孔祥茹 王偉忠

遼寧省丹東市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 丹東 118000

重癥肌無力（MG）是一種神經(jīng)—肌肉接頭處傳遞功能障礙導(dǎo)致的自身免疫性疾病，患者主要臨床表現(xiàn)為部分／全身骨骼肌無力、易疲勞，活動(dòng)后加重，休息后癥狀減輕［1］。既往臨床多采用膽堿酯酶抑制劑治療，隨著對(duì)重癥肌無力發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，糖皮質(zhì)激素為主的免疫抑制療法逐漸成為重癥肌無力的主要治療手段［2］。為探討采用腎上腺糖皮質(zhì)激素不同治療方案在重癥肌無力中的臨床效果，本研究選擇我院2008－09－2014－09收治的80例重癥肌無力患者為研究對(duì)象，分別給予大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療與小劑量糖皮質(zhì)激素遞增療法治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例重癥肌無力患者為我院2008－09－2014－09神經(jīng)內(nèi)科住院患者，入院時(shí)均符合《神經(jīng)病學(xué)》中關(guān)于重癥肌無力的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］?；颊哂兄匕Y肌無力臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室輔助檢查新斯的明試驗(yàn)、肌電圖等均符合重癥肌無力診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除Osserman分型為眼肌型或兒童型患者，排除有危象出現(xiàn)需緊急搶救患者，排除有糖皮質(zhì)激素禁忌證的患者。采用簡單隨機(jī)分組法將80例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各40 例。觀察組男24 例，女16 例；年齡19～70 歲，平均（43.2±4.2）歲；病程3～18a，平均（5.5±1.1）a。對(duì)照組男23例，女17例；年齡20～70歲，平均（43.5±4.3）歲；病程3～17a，平均（5.4±1.2）a。2組患者性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 2組入院后均采用基礎(chǔ)治療，給予吡啶斯的明60～90mg，口服，4次／d。同時(shí)給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、H2受體阻滯劑及其他對(duì)癥支持治療，觀察組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。給予甲基潑尼松龍1g／d靜滴，連用3d。然后依次給予甲基潑尼松龍500mg／d×3d，240mg／d×3d，120mg／d×3d。再改為口服甲基潑尼松龍60mg／d，連續(xù)治療15d。第2個(gè)月開始晨起口服甲基潑尼松龍。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用小劑量糖皮質(zhì)激素遞增治療，給予甲基潑尼松30 mg每日頓服起始，隨后每周增加10mg／d，第5周增加至50mg／d，以后減藥過程同沖擊療法組。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考Cufi P的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定治療效果［4］，即治療后肌無力癥狀、體征消失，停用各種治療半年以上為完全緩解；經(jīng)治療后肌無力癥狀、體征消失，需服用小劑量強(qiáng)的松為藥物緩解；經(jīng)治療后肌無力嚴(yán)重度評(píng)分降低2分為顯著改善；經(jīng)治療后肌無力嚴(yán)重度評(píng)分降低1分或不足1分為中度改善；經(jīng)治療后肌無力癥狀、體征未見改善為不變。療效良好率＝（完全緩解＋藥物緩解＋顯著改善）／總例數(shù)×100%。參考唐春雷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療前后肌無力嚴(yán)重程度［5］，即：無肌無力癥狀、體征為0分；僅有有限癥狀為1分；有輕度全身無力，生活可自理為2分；有中度全身無力，生活受限為3分；有嚴(yán)重全身無力，生活無法自理，延髓麻痹癥狀顯著，伴呼吸困難為4分；需使用人工呼吸器為5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有臨床數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 觀察組良好率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組治療前后肌無力癥狀改善情況比較 觀察組治療前肌無力癥狀評(píng)分4.3±0.8，治療后1.2±0.3；對(duì)照組治療前肌無力癥狀評(píng)分4.1±0.7，治療后3.1±0.5。2組治療前肌無力評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組治療后肌無力評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組不良反應(yīng)比較 觀察組治療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降等輕度胃腸道反應(yīng)3例，短暫性白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降1例，并發(fā)癥發(fā)生率10%。對(duì)照組治療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐2例，輕度血糖升高1例，并發(fā)癥發(fā)生率7.5%。2組并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

重癥肌無力為體液免疫介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴，補(bǔ)體參與的神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙導(dǎo)致的獲得性自身免疫性疾病［6］。發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，可能與體內(nèi)產(chǎn)生乙酰膽堿抗體在補(bǔ)體參與下與突觸后膜的AchR 產(chǎn)生免疫應(yīng)答，破壞乙酰膽堿受體，無法產(chǎn)生足夠的終板電位，最終引起突觸后膜傳遞障礙而發(fā)生肌無力［7］。臨床對(duì)于重癥肌無力多采用藥物治療，常用藥物包括膽堿酯酶抑制劑，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等［8］。

糖皮質(zhì)激素為最常用的治療重癥肌無力的藥物，可用于單用膽堿酯酶抑制劑無法充分改善臨床癥狀患者。糖皮質(zhì)激素抗炎及免疫抑制作用強(qiáng)，可通過抑制AchR 抗體生成，增加突觸前膜Ach的釋放，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)終板再生及修復(fù)，從而治療重癥肌無力。但長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素存在血糖升高、庫欣綜合征等不良反應(yīng)［9］，故選擇臨床療效佳，不良反應(yīng)少的治療方案對(duì)重癥肌無力患者獲得良好預(yù)后意義重大。既往采用的糖皮質(zhì)小劑量遞增療法在用藥初期病情加重現(xiàn)象減少，但血糖升高、庫欣綜合征等不良反應(yīng)明顯，療程周期長，不利于患者康復(fù)。大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療重癥肌無力，臨床癥狀改善顯著，不良反應(yīng)少。分析原因可能為：大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，在發(fā)揮經(jīng)典基因效應(yīng)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子表達(dá)的同時(shí)，也可通過膜結(jié)合受體、細(xì)胞膜的生化作用快速發(fā)揮作用，而直接誘導(dǎo)免疫細(xì)胞凋亡，干擾淋巴細(xì)胞的活化、增生［10］。在本組研究中大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，分析與大劑量沖擊治療顯著減少藥物作用時(shí)間有關(guān)。

綜上所述，大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療重癥肌無力臨床效果顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 許賢豪.神經(jīng)免疫學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2000：100－150.

［2］ Tsivgoulis G，Dervenoulas G，Tzartos SJ，et al.Double seropositive myasthenia gravis with acetylcholine receptor and lipoprotein receptor－related protein 4antibodies［J］.Muscle Nerve，2014，49（6）：930－931.

［3］ 許賢豪，謝琰臣，馮凱，等.我國神經(jīng)免疫學(xué)研究主要進(jìn)展［J］.中華神經(jīng)科雜志，2005，38（7）：148－151.

［4］ Cufi P，Dragin N，Ruhlmann N，et al.Central role of interferon－beta in thymic events leading to myasthenia gravis［J］.J Autoimmun，2014，52：44－52.

［5］ 唐春雷，郝俊杰，張磊.腎上腺糖皮質(zhì)激素不同療法治療重癥肌無力的對(duì)照研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（18）：2 216－2 218.

［6］ Yamada Y，Yoshida S，Suzuki H，et al.Efficacy of perioperative high－dose prednisolone therapy during thymectomy in myasthenia gravis patients［J］.J Cardiothorac Surg，2013，10（8）：226.

［7］ 唐春雷，郝俊杰，張磊.腎上腺糖皮質(zhì)激素不同療法治療重癥肌無力的對(duì)照研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（18）：2 216－2 218.

［8］ Welcker S，Heckmann M，Axt－Fliedner R，et al.Prenatal immunomodulation treatment in neonatal myasthenia gravis［J］.Z Geburtshilfe Neonatol，2013，217（4）：139－143.

［9］ 謝琰臣，許賢豪，張華，等.以大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊為主綜合治療重癥肌無力的臨床觀察［J］.中華神經(jīng)科雜志，2006，39（8）：511－515.

［10］ Wang H，Su Z，Luo C，et al.The effect of steroid treatment and thymectomy on bone age and height development in juvenile myasthenia gravis［J］.Neurol Sci，2013，34（12）：2 173－2 180.