蘇寶艷 馬 青

1）解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科 寶雞 721004 2）解放軍第323醫(yī)院高壓氧科 西安 710054

腦出血置管引流已成為腦出血外科治療的重要手段，效果顯著。但處理不當，造成顱內(nèi)再出血等問題，給治療帶來困難。本文通過我科2010－07—2013－06對138例腦出血患者進行顱骨鉆孔引流及顱內(nèi)壓檢測，采取控制性尿激酶注入及血腫引流，根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)整脫水藥物，進行逐步控制性治療，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 男78 例，女60 例；年齡40～70 歲，平均63.5 歲。病例既往全部有高血壓史，血壓160～216／96～140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。入院時病情GCS 評分：9～12 分78例，6～8 分60 例。出血部位：均位于左側(cè)或右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，累及丘腦患者60 例。出血量為35～60 mL，平均48.46mL。手術時間為發(fā)病后3～18h。

1.2 手術方法與顱內(nèi)壓監(jiān)測 鉆孔置管引流術：利用CT定位掃描，局麻下在左或右顳葉出血距皮層最近處，進行頭皮直切口，長約5cm，鉆孔后直視下用尖刀打開硬腦膜，雙極電凝止血，在皮層無血管處電凝一皮層破口，以利于置管，置管成功后，距切口5cm 處皮下隧道引出引流管并固定。

顱內(nèi)壓探頭植入術：顱骨鉆孔置管成功后，將強生CODMAN 顱內(nèi)壓探頭植入鉆孔向下3cm 處硬膜下，并將導線距切口另一5cm 處皮下隧道引出進行顱內(nèi)壓監(jiān)測。

在顱內(nèi)壓監(jiān)測下術中處理：監(jiān)測顱內(nèi)壓成功后，記錄患者抽吸前顱內(nèi)壓，30 mmHg 以上78 例，25～30 mmHg45例，25mmHg以下15例。用5 mL 注射器緩慢無阻力抽出黑色血塊，一般10～35mL（出血量的1／2左右），顱內(nèi)壓降低在25 mmHg即可；顱內(nèi)壓低于25 mmHg者在急性期不主張多抽吸，在48h后無阻力逐漸抽吸。然后縫合頭皮，患者入病房進行逐步控制性引流。

1.3 術后處理 術后住ICU 監(jiān)護病房，預防應激性潰瘍，靜脈止血，維持電解質(zhì)平衡，觀察引流量及顏色。參考顱內(nèi)壓控制血壓，保證一定的腦灌注壓；若無新鮮出血，在顱內(nèi)壓監(jiān)護下，6h后給予3萬單位尿激酶溶入1～8mL 生理鹽水注入血腫腔，顱內(nèi)壓不高于25mmHg時可給予較多量，以利于血腫液化，夾閉2h后放開，2次／d；顱內(nèi)壓過高時給予血腫無阻力抽吸，或調(diào)整脫水劑，保持顱內(nèi)壓位于25 mmHg以下。138例患者中105例通過顱內(nèi)壓監(jiān)測下抽吸成功救治，尿激酶注入時顱內(nèi)壓低于20mmHg者48例，一般給予5～8mL溶解的尿激酶，尿激酶注入時顱內(nèi)壓在20～25mmHg者57例，一般給予2mL 溶解的尿激酶，尿激酶注入后顱內(nèi)壓不能高于25mmHg，2h后放開夾閉引流管，平均顱內(nèi)壓比注入尿激酶前低3.2mmHg。術后顱內(nèi)壓在25mmHg以內(nèi)患者12h復查頭顱CT。一般術后3～5d，根據(jù)頭顱CT明確血腫殘留及顱內(nèi)壓數(shù)值，給予拔管。

術后33例患者，顱內(nèi)壓逐漸高于30 mmHg，并進行性增高，急診復查頭顱CT，其中24例在6h以內(nèi)再次出血，6例在第一次注入尿激酶后再次出血，3例在術后2d主要為水腫加重。其中18例急診開顱血腫清除，9例自動出院，6例放棄手術后死亡。

1.4 效果評價方法 對患者術后1 月進行門診或電話隨訪，根據(jù)GOS預后評分，5分為恢復良好，恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4分為輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；3分為重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分為植物生存1分為死亡。

2 結(jié)果

138例患者術后再出血18例并開顱手術，其余患者均鉆孔術后平穩(wěn)。1月后按GOS預后評分量表評定。好轉(zhuǎn)117例（84.78%），植物生存3例（2.18%），死亡（包括自動出院，放棄治療者）18例（13.04%）。

3 討論

有學者認為，有0.8%～3%腦出血病人不是一次性出血，而是逐步出血，出血后6h內(nèi)仍有繼續(xù)出血［1］。腦出血置管引流術的優(yōu)點為創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費用低；缺點為有活動性出血無法止血，血腫需逐步引流清除，無法達到快速解除壓迫和緩解急性高顱壓的作用?；谝陨显?，我們對腦出血置管引流術病人選擇原則為：（1）發(fā)病時間＞6h，出血量＜60mL，患者意識在淺昏迷以上，病情較穩(wěn)定患者；（2）發(fā)病時間＜6h的高齡患者或因其他原因不能耐受開顱手術的患者。Gebel等［2］對腦內(nèi)出血患者的研究顯示，顱內(nèi)壓增高的原因主要為血腫的機械占位作用。所以顱內(nèi)壓監(jiān)護在預判術后再出血方面有很高的臨床應用價值［3］，尤其在這種需基于顱內(nèi)出血穩(wěn)定的置管引流術中是非常必要的。

穿刺置管引流術對于顱內(nèi)出血相對穩(wěn)定及無條件開顱手術的患者是一種很好的治療辦法［4］，此術式在顱內(nèi)壓監(jiān)護下，使其更能精確合理處理病情，主要表現(xiàn)在以下方面：（1）在顱內(nèi)壓監(jiān)測下，一般要求無阻力抽吸10～35mL 左右（出血量的1／2左右），顱壓控制在25mmHg以下即可。避免了術中過度抽吸引起顱內(nèi)再出血［5］，抽吸不足不能緩解顱壓，達不到手術目的。（2）在顱內(nèi)壓監(jiān)測下，使我們術后血腫腔內(nèi)尿激酶注入、血腫逐步引流抽吸等操作有了客觀依據(jù)，確保了患者安全。（3）雖然有血腫殘留，只要顱壓正常，也給我們引流管的拔除時機提供了依據(jù)。（4）術后可以在顱內(nèi)壓監(jiān)測下調(diào)整脫水藥物劑量，避免了甘露醇使用不足及過度的危害。

總之，高血壓腦出血置管引流術應用顱內(nèi)壓監(jiān)測可以更加直觀、更加準確地了解顱內(nèi)壓變化情況，可以更加及時地調(diào)整治療方案。相對于目前臨床治療的微創(chuàng)、精準、循證、救治的時效性的要求，是非常必要的，在臨床上值得進一步應用。

［1］ Samadani U，Rohde V.A review of stereotaxy and lysis for intracranial hemorrhage［J］.Neurosury Rev，2009，32（1）：15－21.

［2］ Gebel Jr Jm，Jauch EC，Brott TG，et al.Natural history of perihe matomal in patients with hyperacute spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2002，33（11）：2 631.

［3］ 魏盈勝，江榮才顱內(nèi)壓監(jiān)護的若干問題［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9（2）：120－122.

［4］ 張宏兵，王曉峰，唐宗椿，等.立體定向引導鉆孔引流術在腦室出血治療中的應用［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（9）：563－564.

［5］ 梁晉，李卉，孫婧，等.出血性卒中術后顱內(nèi)壓監(jiān)測及臨床意義的研究［J］.武警醫(yī)學，2006，17（8）：578－580.