml 沖洗管路， 隨時觀察連接處有無血液返流，沖管1 次/30min，保持管中無血，以免形成血栓。如發(fā)現(xiàn)管中有血，立即用注射器抽吸3～5ml，然后更換注射器用肝素鹽水沖管[2]。

2.3 呼吸衰竭的護理

囑患者絕對臥床休息?；颊咔昂蠓謩e使用了無創(chuàng)呼吸機和有創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，因此，護士根據(jù)患者理解能力進行必要的解釋和心理護理，減輕患者在使用呼吸機時的不良情緒。 使用無創(chuàng)呼吸機時，護士還根據(jù)患者面部形狀選擇合適大小的面罩并在面部使用保護性貼膜以保護皮膚。 進行氣管插管后協(xié)助患者取合理臥位，間斷給予患者翻身、拍背，并及時有效地進行氣管內吸痰，觀察痰液的量、顏色及性狀，根據(jù)痰液的量及性狀進行合理的氣道濕化，顏色異常及時報告醫(yī)生。插管期間患者意識障礙，護士給予適當?shù)碾p手保護性約束， 合理固定呼吸機管路，以防止患者自行拔管。

2.4 急性腎功能衰竭的護理

在該患者出現(xiàn)急性腎損害時， 遵醫(yī)囑給予補液治療，以升高血壓，增加血容量，改善腎臟低灌注。但補液的同時應密切觀察尿量，精確計算出入量，本著“量出為入”的原則，以免補液過多加重心臟負擔。另外，該患者在多尿期血鉀值最低達3.3mmol/L， 此時極易出現(xiàn)惡性心律失常如室顫，因此我們密切觀察患者心電示波及心率、血壓的變化，將除顫儀放置在床旁備用。 同時加強對患者的巡視，專人專護，注意觀察患者面部表情變化，以便患者出現(xiàn)意識喪失時能及時發(fā)現(xiàn)。 遵醫(yī)囑給予枸櫞酸鉀顆粒1.45g Tid，氯化鉀緩釋片1000mg Bid 以補鉀。 因這2 種藥物在應用過量或原有腎功能損害時易發(fā)生高鉀血癥， 導致心臟驟停，所以在用藥期間若出現(xiàn)心率突然減慢時立即報告醫(yī)生。同時密切監(jiān)測血鉀值的動態(tài)變化。

2.5 急性肝功能損傷的護理

患者多次出現(xiàn)阿斯綜合征，肝功能受損，轉氨酶短時間內急劇升高。在護理過程中，加強了對患者精神、神經(jīng)狀態(tài)變化的觀察。特別在患者清醒期護士要隨時觀察患者有無性格和行為的變化、定向力和計算力有無下降以及神智情況，以便及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病的先兆。此外，護士還要密切觀察患者的大便，如＞2d 無大便時遵醫(yī)囑給予乳果糖或開塞露通便，以減少腸腔毒素的吸收。

2.6 心理護理

醫(yī)護人員應及早了解并掌握患者的情況，有針對性地給予心理疏導和解釋， 消除患者不安或焦慮等不良情緒。由于病情危重，患者極易產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀心理。 護理人員首先要有強烈的同情心，給予患者關心體貼，耐心疏導，加強與患者及家屬的溝通，取得患者及家屬的信任和配合。 經(jīng)過醫(yī)護人員的精心治療與護理，患者在入院30d時， 行擇期PCI 手術冠脈造影顯示右冠狹窄99%，TiMi 血流0 級；回旋支狹窄90%～100%，TiMi 血流Ⅰ級，于右冠及回旋支各置入支架一枚，術后病情平穩(wěn)，出院。

[1] 曹靜.一例急性心肌梗死心肺復蘇術后合并多臟器功能衰竭患者的護理[J].天津護理，2013，21（6）：531-532.

[2] 邱為為.主動脈內球反搏術的術后護理[J].醫(yī)藥雜志，2013，30（5）：462-463.