● 梁 雪 張惠敏 倪 誠(chéng) 王 濟(jì) 井慧如 郭 剛 姚海強(qiáng) 孫冉冉 楊 菲 俞若熙 包 蕾 李 品 沈 昆 王 琦▲

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第十九講 關(guān)于治療成人繼發(fā)性巨結(jié)腸病醫(yī)案的探討※

● 梁 雪 張惠敏 倪 誠(chéng) 王 濟(jì) 井慧如 郭 剛 姚海強(qiáng) 孫冉冉 楊 菲 俞若熙 包 蕾 李 品 沈 昆 王 琦▲

本次“王琦講堂”圍繞國(guó)醫(yī)大師王琦教授治療成人繼發(fā)性巨結(jié)腸病醫(yī)案,從成人繼發(fā)性巨結(jié)腸的中西醫(yī)病因病機(jī)(理)、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療現(xiàn)狀以及王琦教授的處方思路、用藥特色等進(jìn)行了分析和探討。通過(guò)討論，大家對(duì)應(yīng)用中醫(yī)藥治療成人繼發(fā)性巨結(jié)腸有了深入認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)了王琦教授在臨床診療中采用的辨體-辨病-辨證診療模式以及善用經(jīng)方、小方、專方的獨(dú)特思路與用藥經(jīng)驗(yàn)。

成人繼發(fā)性巨結(jié)腸 陰虛體質(zhì) 辨體-辨病-辨證 處方用藥

1 王琦教授開(kāi)講

成人巨結(jié)腸(adult megacolon)主要是指發(fā)病于成人階段，由于各種原因引起腸內(nèi)容物排出受阻、結(jié)腸被動(dòng)擴(kuò)張并且擴(kuò)張腸管結(jié)腸袋消失、蠕動(dòng)功能下降的一類疾病，包括成人先天性巨結(jié)腸病、成人繼發(fā)性巨結(jié)腸病和成人先天性巨結(jié)腸類緣病。巨結(jié)腸多發(fā)生于嬰幼兒時(shí)期，成人巨結(jié)腸病例較少見(jiàn)。成人巨結(jié)腸的發(fā)病機(jī)理尚未完全明確，目前認(rèn)為與腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失、慢性梗阻、遺傳、環(huán)境等有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、頑固性便秘或間歇性便秘，還有不同程度的腸梗阻表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、納差等。診斷上，由于其較為少見(jiàn)，且并無(wú)特異性癥狀和體征，或臨床癥狀和體征較輕時(shí)極易漏診、誤診為其它疾病而耽誤治療，導(dǎo)致病人病情加重，甚至出現(xiàn)中毒性休克等兇險(xiǎn)病癥。不同類型的成人巨結(jié)腸雖病因不同但表現(xiàn)相似，各類型的鑒別亦需要一系列手段。治療上，目前西醫(yī)大多采用手術(shù)根治，治療原則就是切除或縮短病變腸管，臨床報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)等改進(jìn)術(shù)式較多。

我在臨床上治療成人巨結(jié)腸病，倡導(dǎo)辨病、辨證結(jié)合辨體論治，標(biāo)本兼顧，但又根據(jù)治療的不同階段而各有側(cè)重。抓住大腸傳導(dǎo)失司的病機(jī)特點(diǎn)，運(yùn)用理氣通腸、健脾助運(yùn)等法解證祛病，同時(shí)根據(jù)患者的體質(zhì)類型和狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整偏頗體質(zhì)趨向平和，使其再?zèng)]有發(fā)病的根源。用藥以藥精效宏的小方、經(jīng)方、專方為主，力求治療效果的精準(zhǔn)高效。現(xiàn)就我在臨床中治療成人繼發(fā)性巨結(jié)腸的1則醫(yī)案，提議就此展開(kāi)討論。

2 醫(yī)案介紹

祁某，女，60歲。2014年4月16日首次到門(mén)診就診。主訴：腹脹、大便不通3年?，F(xiàn)病史：3年前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，大便不通，無(wú)便意。喝潤(rùn)腸茶后大便3～4日1行，稀水樣便，停服后則無(wú)大便?？淘\：已3～4日未排便，平素脾氣急躁，納少，喜食涼，白天尿頻，夜尿2次，色正常，舌尖紅，苔少有裂紋，脈弦細(xì)。本人及家族無(wú)類似病史。2012年11月13日曾于內(nèi)蒙古阿拉善中心醫(yī)院經(jīng)腹部結(jié)腸注水后掃描顯示：乙狀結(jié)腸明顯增寬并轉(zhuǎn)位至右側(cè)，直腸增寬，其余未見(jiàn)異常；影像診斷：巨結(jié)腸(乙狀結(jié)腸、直腸)。中醫(yī)診斷：陰虛質(zhì)便秘。辨證：脾虛氣滯，燥屎內(nèi)停。治法：先以理氣通腸、健脾助運(yùn)以解其證，再以補(bǔ)氣、滋陰、養(yǎng)血以調(diào)其體。處方：枳殼20g，生白術(shù)60g，昆布30g，炒萊菔子30g，砂仁6g(后下)。21劑，水煎服，日1劑。

2014年5月7日二診：患者服藥后腹脹減輕，大便2～3日1行，排便通暢。在原方基礎(chǔ)上加肉蓯蓉20g、檳榔10g。30劑，水煎服，日1劑。

2014年6月4日三診：患者服藥后腹脹已消，大便2日1行，排便通暢、成形。在二診方基礎(chǔ)上再加當(dāng)歸20g、紫菀20g。30劑，水煎服，日1劑。

2014年7月30日四診：患者服藥后腹脹已消，大便1～2日1行，排便通暢。于2014年7月10日在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院經(jīng)鋇灌腸大腸造影顯示：插管順利，各結(jié)腸段充盈良好，腸壁光整，結(jié)腸袋明顯，未見(jiàn)明確狹窄、擴(kuò)張現(xiàn)象，未見(jiàn)明顯充盈缺損影，闌尾顯影；診斷意見(jiàn)：結(jié)腸造影未見(jiàn)明確異常。效不更方，三診方基礎(chǔ)上加牛蒡子15g、天冬20g、桑椹子20g。30劑，水煎服，日1劑。

2014年9月17日五診：患者服藥后大便1日1行，排便通暢，但停藥后復(fù)3日1行，便干難解。于2014年9月4日再次在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院經(jīng)鋇灌腸大腸造影顯示：插管順利，各段結(jié)腸包括回盲部及回腸末段在氣鋇雙重對(duì)比下，充盈顯影良好，各結(jié)腸走形形態(tài)正常，結(jié)腸袋完整清晰，未見(jiàn)充盈缺損或異常狹窄段；診斷意見(jiàn)：未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變。給予湯劑：天冬15g，紫菀20g，枇杷葉15g，桃仁10g，杏仁10g，牛蒡子15g，玄參20g，生白術(shù)30g，枳殼10g，萊菔子20g,桑椹子30g，檳榔15g，肉蓯蓉20g。30劑，水煎服，日1劑。隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，療效顯著。

3 現(xiàn)場(chǎng)討論

3.1 病因病機(jī)

楊菲(王琦教授2013級(jí)碩士研究生)：考中醫(yī)古籍中無(wú)此病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)似屬于“腸痹”、“便秘”等證范疇，病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失常。其病因也不外乎熱、寒、虛、實(shí)，胃腸受病或因燥熱內(nèi)結(jié)、或陰寒凝結(jié)、或氣機(jī)郁滯、或氣虛陰虧而致。①燥熱內(nèi)結(jié)：素體陽(yáng)盛、或嗜飲酒、或嗜食辛辣炙煿、或過(guò)服溫燥之藥、或熱病余邪、或肺熱下移等導(dǎo)致熱邪傷津，腸道津虧熱結(jié)。②陰寒凝結(jié)：素體陽(yáng)虛、或嗜食寒涼生冷、或過(guò)用寒涼之藥、或年老體弱真陽(yáng)不足、或久病脾腎陽(yáng)虛等導(dǎo)致陽(yáng)氣虛弱，陰寒內(nèi)結(jié)，不能蒸化津液，不能傳導(dǎo)糟粕，腸道傳導(dǎo)失職。③氣機(jī)郁滯：憂思過(guò)度、或久坐不動(dòng)、或跌打損傷、或肺失肅降、腑氣不通等導(dǎo)致大腸氣機(jī)郁滯，糟粕內(nèi)停。④氣虛陰虧：素體虛弱，或年老體弱、久病、產(chǎn)后，或勞役過(guò)度，或房事不節(jié)，或過(guò)用汗、吐、下、利之法，或過(guò)用溫燥之品，或外傷亡血失精未復(fù)等導(dǎo)致氣血津液虧虛，氣虛則大腸傳導(dǎo)無(wú)力，精虧血少、津液不足則大腸干澀，大便不通。病位主要在大腸，與肺、脾、腎關(guān)系密切。肺與大腸相表里，肺熱下移或肺失肅降，都會(huì)使大腸傳導(dǎo)失司。脾主運(yùn)化，脾虛失運(yùn)，則糟粕內(nèi)停。腎為先天之本，腎氣不足則人體整個(gè)臟腑功能皆受影響，腎陽(yáng)虛則命門(mén)火衰、陰寒內(nèi)結(jié)，腎精虧則腸道干澀，都會(huì)導(dǎo)致腸道傳導(dǎo)失司。

王濟(jì)(副教授，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2011級(jí)博士后)：西醫(yī)對(duì)3種成人巨結(jié)腸病的病因病理認(rèn)識(shí)如下：①成人先天性巨結(jié)腸：臨床研究證實(shí)，大部分屬于癥狀較輕的短段型幼兒先天性巨結(jié)腸的癥狀遲發(fā)和延續(xù)。②成人繼發(fā)性巨結(jié)腸：也稱為成人器質(zhì)性巨結(jié)腸病，該病一般由腸道腫瘤、腸粘連、肛門(mén)畸形等出口慢性梗阻因素引起近端正常腸管代償擴(kuò)張，也可因重癥潰瘍性結(jié)腸炎等中毒因素引起病變部位結(jié)腸急性擴(kuò)張。③成人先天性巨結(jié)腸類緣?。耗壳吧杏袪?zhēng)論，大部分學(xué)者認(rèn)為發(fā)病是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，各種原因引起的腸道炎癥可能在其發(fā)病中具有重要意義。

王琦教授：顧名思義，巨結(jié)腸病指的就是“因擴(kuò)張而變得巨大的結(jié)腸”。這是對(duì)病人腸道形態(tài)的描述，不是病因或病理生理方面的概念。病人的腸道出現(xiàn)擴(kuò)張，有各種各樣的原因。中醫(yī)以“腫”、“脹”命名的疾病，如積聚、鼓脹、水腫等，病因都是有形或無(wú)形之邪聚集、積滯?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云:“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸”，“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。腸道擴(kuò)張有可能是腸道腫瘤，但臨床上更常見(jiàn)的是由腸道內(nèi)容之糟粕積滯所致，而糟粕積滯是由大腸傳導(dǎo)失司所致。我們的思路稍微轉(zhuǎn)化一下，就能增加對(duì)這個(gè)少見(jiàn)病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)。

3.2 臨床表現(xiàn)

包蕾(王琦教授2014級(jí)碩士研究生)：多數(shù)患者在幼兒時(shí)期即有慢性便秘或腹脹，但因其臨床癥狀輕或表現(xiàn)不典型容易誤診或漏診，隨著年齡的增長(zhǎng)，癥狀逐漸加重。成年后，由于多數(shù)患者以腸梗阻為首發(fā)癥狀入院治療，極易發(fā)生誤診。臨床特點(diǎn)：①間歇性便秘：成人巨結(jié)腸患者病史很長(zhǎng)，往往以間歇性便秘為主訴，常隨著年齡增大而加重，經(jīng)常以開(kāi)塞露或灌腸通便，可以有間歇期。②間歇性腹脹：腹脹常呈間歇性，與便秘程度關(guān)系明顯。輕者自覺(jué)無(wú)明顯腹脹，重者腹脹明顯，但患者多能耐受。③腹部可摸及糞塊：嬰幼兒先天性巨結(jié)腸腹部摸及糞塊較少見(jiàn)，而成人巨結(jié)腸腹部摸及糞塊則多見(jiàn)，特別是消瘦患者表現(xiàn)較為明顯。糞塊為多年積聚所形成堅(jiān)硬糞石團(tuán)，不易通過(guò)灌腸而排出或變小。若病史不詳時(shí)，易誤診為腹腔腫塊。④腸梗阻：該病發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)為急性機(jī)械性低位腸梗阻，出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、肛門(mén)停止排便排氣等臨床癥狀，往往需要急診手術(shù)[1]。

3.3 鑒別診斷

包蕾：成人巨結(jié)腸由于病史長(zhǎng)，有時(shí)臨床上表現(xiàn)不典型，常易誤診為功能性便秘、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)癥、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、腹部腫瘤、急性腸梗阻、腸壞死、神經(jīng)源性腸發(fā)育不良等其它疾病。部分患者行急診剖腹探查腸造瘺術(shù)，關(guān)瘺后癥狀復(fù)發(fā)才意識(shí)到可能是成人巨結(jié)腸。所以術(shù)前或造瘺術(shù)后應(yīng)先排除或確定是否是成人巨結(jié)腸[1]。

梁雪(王琦教授2014級(jí)碩士研究生)：診斷為成人巨結(jié)腸病后還要鑒別其屬于哪一種類型。各類型的鑒別有如下手段：①直腸活檢神經(jīng)節(jié)細(xì)胞：成人先天性巨結(jié)腸病變腸段無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞；成人繼發(fā)性巨結(jié)腸病人的腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞正常；成人先天性巨結(jié)腸類緣病的腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少、變性。②直腸活檢乙酰膽堿酶活性：成人先天性巨結(jié)腸病變腸段的乙酰膽堿酶活性增高,組織化學(xué)檢查陽(yáng)性；成人繼發(fā)性巨結(jié)腸的乙酰膽堿酶活性無(wú)異常,組織化學(xué)檢查陰性；成人先天性巨結(jié)腸類緣病的病變腸段的乙酰膽堿酶活性正常。③直腸肛門(mén)抑制反射：成人先天性巨結(jié)腸無(wú)直腸肛門(mén)抑制反射；成人繼發(fā)性巨結(jié)腸病人的結(jié)腸傳輸緩慢,可以測(cè)出直腸肛門(mén)抑制反射；成人先天性巨結(jié)腸類緣病有直腸肛門(mén)抑制反射，但刺激閾值上升。④年齡：成人先天性巨結(jié)腸、成人先天性巨結(jié)腸類緣病常從年幼開(kāi)始就出現(xiàn)頑固、反復(fù)性腹脹、便秘，并隨年齡增長(zhǎng)而加重；成人繼發(fā)性巨結(jié)腸常在成年后才出現(xiàn)，病程相對(duì)較短。⑤鋇劑灌腸造影：成人先天性巨結(jié)腸發(fā)現(xiàn)結(jié)腸、直腸有明顯的狹窄段和擴(kuò)張段，大部分可見(jiàn)移行段，狹窄段一般局限于乙狀結(jié)腸和直腸，24 小時(shí)后復(fù)查腹部平片有鋇劑潴留；成人繼發(fā)性巨結(jié)腸僅發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張段；成人先天性巨結(jié)腸類緣病有明顯擴(kuò)張段，狹窄段少見(jiàn)，一般無(wú)過(guò)渡段[2]。

王琦教授：明確診斷是臨床醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的關(guān)鍵。首先要求能熟練地掌握望、聞、問(wèn)、切，這樣才能全面而準(zhǔn)確地搜集到臨床資料。如巨結(jié)腸病，發(fā)病年齡的詢問(wèn)就非常關(guān)鍵。如果患者從小就有慢性便秘、腹脹并且隨著年齡增長(zhǎng)進(jìn)行性加重，就要警惕是先天性巨結(jié)腸。如果是成年后才出現(xiàn)則為繼發(fā)性巨結(jié)腸的可能性比較大。

中醫(yī)的療效有3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：一是功能改變，二是指標(biāo)改變，三是臟器組織修復(fù)。本案患者排便功能改善，影像學(xué)檢查也逐漸恢復(fù)正常，直至完全沒(méi)有器質(zhì)性病變，說(shuō)明中醫(yī)藥治療起了明顯效果。很多疾病的診斷不僅要依靠中醫(yī)的四診合參，還要吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段，后者除了為我們提供準(zhǔn)確的診斷信息，還可以為治療效果做出評(píng)價(jià)，從而指導(dǎo)用藥。本案患者就是通過(guò)影像學(xué)的檢查進(jìn)行了確診，同時(shí)成為后面幾診中處方的參考，更有力地證明了中醫(yī)治療的有效性。

3.4 治療現(xiàn)狀

沈昆(王琦教授2013級(jí)在職碩士研究生)：中醫(yī)治療大便不通以通下為主，配以行氣消脹、軟堅(jiān)消積、理氣健脾等方法。巨結(jié)腸的主要表現(xiàn)就是大便不通，可以從其參考論治。熱者寒之，寒者熱之，實(shí)者宜攻宜瀉，虛者宜補(bǔ)宜滋。根據(jù)患者的不同情況：燥熱內(nèi)結(jié)者宜瀉熱導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便；陰寒凝結(jié)者宜溫陽(yáng)通便；氣機(jī)阻滯者宜調(diào)理肝脾、順氣導(dǎo)滯；氣虛陰虧者宜補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)血潤(rùn)燥、益腎填精、滋陰通便。中醫(yī)治療成人巨結(jié)腸病的報(bào)道比較少，但是隨著這些年來(lái)對(duì)巨結(jié)腸病認(rèn)識(shí)的深入，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本病的辨證和治療也更加準(zhǔn)確。如徐集民[3]報(bào)道治療繼發(fā)性巨結(jié)腸1例，辨證為脾胃氣虛、津血虧損，從益氣升陽(yáng)、潤(rùn)腸通便論治。

井慧如(講師，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2009級(jí)博士研究生)：西醫(yī)治療成人繼發(fā)性巨結(jié)腸一般首選瀉藥或灌腸，減輕腸道壓力，建立有規(guī)律的自覺(jué)性排糞，使胃腸道對(duì)飲食的生理性刺激有良好的反應(yīng)。對(duì)不能服用瀉藥或?qū)a藥治療無(wú)效的患者以及腸道肥厚擴(kuò)張者可施行手術(shù)治療。手術(shù)治療的基本方法是切除因無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞而發(fā)生痙攣的腸管和因糞便淤積而擴(kuò)張形成的巨結(jié)腸，將兩斷端用各種形式吻合，保留肛門(mén)內(nèi)括約肌，以免大便失禁。手術(shù)治療的目的是切除狹窄段、移行段和病變明顯的擴(kuò)張段[4]。

張惠敏(副教授，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2013級(jí)中醫(yī)師承博士后)：西醫(yī)采用的外科手術(shù)充滿挑戰(zhàn)，手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式和手術(shù)操作涉及的范圍非常復(fù)雜，大多數(shù)臨床醫(yī)生，包括直腸專科醫(yī)生都比較缺乏診治經(jīng)驗(yàn)[5]。目前采用的手術(shù)方式包括腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治手術(shù)、Swenson、改良Duhamel、改良Soave、改良Rehbein 手術(shù)、腸造瘺術(shù)等。

3.5 王琦教授處方思路

倪誠(chéng)(雙博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，王琦教授學(xué)術(shù)繼承人，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心主任)：王老師治療本案患者采用了“先辨病、后辨體”的診療模式。患者已病3年，病情漸重，苦不堪言，當(dāng)急則治病之標(biāo)。前三診辨病為先，針對(duì)大便不通的病機(jī)要點(diǎn)結(jié)合相關(guān)臟腑生理特點(diǎn)，運(yùn)用行氣寬腸、和胃降濁、提壺揭蓋、健脾助運(yùn)、溫腎潤(rùn)燥等配伍藥法?！镀⑽刚摗吩?“大腸主津，小腸主液，大腸、小腸受胃之營(yíng)氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充實(shí)腠理。若飲食不節(jié)，胃氣不及，大腸、小腸無(wú)所稟受，故津液涸竭焉。”可見(jiàn)胃與大腸都有傳化水谷的作用，同屬陽(yáng)明，因此關(guān)系密切。大便不通的共性問(wèn)題就是大腸傳導(dǎo)失司，因此行氣寬腸、和胃降濁為主法。王老師對(duì)此善用檳榔、枳殼，將其形象地稱為“胃腸動(dòng)力藥”； 昆布軟堅(jiān)散結(jié)，有助消散胃腸積滯。蓋肺與大腸相表里，宣肺有助于通腸，方中紫菀宣肺、炒萊菔子降氣，合以宣降肺氣，寓有“提壺揭蓋”藥法。又“脾為胃行其津液”，胃津之盈虧與脾氣輸布津液功能有關(guān)，故方中重用生白術(shù)健脾輸津，合枳殼以升清降濁，寓枳術(shù)丸意；砂仁醒脾行氣，有助脾運(yùn)。腎司二便，其主水功能有賴于腎陽(yáng)的蒸騰氣化作用，故方中配伍溫潤(rùn)之肉蓯蓉溫腎助陽(yáng)、潤(rùn)腸通便；然“腎惡燥”，故配伍辛潤(rùn)之當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)燥。四診時(shí)大便已通，且復(fù)查結(jié)腸造影未見(jiàn)明確異常，王老師在辨病用方基礎(chǔ)上加用天冬、桑椹子、玄參等滋陰生津潤(rùn)燥兼顧陰虛體質(zhì)，體現(xiàn)了辨病結(jié)合辨體的處方思路。

郭剛(王琦教授2012級(jí)博士后)：王老師初診的組方思路充分體現(xiàn)了其據(jù)病合理有效運(yùn)用5味藥的技巧，諸藥相使協(xié)同，互為照應(yīng)，起到健運(yùn)中焦、順氣開(kāi)郁之功。這是一種系統(tǒng)效能性思維方式，方藥優(yōu)化組合，最佳選擇，整合效應(yīng)，其宗旨是聚焦于“便秘”這一問(wèn)題的解決。可以看出，一診到四診都是以治療“便秘”為導(dǎo)向。因此說(shuō)，效能思維是以解決某個(gè)問(wèn)題或某些問(wèn)題為指向。同時(shí)，這也是一種順勢(shì)治療思維，旨在于依據(jù)病勢(shì)緩急，通過(guò)順向調(diào)節(jié)，用潤(rùn)腸助推的方法起到通便的作用。王老師常強(qiáng)調(diào)，面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀或癥狀群時(shí)，要善于抓住主要矛盾，即先針對(duì)患者最要緊的問(wèn)題進(jìn)行“攻克”，然后再逐個(gè)解決其它問(wèn)題，當(dāng)然有能相兼顧者可考慮之，但前提條件是不會(huì)影響或制約對(duì)主要問(wèn)題的解決，遵循的是解決主要矛盾、次要矛盾、再次要矛盾……。本病例則體現(xiàn)了王老師“先本后末”的治療思路，初診以5味藥“單刀直入”地解決便秘之主要矛盾，之后兼顧其它因素(如陰虛體質(zhì))，在主要癥狀得以解決之后，再?gòu)恼w觀上進(jìn)行遣方用藥，這也體現(xiàn)出王老師治病與調(diào)體的合一。

3.6 王琦教授用藥特色

王琦教授：初診中的5味藥：枳殼、生白術(shù)、炒萊菔子、昆布、砂仁。枳殼和白術(shù)這兩味藥以1∶3比例入方，白術(shù)重于枳殼，用的是張?jiān)氐蔫仔g(shù)丸，攻補(bǔ)兼施，健脾化積，行氣除痞。枳殼和白術(shù)都?xì)w脾、胃經(jīng)。枳殼辛行苦降，可以下氣寬腸，氣行則便通，現(xiàn)代藥理學(xué)證明枳殼可以興奮胃腸，增加胃腸蠕動(dòng)及其節(jié)律性。生白術(shù)有益氣健脾之功，被稱為“補(bǔ)氣健脾第一要藥”，土旺則健運(yùn)，升清降濁，痞積可除，臨床報(bào)道大劑量使用生白術(shù)確有通導(dǎo)大便之功。

姚海強(qiáng)(王琦教授2013級(jí)博士研究生)：張隱庵《本草崇原》論白術(shù)“質(zhì)多脂液”、“燥而能潤(rùn)，溫而能和”，故可恢復(fù)脾運(yùn)化津液而治療便秘，尤其適用于老年人或體質(zhì)虛弱之人，中焦運(yùn)化不健，排便不暢或無(wú)力者，然需重用方可。

王琦教授：炒萊菔子味辛行散，朱震亨形象地稱其能“沖墻倒壁”，尤善于消食化積、行氣消脹、降氣化痰?，F(xiàn)代藥理表明大量使用炒萊菔子有通便之功。昆布咸、寒，可以軟堅(jiān)散結(jié)，《食療本草》記載其“下氣，久服瘦人”。 砂仁芳香化濕醒脾，辛散行氣溫中，《本草求真》記載其“醒脾調(diào)胃，快氣調(diào)中，則于腹痛痞脹有功”。

俞若熙(講師，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2010級(jí)博士研究生)：炒萊菔子在治療消食行氣除脹方面具有良好療效，但必須大劑量使用，所以王老師用了30g。王老師曾經(jīng)提到，40年前使用萊菔子治療母親腸梗阻的經(jīng)驗(yàn)，萊菔子用量達(dá)到40g左右。

井慧如：《本草經(jīng)疏》載：“昆布，咸能軟堅(jiān)，其性潤(rùn)下，寒能除熱散結(jié)?！币话阏J(rèn)為其為治療瘰疬、癭瘤之要藥。殊不知其對(duì)于腸中之結(jié)糞亦有軟化、清瀉、通下作用。同時(shí)《藥鑒》指出：“海帶昆布同功，俱為破氣之要藥”，合萊菔子、砂仁通降胃腸，濁氣得降，脾胃斡旋即復(fù)。

楊菲：砂仁是一味健脾醒脾的要藥，與白術(shù)共奏健脾之效?！侗静輩R言》云：“砂仁，溫中和氣之藥也。若上焦之氣梗逆而不下，下焦之氣抑遏而不上，中焦之氣凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷?！薄侗静菪戮帯吩?“砂仁，止可為佐使，以行滯氣，所用不可過(guò)多，用之補(bǔ)虛丸中絕佳，能輔諸補(bǔ)藥，行氣血于不滯也?！?/p>

王琦教授：二診加入了2味藥：檳榔和肉蓯蓉。檳榔消積行氣，其中的檳榔堿有擬膽堿作用，可以興奮膽堿受體，增加腸蠕動(dòng)。它和枳殼一樣，都可以促進(jìn)胃腸動(dòng)力。肉蓯蓉性味甘、咸、溫，甘溫補(bǔ)腎助陽(yáng)益精血，甘咸潤(rùn)腸助通便，如《景岳全書(shū)》的濟(jì)川煎、《世醫(yī)得效方》的潤(rùn)腸丸都使用了肉蓯蓉。

孫冉冉(王琦教授2012級(jí)碩士研究生)：倪朱謨《本草匯言》載：“檳榔，主治諸氣，祛瘴氣、破滯氣、開(kāi)郁氣、下痰氣、去積氣、解蠱氣、消谷氣、逐水氣、散腳氣、殺蟲(chóng)氣、通上氣、寬中氣、泄下氣之藥也?！庇糜诖颂巹t取其寬中下氣，與枳殼、萊菔子相伍以增益其功。自古就有檳榔治療便秘的記載，如“主消谷逐水”(《名醫(yī)別錄》)；“主腹脹，生搗末服，利水谷”(《唐本草》)；“主奔豚諸氣……宿食不消”(《海藥本草》)；“治瀉痢后重，心腹諸痛，大小便氣秘”(《本草綱目》)。

李品(王琦教授2014級(jí)碩士研究生)：實(shí)驗(yàn)證明，肉蓯蓉能顯著縮短小鼠的通便時(shí)間，提高小鼠小腸推進(jìn)度，有改善腸肌運(yùn)動(dòng)功能、促進(jìn)排便的作用。此外肉蓯蓉還能有效地對(duì)抗阿托品的抑制排便作用，且其對(duì)抗強(qiáng)度與胃復(fù)安相比無(wú)顯著差異。

王琦教授：三診加入了2味藥：紫菀和當(dāng)歸。紫菀宣肺、炒萊菔子降氣，組成一個(gè)藥對(duì)。紫菀歸肺經(jīng)，甘潤(rùn)苦瀉，長(zhǎng)于潤(rùn)肺下氣開(kāi)肺郁，肺與大腸相表里，開(kāi)降肺氣，使上竅開(kāi)泄而下竅得通，有提壺揭蓋之妙，且其性潤(rùn)，亦有通利之效。當(dāng)歸補(bǔ)血潤(rùn)腸通便，與肉蓯蓉之品同用，益精補(bǔ)血治本，潤(rùn)腸通便治標(biāo)，寓通于補(bǔ)之中。

李品：今人用紫菀多取其潤(rùn)肺止咳之功，然《藥品化義》中言“因其體潤(rùn),善能滋腎,蓋腎主二便,以此潤(rùn)大便燥結(jié),利小便短赤,開(kāi)發(fā)陰陽(yáng),大有神功”?！侗静莘暝芬嗵岬健白陷覍Ｍǚ螝?，使熱從溲便去耳”。因此紫菀用于便閉一癥，亦可取得良好的治療效果。另外，王老師使用當(dāng)歸是從調(diào)理陰虛體質(zhì)入手，但恐滋膩礙胃，故加一味當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，同取“增液行舟”之意。

王琦教授：四診加入了3味藥：牛蒡子、天冬、桑椹子。牛蒡子辛苦而寒，宣肺祛痰，滑腸通便。大家都知道它主要有透發(fā)與清泄兩種功效，既能疏散風(fēng)熱，又能清解熱毒。透發(fā)的力量較弱，常須與薄荷同用，始能收透發(fā)之效；清泄熱毒的作用則較顯著，常與銀花、連翹等配伍。但其實(shí)它還有一個(gè)很重要的功效，由于性寒滑利，能滑腸通便?！侗静菡x》記載“牛蒡之用，能疏散風(fēng)熱，起發(fā)痘疹，而善通大便，茍非熱盛，或脾氣不堅(jiān)實(shí)者，投之輒有泄瀉，則辛泄苦降，下行之力為多?！碧於寤鹋c潤(rùn)燥力強(qiáng)，與蓯蓉、當(dāng)歸相配，合力入腎滋陰，潤(rùn)腸通便，最適合腎陰不足、虛火亢勝。桑椹子既可補(bǔ)肝腎之陰、涼血退熱，又可滋陰補(bǔ)血、潤(rùn)燥通便。二、三、四診中，我都有從調(diào)整患者陰虛體質(zhì)的角度用藥。

五診中加入玄參、枇杷葉、桃仁、杏仁，去掉昆布、砂仁、當(dāng)歸。前面提到的肉蓯蓉、天冬、桑椹子以及這一診加入的玄參，都是調(diào)體用藥。玄參甘寒質(zhì)潤(rùn)，可清熱生津，滋陰潤(rùn)燥?！稖夭l辨》增液湯載“治陽(yáng)明溫病，無(wú)上焦證，數(shù)日不大便，當(dāng)下之，若其人陰素虛，不可行承氣者：玄參一兩，麥冬(連心)八錢(qián)。水八杯，煮取三杯，口干則與飲令盡。不便，再作服?！辫凌巳~清降肺氣，《本草經(jīng)疏》載“枇杷葉性涼，善下氣，氣下則火不上升”，《本草綱目》亦載“枇杷葉，治肺胃之病，大都取其下氣之功耳?！碧胰始瓤煽嘟捣螝?，又可潤(rùn)燥滑腸?！端幤坊x》記載“桃仁，味苦能瀉血熱，體潤(rùn)能滋腸燥?！羧テv爛少用，入大腸，治血枯便閉，血燥便難，以其濡潤(rùn)涼血和血，有開(kāi)結(jié)通滯之力?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)表明桃仁富含脂肪油，可潤(rùn)滑腸道，利于排便。杏仁在此的功效與桃仁類似。《本草求真》載其“辛則散邪，苦則下氣，潤(rùn)則通秘”?，F(xiàn)代藥理表明苦杏仁油有滑腸之效。李杲云：“桃、杏仁俱治大便秘，當(dāng)以氣血分之。晝則難便，行陽(yáng)氣也；夜則難便，行陰血也。故虛人大便燥秘不可過(guò)泄者，脈浮在氣，用杏仁、陳皮；脈沉在血，用桃仁、陳皮?！?/p>

梁雪：王老師的處方宣上通下，治腸而不單治腸，注重整體氣機(jī)的調(diào)整。前面討論的枳殼、炒萊菔子、檳榔都有行氣除脹之功。而紫菀、牛蒡子、枇杷葉、桃仁、杏仁則皆從肺治，肺降腸通。另外桃仁、杏仁、牛蒡子配合天冬、玄參、桑椹子、肉蓯蓉又可潤(rùn)腸通便。肺、腸兼顧，藥到病除。

倪誠(chéng)：王老師曾提到清代醫(yī)家徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中有“用藥如用兵論”，遣方用藥猶如調(diào)兵遣將。王老師歸納出臨床用藥理論有陰陽(yáng)論、動(dòng)靜論、升降論、開(kāi)合論、潤(rùn)燥論等22論，這則醫(yī)案很好地體現(xiàn)了王老師的用藥理論。第一是升降論，配合使用了升浮藥與沉降藥。升浮藥有一個(gè)作用就是“升提開(kāi)揖”，即運(yùn)用宣通氣機(jī)尤其是宣通肺氣的方法，可以治療氣機(jī)不通引起的大便不通，紫菀就是此功效。沉降藥有一個(gè)作用是降氣，萊菔子即降氣消食除脹。升浮藥與沉降藥配伍使用，正是《素問(wèn)·六微旨大論》 所說(shuō)的“高下相召，升降相因”。第二是辨體論，辨體用藥，就是通過(guò)藥物調(diào)整偏頗體質(zhì)，達(dá)到防病治病的目的。人有陰陽(yáng)氣血盛衰之不同，從而形成不同體質(zhì)類型。方藥有補(bǔ)瀉及寒熱溫涼之性，根據(jù)體質(zhì)和方藥的關(guān)系，選擇相應(yīng)的藥物可以改善體質(zhì)。不同體質(zhì)之人，處方用藥上有其特殊性。陰虛體質(zhì)之人多真陰不足，用藥應(yīng)以甘寒清潤(rùn)為主，如玄參、天冬、桑椹子等。第三是專長(zhǎng)論。許多藥物本身就有專長(zhǎng)的功效。比如白術(shù)長(zhǎng)于健脾，天冬滋陰但走足少陰腎經(jīng)，長(zhǎng)于滋陰助元等。抓住藥物之專長(zhǎng)，使物盡其用，常常會(huì)使療效增加。第四是陰陽(yáng)論，于眾多滋陰益精之品中加入肉蓯蓉，陽(yáng)中求陰，使陽(yáng)生陰長(zhǎng)。仔細(xì)研究王老師的用藥方法，可以學(xué)習(xí)到一種臨床用藥的思維方式。

張惠敏：對(duì)于西醫(yī)只能采取手術(shù)治療的疾病，王老師敢于攻克醫(yī)學(xué)難題，采用補(bǔ)氣、滋陰、養(yǎng)血的治法調(diào)理患者的體質(zhì)，用健脾助運(yùn)、理氣通便的治法辨病治療，而且用藥平穩(wěn)，并沒(méi)有用大黃、蘆薈等泄熱通便的峻藥通便。由此可見(jiàn)中醫(yī)“治病求本，本于體質(zhì)”臨床診療思路的優(yōu)勢(shì)。

4 王琦教授總結(jié)

今天大家從成人繼發(fā)性巨結(jié)腸的中西醫(yī)病因病機(jī)(理)、臨床表現(xiàn)、診斷鑒別、治療現(xiàn)狀、處方思路、用藥特色等進(jìn)行了分析和探討，內(nèi)容豐富，各有見(jiàn)地。通過(guò)這個(gè)醫(yī)案的討論，我認(rèn)為應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：

一是診療過(guò)程的整體觀。既要重視人的整體體質(zhì)類型和狀態(tài)，也要關(guān)注疾病、證候的整個(gè)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，標(biāo)本兼顧的同時(shí)而各有側(cè)重，使處方用藥恰逢其時(shí)。而不是只抓住其一時(shí)、一處的病、證。對(duì)于一些少見(jiàn)病，特別是一些體質(zhì)相關(guān)的少見(jiàn)病的診治，“辨體-辨病-辨證”診療模式非常重要，甚至具有很大優(yōu)勢(shì)。在多年臨床實(shí)踐中，我一直特別重視將體、病、證三者相結(jié)合，多角度、多層次治療疾病。靈活地應(yīng)用辨體、辨病、辨證，即使是沒(méi)見(jiàn)過(guò)的病治療起來(lái)也有的放矢，從容不迫，從而增加臨床的自信心。

二是處方用藥的精專觀。善用經(jīng)方、小方、專方，不僅療效好，而且可以降低治療費(fèi)用。我提出“方藥活用論”：經(jīng)方、時(shí)方各善其長(zhǎng)，無(wú)需各立門(mén)戶；辨證用方專病專方，無(wú)需形同水火；復(fù)方、單方擇善而從，無(wú)需厚此薄彼；臨證活方活法活用，全在領(lǐng)悟貫通。我在臨床上發(fā)現(xiàn)了藥物的使用有許多規(guī)律，臨床上正確、及時(shí)地使用藥物才能有效治療疾病。

三是研讀經(jīng)典的領(lǐng)悟觀。中醫(yī)的學(xué)習(xí)要重視理論基礎(chǔ)，不僅要讀經(jīng)典、背經(jīng)典，更要思考、領(lǐng)悟。我們會(huì)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)經(jīng)典常讀常新、常背常新。《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》等經(jīng)典了然于胸，才能在臨床診療過(guò)程中，特別是遇到難題的時(shí)候融會(huì)貫通，真正將中醫(yī)從理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

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①國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)項(xiàng)目“中醫(yī)原創(chuàng)思維與健康狀態(tài)辨識(shí)方法體系研究”(No.2011CB505403)；②北京市自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“王琦名老中醫(yī)體質(zhì)學(xué)術(shù)流派研究”(No.7132125)；③國(guó)家中醫(yī)藥管理局王琦名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目；④北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程王琦名醫(yī)傳承工作站建設(shè)項(xiàng)目。

▲通訊作者 王琦，男，國(guó)醫(yī)大師。北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)科帶頭人，國(guó)家973項(xiàng)目首席科學(xué)家，中國(guó)科協(xié)中醫(yī)原創(chuàng)思維論壇首席科學(xué)家。本刊學(xué)術(shù)顧問(wèn)。E-mail:wangqi710@126.com

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