陳杏梅 方麗萍 盛瑞玲

湖北省黃岡市中心醫(yī)院 黃岡 438000

隨著近年來(lái)中心靜脈置管在神經(jīng)內(nèi)科患者中的運(yùn)用越來(lái)越廣泛，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter related blood streaminfection，CRBSI）也隨之增加［1］。有報(bào)道稱［2］，CRBSI已經(jīng)成為美國(guó)醫(yī)院內(nèi)最為常見(jiàn)的一種感染，占整個(gè)醫(yī)院感染的10%～20%。本研究探討神經(jīng)內(nèi)科中心靜脈置管患者發(fā)生CRBSI的原因，為防治神經(jīng)內(nèi)科氣管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010－06—2013－06我科室收治的實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管患者共825例，男436例，女389例，年齡21～89歲，平均（53.27±12.48）歲。置管類型為：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）患者334 例，鎖骨下靜脈置管患者268例，頸內(nèi)靜脈置管患者137例，股靜脈置管患者65例，其他置管患者21例。導(dǎo)管留置天數(shù)為4～58d，平均留置天數(shù)為（15.3±5.06）d。其中發(fā)生CRBSI患者23 例，發(fā)生率2.79%，男11 例，女12 例，年齡26～87 歲，平 均（76.25±13.47）歲，導(dǎo)管置管天數(shù)為7～58d，平均置管天數(shù)為（18.39±6.38）d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2002年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染規(guī)定：患者有留置靜脈導(dǎo)管史，且在臨床中出現(xiàn)體溫在38.5 ℃以上的不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)，患者其外周血像增高，通過(guò)導(dǎo)管尖端以及血培養(yǎng)至少能夠獲得1個(gè)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果；導(dǎo)管端經(jīng)定量培養(yǎng)≥10個(gè)菌落／導(dǎo)管段，或者導(dǎo)管端經(jīng)半定量培養(yǎng)≥15個(gè)菌落／導(dǎo)管段，同時(shí)患者具有臨床感染的相關(guān)跡象及通過(guò)外周靜脈血培養(yǎng)能夠分離出同種類的病原菌，且沒(méi)有其他明確的感染源。

1.3 檢測(cè)方法 抽取患者外周靜脈血、導(dǎo)管血及導(dǎo)管拔除后導(dǎo)管尖端送檢；同時(shí)期，對(duì)我科室醫(yī)護(hù)人員的手、物體表面、洗手設(shè)備及導(dǎo)管相關(guān)的無(wú)菌物品進(jìn)行抽樣送檢，送檢結(jié)果與置管期間病原菌樣本的培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 本組23例CRBSI患者，共分離出血培養(yǎng)病原菌27株，其中凝固酶陰性葡萄球菌12株（44.44%），腸球菌5株（18.52%），大腸埃希菌3株（11.11%），鮑曼不動(dòng)桿菌2株（7.41%），鏈球菌屬2株（7.41%），銅綠假單胞菌1株（3.70%），肺炎克雷伯菌1 株（3.70%），陰溝腸桿菌1 株（3.70%）。

2.2 導(dǎo)管置管時(shí)間與感染率 置管時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生CRBSI的患者越多，其中置管時(shí)間在30d以上發(fā)生CRBSI的患者12例（52.17%）；置管時(shí)間在20～29d發(fā)生CRBSI的患者7例（30.43%），＜10d2例（8.70%），10～19d2例（8.70%），＞30d12例（52.17%）。

2.3 感染發(fā)生期間不同部位檢驗(yàn)結(jié)果 感染發(fā)生期間對(duì)我科室采樣共計(jì)67份，其中陽(yáng)性樣本14份，陽(yáng)性樣本檢出率為20.90%，其中洗手肥皂陽(yáng)性樣本率為100.00%，其次為護(hù)士手陽(yáng)性樣本率為45.00%，護(hù)工手陽(yáng)性樣本率為33.33%，三通接頭陽(yáng)性樣本率為14.29%。

3 討論

CRBSI指的是在血管內(nèi)留置導(dǎo)管的患者出現(xiàn)菌血癥，通過(guò)取患者外周靜脈血液培養(yǎng)結(jié)果至少1次顯示為陽(yáng)性結(jié)果，并且患者同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，除了導(dǎo)管之外患其他明確的者并不存在血流感染源［4］。CRBSI的發(fā)病機(jī)制主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)［5－7］：（1）腔外途徑的污染：由于在進(jìn)行導(dǎo)管穿刺的時(shí)候寄生菌沿著導(dǎo)管的表明進(jìn)入患者血液當(dāng)中，由于導(dǎo)管的表明能夠形成一層疏松的纖維蛋白鞘，在患者皮膚穿刺部位的細(xì)菌可能沿著表面進(jìn)行遷移以及防治，同時(shí)細(xì)菌可以黏附定植在導(dǎo)管之上，并且能夠躲過(guò)機(jī)體宿主吞噬細(xì)胞的作用以及外來(lái)抗生素的抑菌作用；（2）腔內(nèi)途徑污染：該種原因一般發(fā)生在長(zhǎng)期置管的患者當(dāng)中，一般發(fā)生在置管時(shí)間在10d以上的患者，主要是由于在操作過(guò)程中多次使用接頭，容易導(dǎo)致細(xì)菌有接頭的部位侵入到導(dǎo)管內(nèi)部并進(jìn)行定植，進(jìn)而造成感染；（3）遠(yuǎn)處感染的血流進(jìn)行傳播：導(dǎo)致患者發(fā)生CRBSI的致病菌由機(jī)體其他部位的感染所造成，病原菌進(jìn)入到機(jī)體血液循環(huán)當(dāng)中，并與導(dǎo)管血管內(nèi)段相接觸之后，黏附并定植在導(dǎo)管上。

通過(guò)本次調(diào)查分析，發(fā)生CRBSI的原因主要有：（1）置管時(shí)間：置管時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越高。（2）手衛(wèi)生與CRBSI：研究表明，醫(yī)務(wù)工作人員其手上攜帶的病原菌是造成醫(yī)院感染的主要致病菌。在對(duì)我科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生調(diào)查中，對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行隨機(jī)抽樣，在20名護(hù)士中有9名帶菌，3名護(hù)工中1名帶菌，且從手部分離出的均為鮑氏不動(dòng)桿菌，與血培養(yǎng)中患者所攜帶的致病菌相同，提示出醫(yī)護(hù)人員的手部帶菌是導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的一個(gè)重要媒介。（3）患者因素［8］：由于采取中心靜脈置管的患者其病情一般較為嚴(yán)重，患者自身的情況以及臟器功能處于一種較為虛弱的狀態(tài)之下，此時(shí)患者的免疫能力較為低下，容易被外來(lái)真菌或者細(xì)菌所感染。同時(shí)由于患者自身對(duì)于真菌和細(xì)菌的免疫能力各有差異，同時(shí)患者使用抗生素的情況也不盡相同，因此對(duì)抗藥性真菌以及細(xì)菌的免疫能力也有差異，因此患者自身因素也是導(dǎo)致CRSBI發(fā)生的一個(gè)主要原因。（4）導(dǎo)管因素：有相關(guān)研究表明［9］，導(dǎo)管自身材料對(duì)于真菌或者細(xì)菌有著不同的附著能力，我科室采取的為聚氨酯材料，該種材料的導(dǎo)管具有較好的組織相容性，但是由于導(dǎo)管進(jìn)入機(jī)體后其管內(nèi)面積的增加以及相關(guān)操作次數(shù)的增加，均可能導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的概率有所增加，甚至導(dǎo)致患者形成血栓，而據(jù)相關(guān)報(bào)道表明，血栓形成的患者其發(fā)生感染的概率是普通患者的2～3倍。為了有效減少我科室CRBSI的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員的培訓(xùn)，減少由于醫(yī)務(wù)工作人員所造成的感染；同時(shí)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，盡可能減少留置時(shí)間；選擇導(dǎo)管材料要慎重，以保證將感染率降到最低。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)科導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生的原因主要與導(dǎo)管留置時(shí)間、患者自身因素、無(wú)菌操作、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、導(dǎo)管材料等相關(guān)，在臨床中應(yīng)針對(duì)上述原因采取相應(yīng)的措施，以最大限度降低CRBSI的發(fā)生。

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