趙美英 王潤(rùn)青 劉 威 劉一強(qiáng) 王天玉

1）鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450051 2）鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院介入科 鄭州 450051

缺血性腦血管病腦血管造影及介入治療術(shù)后并發(fā)癥的分析與處理

趙美英1）王潤(rùn)青1）劉 威1）劉一強(qiáng)2）王天玉2）

1）鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450051 2）鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院介入科 鄭州 450051

目的 分析缺血性腦血管病單純腦血管造影及介入治療術(shù)后并發(fā)癥原因與處理方法，探討預(yù)防措施。方法2012-01—2014-09在鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科完成的缺血性腦血管病全腦血管造影術(shù)316例，單純腦血管造影156例，介入治療160例，分析其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及處理方法。結(jié)果 單純?nèi)X血管造影術(shù)后共2例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為1.3％，分別為穿刺部位皮下血腫和迷走神經(jīng)反射各1例；介入治療組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例，發(fā)生率為4.4％，分別是腹膜后血腫1例，腦血管痙攣1例，缺血性卒中4例（其中包括眼動(dòng)脈栓塞1例），皮質(zhì)盲1例。結(jié)論 在規(guī)范操作的基礎(chǔ)上，單純?nèi)X血管造影術(shù)是安全的，并發(fā)癥較低，但缺血性腦血管病的介入治療，一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

缺血性腦血管病；腦血管造影；介入治療；并發(fā)癥

近年來(lái)，雖然血管彩超、CT血管成像（CTA）及磁共振血管成像（MRA）等無(wú)創(chuàng)性腦血管檢查技術(shù)不斷進(jìn)步，但目前還是無(wú)法做到和腦血管造影一樣全面、清晰、動(dòng)態(tài)地評(píng)價(jià)腦血管病變的部位及程度，DSA仍然是其他檢查手段所無(wú)法替代的重要方法，被認(rèn)為是目前臨床診斷腦血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著神經(jīng)介入的發(fā)展，越來(lái)越多的腦血管病患者采用血管內(nèi)治療，但其屬于有創(chuàng)性診療手段，存在發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，宣武醫(yī)院的研究提示全腦血管造影圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為1.26％［1］，我們應(yīng)該重視腦血管造影及介入治療的并發(fā)癥。因此，我們建立了腦血管造影及介入治療數(shù)據(jù)庫(kù)，前瞻性納入腦血管造影患者，現(xiàn)將其并發(fā)癥的發(fā)生情況及處理分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）懷疑血管本身病變或?qū)ふ夷X血管病的病因；（2）缺血性腦血管病有血管病變擬行血管內(nèi)治療者；（3）所有患者均術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）碘過(guò)敏或造影劑過(guò)敏者；（2）對(duì)金屬和造影器材過(guò)敏者；（3）有嚴(yán)重的岀血傾向或?qū)缪约膊≌?，血小板?jì)數(shù)≤80× 1012/L，凝血指標(biāo)異常者；（4）患有嚴(yán)重心肝腎功能不全者，血肌酐＞250μmol/L；（5）研究者認(rèn)為不適宜腦血管造影者。前瞻性納入2012-01—2014-09在鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科完成缺血性腦血管病全腦血管造影術(shù)316例，單純腦血管造影156例，顱外段血管介入治療160例，其中男206例，女110例，年齡30～83歲，平均64歲，其中多發(fā)腦血管狹窄77例，腦梗死144例，短暫性腦缺血發(fā)作86例，煙霧病5例，大動(dòng)脈炎2例，肌纖維發(fā)育不良1例。診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床及影像學(xué)證實(shí)。

1.2 研究方法 采用荷蘭飛利浦FD20腦血管造影系統(tǒng)，采用CM-150一次性高壓注射器，使用非離子型對(duì)比劑（碘佛醇，碘含量為320mg/mL），采用改良Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，置5F動(dòng)脈鞘，應(yīng)用5F豬尾造影導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影術(shù)，需要介入治療者更換相應(yīng)型號(hào)的動(dòng)脈鞘及導(dǎo)引導(dǎo)管，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)應(yīng)用栓塞保護(hù)器。術(shù)前1d再次對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)體檢，了解相關(guān)情況，判斷患者是否存在腦血管造影的禁忌證，并讓患者及家屬充分了解腦血管造影的必要性及風(fēng)險(xiǎn)，取得患者和家屬的同意后，簽署知情同意書。為消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼，術(shù)前0.5h給予地西泮10mg肌注適當(dāng)鎮(zhèn)靜；并給予地塞米松10mg肌注預(yù)防過(guò)敏；操作開(kāi)始前建立靜脈通路，備好各種急救藥品（如阿托品、多巴胺、魚精蛋白、罌粟堿等），造影全過(guò)程行心電監(jiān)護(hù)及生命體征監(jiān)測(cè)，術(shù)中給予全身肝素化，同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)灌注生理鹽水，持續(xù)靜脈泵入尼莫地平（尼膜同），穩(wěn)定血壓并防治腦血管痙攣，依據(jù)檢查結(jié)果，如需行血管內(nèi)治療，需再次征得患者及家屬同意。

2 結(jié)果

2.1 單純血管造影組術(shù)后并發(fā)癥 156例單純?nèi)X血管造影組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例，發(fā)生率1.3％；其中為穿刺部位皮下血腫形成1例，術(shù)后發(fā)生迷走神經(jīng)反射1例。

2.2 介入治療組術(shù)后并發(fā)癥 160例在行全腦血管造影的同時(shí)行顱外段血管內(nèi)介入治療，其中47例行一側(cè)椎動(dòng)脈支架置入，43例行一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入，66例行多個(gè)支架置入，4例行單純球囊擴(kuò)張術(shù)，出現(xiàn)并發(fā)癥7例，發(fā)生率4.4％，其中腹膜后血腫1例，腦血管痙攣1例，缺血性卒中4例（其中1例為眼動(dòng)脈栓塞），皮質(zhì)盲1例。

3 討論

本研究中單純腦血管造影組156例患者，出現(xiàn)并發(fā)癥2例，發(fā)生率為1.3％，1例為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作男性患者，術(shù)前反復(fù)發(fā)作一側(cè)肢體無(wú)力3次，波立維及阿司匹林腸溶片兩聯(lián)抗血小板集聚，低分子肝素鈣針抗凝，術(shù)后24h發(fā)現(xiàn)穿刺部位血腫，經(jīng)彩超證實(shí)排除假性動(dòng)脈瘤形成，復(fù)查血常規(guī)及凝血功能大致正常，停用低分子肝素及阿司匹林腸溶片，并給予床旁彩超引導(dǎo)下再次加壓包扎等處理，患者恢復(fù)良好，分析原因考慮與壓迫止血方法不當(dāng)，患者下肢制動(dòng)不良，下床活動(dòng)過(guò)早有關(guān)，穿刺部位皮下血腫是腦血管造影最常見(jiàn)和最易出現(xiàn)的并發(fā)癥。另1例女性患者在拔鞘后加壓包扎時(shí)出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，表現(xiàn)為胸悶、氣短、面色蒼白、出冷汗、疲乏無(wú)力，當(dāng)時(shí)心率減慢35～50次/min，血壓下降60/40mmHg，立即給予阿托品0.5mg靜推，并給予多巴胺針、參麥針靜點(diǎn)及適當(dāng)補(bǔ)液等處理，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，15min左右癥狀逐漸緩解。出現(xiàn)該并發(fā)癥的原因可能與患者過(guò)于緊張、疼痛刺激及術(shù)前較長(zhǎng)時(shí)間禁食有關(guān)；預(yù)防措施為術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理，消除恐懼心理，拔鞘時(shí)避免動(dòng)作粗暴和局部過(guò)度壓迫，幫助患者分散注意力，囑患者深吸氣等，并備好阿托品、多巴胺等急救藥品。按指南要求［2］，腦血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)控制在0.3％～0.5％以下，本組病例并發(fā)癥發(fā)生率略高，分析原因可能與樣本含量較少，部分手術(shù)操作者技術(shù)不夠嫻熟有關(guān)。

在介入治療組，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率約為4.4％，其中腹膜后血腫1例，表現(xiàn)為右側(cè)腰背部皮下瘀斑、腫脹伴疼痛，經(jīng)彩超證實(shí)為右側(cè)腹膜后血腫，復(fù)查血常規(guī)示血色素輕度下降，血壓平穩(wěn)，估計(jì)出血量不大，給予局部應(yīng)用水膠體敷料康惠爾透明貼后血腫逐漸吸收，究其原因考慮與患者體型較胖，穿刺點(diǎn)過(guò)高，股動(dòng)脈后壁穿透使血液進(jìn)入腹腔所致；尤其是女性、高齡合并糖尿病，動(dòng)脈血管本身存在嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化患者，更易發(fā)生此并發(fā)癥［3］。嚴(yán)重的腹膜后血腫，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診，必要時(shí)開(kāi)腹止血。預(yù)防措施是選擇適當(dāng)?shù)拇┐滩课?，避免?dòng)作粗暴。

腦血管痙攣1例，造影術(shù)中出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，造影提示頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣，立即停止操作，并經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)推注罌粟堿30 mg，靜脈應(yīng)用尼莫地平及法舒地爾等，患者癥狀逐漸恢復(fù)。腦血管痙攣多見(jiàn)于導(dǎo)管或?qū)Ыz刺激，有時(shí)造影劑也可導(dǎo)致腦血管痙攣，血管痙攣如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果，但血管痙攣時(shí)間較長(zhǎng)可能會(huì)造成腦缺血或卒中，一旦出現(xiàn)血管痙攣，及時(shí)終止各種刺激性操作，可經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)給予抗血管痙攣藥物，并囑多飲水，促進(jìn)造影劑排泄。

在本組研究中，缺血性卒中4例，本并發(fā)癥的發(fā)生率最高，其中1例為眼動(dòng)脈栓塞，該患者行保護(hù)傘下左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)，支架釋放成功后突然出現(xiàn)惡心、嘔吐，并訴左眼視物不清，當(dāng)時(shí)檢查：左側(cè)瞳孔4.5mm，直接、間接對(duì)光反射消失，急查頭CT排除出血，考慮眼動(dòng)脈栓塞，立即給予20 萬(wàn)U尿激酶動(dòng)脈溶栓，患者視力未恢復(fù)，考慮術(shù)中血管壁斑塊脫落所致。其余3例患者均于術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損體征，表現(xiàn)為偏身麻木1例，頭暈、復(fù)視1例，患側(cè)肢體無(wú)力加重1例，經(jīng)積極抗凝、抗血小板集聚、清除自由基、改善循環(huán)及腦保護(hù)等治療后，出院時(shí)癥狀基本緩解。缺血性卒中多由于術(shù)中血管壁斑塊脫落或?qū)Ч鼙谏涎ㄐ纬啥霈F(xiàn)腦栓塞，不排除可能存在不同程度的腦血管痙攣［2］。預(yù)防措施為：術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林腸溶片0.1g/d及波立維75mg/d至少3d，穿刺成功后全身肝素化，持續(xù)導(dǎo)管內(nèi)生理鹽水加壓滴注，可有效預(yù)防導(dǎo)管壁上血栓的形成；依次進(jìn)行主動(dòng)脈弓、弓上大血管及其二級(jí)或三級(jí)分支的超選擇性造影，一旦發(fā)現(xiàn)血管壁有斑塊形成的可能，禁止導(dǎo)管或?qū)Ыz越過(guò)這些部位，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，盡量應(yīng)用腦保護(hù)裝置，可有效防止斑塊脫落［4］；持續(xù)尼莫地平泵入穩(wěn)定血壓，防治腦血管痙攣。血栓形成溶栓有效，斑塊脫落則無(wú)有效處理方法，但兩者有時(shí)很難鑒別。

本組病例出現(xiàn)皮質(zhì)盲1例，患者為75歲合并有焦慮情緒的女性，行頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)后2h出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，并煩躁不安，視物不清，后復(fù)查CT證實(shí)雙側(cè)枕葉大片狀低密度影。皮質(zhì)盲又稱皮質(zhì)性失明，是指雙側(cè)外側(cè)膝狀體、內(nèi)囊后支、視輻射或枕葉視皮質(zhì)病變引起的雙眼視力喪失。腦血管造影術(shù)后發(fā)生皮質(zhì)盲十分罕見(jiàn)，原因尚不明了，部分學(xué)者支持腦血管痙攣學(xué)說(shuō)，認(rèn)為在顱內(nèi)原發(fā)病變導(dǎo)致腦血管痙攣的基礎(chǔ)上，由于大腦后動(dòng)脈是基底動(dòng)脈的終末支血管，更易引起血流動(dòng)力學(xué)改變，高壓注射器快速注射的造影劑導(dǎo)致枕葉視區(qū)的腦血管痙攣，從而引起雙眼視力喪失，發(fā)生皮質(zhì)盲［5］；另外一部分學(xué)者認(rèn)為是造影劑毒性作用，它的證據(jù)是在冠狀動(dòng)脈造影和CT增強(qiáng)掃描時(shí)也有出現(xiàn)皮質(zhì)盲的報(bào)道，可能原因是造影劑，尤其是高分子離子型造影劑可導(dǎo)致血腦屏障一過(guò)性破壞，造影劑特異性的進(jìn)入視皮質(zhì)而導(dǎo)致皮質(zhì)細(xì)胞毒性損害［6］。針對(duì)該患者發(fā)生皮質(zhì)盲的原因，除了上述兩種可能機(jī)制外，可能與病人情緒不穩(wěn)定，緊張、焦慮，血壓波動(dòng)較大有關(guān)，后經(jīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜，積極補(bǔ)液，止吐，促進(jìn)造影劑排泄，應(yīng)用血管解痙藥物及糖皮質(zhì)激素等治療后，患者頭暈、惡心、嘔吐及煩躁不安癥狀緩解，但視物不清改善不明顯。預(yù)防主要是應(yīng)用非離子型造影劑，并盡量減少造影劑用量，提高造影技術(shù)水平，動(dòng)作輕柔，盡量避免過(guò)分刺激血管，縮短手術(shù)時(shí)間，心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，把皮質(zhì)盲的可能性降到最低。

所有病例均未發(fā)生高灌注綜合征，這可能與我們整個(gè)手術(shù)過(guò)程均應(yīng)用尼莫地平控制血壓在一個(gè)合適水平有關(guān)，尤其是對(duì)行血管內(nèi)支架治療的患者，頸動(dòng)脈支架患者，血壓控制在120/70mmHg，椎動(dòng)脈支架患者血壓控制在140/80mm-Hg以內(nèi)。同時(shí)該組病例未見(jiàn)對(duì)比劑腎病的發(fā)生，這與我們術(shù)前重視腎功能監(jiān)測(cè)，術(shù)中盡量減少對(duì)比劑應(yīng)用，術(shù)后囑患者多飲水，促進(jìn)對(duì)比劑排泄有關(guān)。

單純腦血管造影并發(fā)癥的發(fā)生率較低，說(shuō)明腦血管造影是一種安全的檢查方法；但行頸部顱外段血管內(nèi)治療，一定要嚴(yán)格篩選適應(yīng)證，積極術(shù)前準(zhǔn)備，做好心理疏導(dǎo)工作，操作者技術(shù)嫻熟，動(dòng)作輕柔，確保圍手術(shù)期血壓平穩(wěn)，防止腦血管痙攣，應(yīng)用栓塞保護(hù)器等，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，一旦發(fā)生及時(shí)處理。

［1］趙燕民，朱鳳水，李慎茂，等.全腦血管造影術(shù)并發(fā)癥的分析［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2010，7（1）：17-20.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南編寫組.中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南［J］.中華神經(jīng)科雜志，2011，44（12）：863-869.

［3］聶曉敏，周玉杰，謝英，等.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后腹膜后血腫的危險(xiǎn)因素研究［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26（9）：688-690.

［4］Henry M，PolydorouA，Henry I，et al.Carotid angioplasty and stenting under protection：advantages and drawbacks［J］.Expert RevMed Devices，2008，5：591-603.

［5］項(xiàng)廣宇，程瓊，王亞冰，等.全腦血管造影術(shù)后皮質(zhì)盲4例［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2011，8（8）：433-435.

［6］Akhtar N，Khatri IA，Naseer A，et al.Transient cortical blindness after coronary angiography：a case report and literature review［J］.J Pak Med Assoc，2011，61（3）：295-297.

（收稿2014-10-11）

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