鄭 佳

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院 南陽(yáng) 473000

PDCA 循環(huán)是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明［1］研制的質(zhì)量管理體系，是最基本的、科學(xué)有效的質(zhì)量管理工具，其含義如下：P計(jì)劃（Plan），D 實(shí)施（Do），C 檢查（Check），A 處理（Action），循環(huán)往復(fù)，不斷優(yōu)化改進(jìn)措施，逐漸解決問(wèn)題或達(dá)到某種目標(biāo)，最開始起源于企業(yè)管理，隨后運(yùn)用到各行各業(yè)，在醫(yī)學(xué)護(hù)理領(lǐng)域［2－4］，亦取得良好效果。腦出血，多是由于高血壓引起，起病急驟、病情兇險(xiǎn)、病死率非常高，是最嚴(yán)重的一種急性腦血管病［5］。臨床表現(xiàn)為失語(yǔ)、偏癱，重者意識(shí)不清，繼而易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接影響預(yù)后甚至威脅患者生命。為降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的治愈率和生活質(zhì)量，我院自2011－01以來(lái)對(duì)于重癥腦出血術(shù)后患者，運(yùn)用該工具進(jìn)行術(shù)后護(hù)理管理，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2010－01—2013－12收治的重癥腦出血術(shù)后患者78例為研究對(duì)象，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究同意，患者家屬知情同意后，按入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組39例。所有患者均經(jīng)頭顱CT 或MRI檢查后確診，且出血量＞20mL；均有高血壓病史，伴有不同程度的意識(shí)障礙、偏癱；行去骨板減壓術(shù)、腦室穿刺引流術(shù)或開顱血腫清除術(shù)術(shù)后。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病或功能不全；研究過(guò)程中轉(zhuǎn)往其他科室治療、轉(zhuǎn)院或出院到研究終端者。對(duì)照組男27例，女12例，年齡43～78歲，平均（64.2±4.4）歲。干預(yù)組男29 例，女10 例，年齡38～76 歲，平均（63.9±4.5）歲。2組性別、年齡、手術(shù)方式等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)后護(hù)理，干預(yù)組則采用PDCA 管理模式對(duì)重癥腦出血患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。PDCA循環(huán)干預(yù)方案如下。

1.2.1 計(jì)劃：科室成立專科護(hù)理質(zhì)量管理小組，由2名主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成，學(xué)習(xí)重癥腦出血術(shù)后常見并發(fā)癥的類型、發(fā)生原因、治療護(hù)理措施，討論分析觀察護(hù)理重點(diǎn)。在治療方案的指導(dǎo)下，從護(hù)士、家屬兩方角度出發(fā)，制定詳細(xì)的、個(gè)性化的護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施，加強(qiáng)知識(shí)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)。

1.2.2 實(shí)施：此階段是重點(diǎn)環(huán)節(jié)，直接決定患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。護(hù)士方面：①嚴(yán)格按照正確的醫(yī)囑執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，做好患者家屬的心理疏導(dǎo)工作。②基礎(chǔ)護(hù)理方面：嚴(yán)密觀察并記錄患者的病情變化，包括生命體征、意識(shí)、瞳孔等，并做好搶救準(zhǔn)備；保持呼吸道通暢，并清除患者呼吸道內(nèi)的痰液，防止窒息或因缺氧導(dǎo)致發(fā)生二次腦損傷［6］；讓患者絕對(duì)臥床休息，癱瘓側(cè)肢體保持功能位，做好皮膚護(hù)理，同時(shí)將頭部保持在中線位并抬高30°，以減少腦組織的灌注、利于頸靜脈的回流，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓［7］；根據(jù)引流管位置不同，妥善固定，保持引流管通暢，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。③并發(fā)癥的預(yù)防方面：根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，按照輕重緩急的原則，把握重點(diǎn)問(wèn)題（最易出現(xiàn)及最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦部再出血、肺部感染、腦疝等）同時(shí)兼顧全面，三方緊密配合嚴(yán)格按照計(jì)劃采取相應(yīng)的護(hù)理措施。患者方面：在醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)下，積極配合治療護(hù)理，做好患者的生活護(hù)理，同時(shí)學(xué)會(huì)觀察并發(fā)癥先兆，如出現(xiàn)則及時(shí)告知護(hù)士或醫(yī)生。

1.2.3 檢查：鑒于患者術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥較多，以最常見的并發(fā)癥為檢查目標(biāo)，即腦部再出血、肺部感染、消化道出血、高熱、腦疝、腦脊液漏。質(zhì)量管理小組的主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士定期查看患者的臨床表現(xiàn)，視患者病情行CT或MRI、血常規(guī)、糞便或腦脊液穿刺等檢查，評(píng)估患者病情變化和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.2.4 評(píng)價(jià)階段：檢查之后進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)，小組成員分析已采取護(hù)理措施的效果，歸納總結(jié)實(shí)施過(guò)程中較好的措施；同時(shí)針對(duì)護(hù)理問(wèn)題與出現(xiàn)的并發(fā)癥，制定進(jìn)一步的護(hù)理措施，進(jìn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)，直至問(wèn)題得到解決。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2組患者腦部再出血、肺部感染、消化道出血、高熱、腦疝、腦脊液漏的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)組肺部感染3例，消化道出血2例，高熱3例，腦脊液漏1例，腦疝0 例；對(duì)照組肺部感染8 例，消化道出血6例，高熱5例，腦脊液漏3例，腦疝1例。干預(yù)組腦出血患者常見并發(fā)癥的總發(fā)生率為23.08%，對(duì)照組為58.97%，干預(yù)組常見并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

重癥腦出血患者，由于出血量大，腦損傷重，多伴有意識(shí)障礙，進(jìn)食困難，往往導(dǎo)致全身性的代謝紊亂，能量消耗明顯增加，故易并發(fā)水、電解質(zhì)失衡，免疫功能下降，其致殘率和致死率高［8］，因此術(shù)后及時(shí)正確治療，全面、精心、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)能有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生率和降低病死率。本研究將PDCA 循環(huán)管理模式應(yīng)用于重癥腦出血術(shù)后患者的護(hù)理工作中，對(duì)每一位患者進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估，根據(jù)患者具體情況制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，逐步解決可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥的潛在問(wèn)題，做到迅速評(píng)估、及時(shí)干預(yù)、科學(xué)評(píng)價(jià)，循序漸進(jìn)，一環(huán)扣一環(huán)，經(jīng)驗(yàn)證效果好的措施加以肯定繼續(xù)推廣使用，效果欠佳的予以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，有效降低了術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了患者的痛苦和家庭社會(huì)負(fù)擔(dān)，提高了臨床護(hù)士的疾病管理能力。同時(shí)，護(hù)理人員要具有高度的責(zé)任感、敏銳的觀察力和熟練過(guò)硬的技術(shù)，密切觀察病情變化，運(yùn)用科學(xué)的方法及時(shí)處理突發(fā)狀況，精心做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)，對(duì)提高治療效果和減少病殘率具有重要意義。

［1］ 李繼平.護(hù)理管理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：186.

［2］ 袁志敏.應(yīng)用PDCA 循環(huán)模式進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（2）：75－77.

［3］ 張欣.應(yīng)用PDCA 循環(huán)管理方法在持續(xù)提高醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的效果［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（30）：1－3.

［4］ 王變麗，王江波，張麗娟.PDCA 循環(huán)管理模式在感染性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂護(hù)理中應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（3）：703－705.

［5］ 尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：619.

［6］ 姬西團(tuán)，費(fèi)舟，章翔，等.高血壓腦出血合并二次腦損傷預(yù)后因素分析［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（3）：204－207.

［7］ 宋明浩，李志祥，陳碧.高血壓腦出血院前急救分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（1）：132－133.

［8］ 林興建，龔大偉，陳道文，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)重癥腦出血病人預(yù)后和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2012，19（2）：92－94.