陳映紅 徐從蕊 孫明翠

解放軍第一六一醫(yī)院護理部 武漢 430010

重度顱腦損傷屬于一種損傷性極強的重型病癥，多病情危急，是患者致殘、致死的主要誘因，常由跌落傷、交通事故等所致。在臨床中，常見的顱腦外傷有顱內血腫、腦干傷損、腦挫裂傷等［1］。由于重度顱腦損傷患者病情嚴重，并發(fā)癥較多，因此對術后護理的要求極高。相關醫(yī)護人員必須具備專業(yè)的護理技術與豐富的護理經驗［2］。在對重度顱腦損傷患者的臨床護理中，必須密切監(jiān)測患者體征，掌握患者病情發(fā)展狀況，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化，給予合理、有效、專業(yè)的護理，加強對并發(fā)癥的防范、處理力度，協(xié)同康復護理，減少死亡風險，提高生存率。筆者現(xiàn)將重度顱腦損傷患者術后護理的研究進展進行如下綜述。

1 病情監(jiān)測

1.1 生命體征 及時準確地監(jiān)測各項生命體征，是顱腦損傷患者護理的重點之一。首先加強對患者的血壓、呼吸、脈搏及體溫的監(jiān)測，每隔30 min測量一次，并制作動態(tài)變化圖，觀察患者術后體征的變化情況。如患者血壓驟然升高，呼吸深且慢，脈搏弱，極有可能產生顱內血腫，當立即報告醫(yī)生，給予相應的預防處理［3］。

1.2 意識及瞳孔 手術多采取全身麻醉，術后實施冬眠療法，患者通常處于昏迷、意識模糊狀態(tài)。據(jù)相關報道顯示，意識、瞳孔屬于衡量重度顱腦損傷患者病情發(fā)展狀況的主要指標。因此，在護理中護士應密切觀察患者的瞳孔變化、意識形態(tài)，以判斷患者病情是否惡化。

1.3 常規(guī)監(jiān)測 在護理中，除了加強對患者生命體征、意識及瞳孔的監(jiān)測之外，還應加強顱內壓監(jiān)測、心電監(jiān)護、血糖監(jiān)測等，嚴密觀察患者機體各項指標，并對各項指標的動態(tài)變化情況做好記錄，一旦病情惡化，及時予以處理［4］。

2 術后常規(guī)護理措施

2.1 基礎護理

2.1.1 體位護理：張華等研究發(fā)現(xiàn)［5］，仰臥位頭部抬高45°、仰臥屈膝位30°及45°可使顱內壓明顯降低，而左側臥位頭部抬高15°、右側臥位頭部抬高15°后顱內壓則明顯升高。左側臥位頭部抬高30°腦灌注壓明顯下降。曹琳琳研究表明［4］，如患者處于休克狀態(tài)，當取仰臥位；如患者處于深度昏迷狀態(tài)，當取側臥位；如患者意識清醒，應將床頭抬高20°～25°，以促進靜脈回流通暢無阻。不同體位可顯著影響重型顱腦損傷病人顱內壓和腦灌注壓的變化。

2.1.2 皮膚護理：應經常性地翻身，確保皮膚無菌清潔，防止出現(xiàn)壓瘡。有研究顯示［6］，通過對亞低溫治療重型顱腦損傷患者的皮膚采取護理干預措施，有效避免了壓瘡的發(fā)生，效果確切。

2.1.3 飲食護理：重型顱腦損傷后，機體處于高代謝、高分解狀態(tài)，導致嚴重的營養(yǎng)障礙和免疫功能衰竭，增加了能量的消耗，使患者處于負氮平衡狀態(tài)，從而易于發(fā)生難以控制的感染和不可逆的細胞功能損害，增加了顱腦損傷的病死率和致殘率。相關報道顯示早期進食可滿足機體的營養(yǎng)，加速組織功能重建。因此，應當加強術后飲食指導，確?；颊唠娊赓|平衡，攝入營養(yǎng)量能夠滿足機體需求，以促進患者早日康復。

2.1.4 心理護理：首先要與患者密切地溝通和交往，找出患者的主要心理障礙，正面地解釋病情，給予患者積極的心理暗示，協(xié)助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，建議患者聽旋律優(yōu)美的舒緩的輕音樂，放松心情，調節(jié)心境；指導患者進行漸進性肌肉放松或者腹式呼吸訓練，緩解個體緊張焦慮狀態(tài)。王春香等［7］在心理護理干預研究中指出，對患者采用規(guī)范的心理護理干預模式能夠有效提高患者的生活質量，值得臨床推廣應用。

2.1.5 術后疼痛及環(huán)境護理：手術切口會導致患者出現(xiàn)不同程度的疼痛，對此護理人員應仔細觀察、耐心傾聽。對于由于緊張、焦慮等引起的疼痛情緒，一方面可以用言語鼓勵患者正確面對疾病。另一方面，可以采用家庭支持，在病情解釋方面取得家屬配合并保持口徑一致，鼓勵家屬多陪同和探視，并且為患者提供物質支持和心理支持，使患者感受外界給予的溫暖和關懷，以此消除患者化療期間的悲觀和無助感，以緩解疼痛的加劇。重視社會支持系統(tǒng)，鼓勵家屬探視。護理人員應重視患者的家人、朋友和親戚等之間的社會關系，告知患者因疾病導致女性角色缺失，社會功能改變而受到影響以及化療帶來的種種不適，動員親屬主動給予患者情感和生活上的支持，特別是配偶的理解支持，增強患者被愛的感覺，恢復自尊和自信，使患者處于一種有益于恢復健康的心態(tài)，并鼓勵患者。保持適當?shù)纳鐣煌?，以維護其社會角色和社會功能。對于傷口本身引起的疼痛，必要時可采用鎮(zhèn)痛藥物以緩解疼痛，同時指導患者利用肩膀、手臂、腹肌、健肢進行翻身轉體以及抬高臀部的活動，防止患者自行進行體位變化，更要預防傷口的感染，這就需要我們護士注意保持病房環(huán)境的無菌，定期進行清潔和消毒，每日進行紫外線照射1次，30min／次；保證環(huán)境溫度恒定在22～24 ℃，使患者身心舒適，有利于減輕患者的疼痛。Champion等［8］在研究中指出，幸存者自我效能感和社會支持對于生活質量的許多方面具有深遠的影響。

2.2 引流管護理 術后，需留置引流管，當結扎過緊或血塊凝結時，極易引發(fā)引流管堵塞，造成腦脊液回流，顱腦感染。護士應當加強引流管護理，防止引流管受壓，確保引流通暢。同時，護理人員還應密切觀察患者的腦脊液形態(tài)、顏色及量，以確定顱內是否出血、感染。在對患者穿刺部位更換敷料時，當按照無菌操作規(guī)定，避免發(fā)生感染征象。

2.3 呼吸道護理 術后，患者多有吞咽功能障礙，無法及時排出呼吸道分泌物，護士當密切觀察患者鼻咽部，以確定患者口部、鼻部是否存有分泌物，如發(fā)現(xiàn)分泌物，當及時清除，保證呼吸道通暢。密切觀察患者痰液黏稠度、顏色，如患者痰液黏稠、量多，當給予霧化治療。如患者出現(xiàn)氣管堵塞、呼吸困難等情況時，當行氣管切開術，及時搶救治療，以促進患者體征穩(wěn)定，脫離死亡風險。

2.4 并發(fā)癥護理 術后，患者極易出現(xiàn)應激性潰瘍、高鈉血癥、脫水、肺感染、癲癇、顱內高壓、泌尿系感染、高熱等并發(fā)癥，應針對并發(fā)癥情況，給予相應的防治及護理措施。

2.4.1 應激性潰瘍護理：如患者血紅蛋白及紅細胞數(shù)目、血壓下降，且伴隨持續(xù)性呃逆，則意味著出現(xiàn)應激性潰瘍。應將胃內容物吸出，灌入堿性高滲糖液，并口服抑制胃酸分泌藥物。如有出血癥狀，當上報醫(yī)生，及時進行搶救。

2.4.2 高鈉血癥護理：由于服用利尿藥物，患者術后多有血清鈉濃度增高現(xiàn)象。護士當加強對患者血鈉濃度的監(jiān)測，如血鈉濃度連續(xù)7d超過150mmol／L，當立即停止服用利尿藥物，結合病狀對癥治療，以促進患者早日康復。

2.4.3 脫水護理：加強對尿素氮、肌酐等各項指標的監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)有脫水征象，當立即上報醫(yī)生，對患者實施地塞米松、甘露醇靜滴或呋塞米靜脈注射，記錄每日出入液體量。

2.4.4 肺感染護理：通常氣管切開后，患者并發(fā)墜積性肺炎的可能性極大。應及時吸出痰液，情況嚴重時行霧化治療。待患者體征穩(wěn)定后，幫助患者完成翻身、更換體位、拍背等康復訓練，以確?；颊吆粑槙?。

2.4.5 癲癇護理：癲癇是重度顱腦損傷患者術后的常見并發(fā)癥之一，不僅會增大機體耗氧量，且會加重腦損傷，延長治療時間。當嚴密觀察患者術后機體恢復情況，如有癲癇征象，應增強吸氧濃度，確保呼吸道清潔、通暢，給予抗癲癇藥物，穩(wěn)定病情。

2.4.6 顱內高壓護理：對于并發(fā)顱內高壓的患者，應于患者頭部置放冰袋，抬高病床，給予具有降低腦氧耗量功能的藥物，避免顱內壓持續(xù)升高。

2.4.7 泌尿系感染護理：留置導尿管是引發(fā)泌尿系感染的主要原因。應定時對導尿口進行殺菌、消毒，及時更換尿袋、尿管，堅持無菌操作，防止泌尿系感染。

2.4.8 高熱護理：患者發(fā)生高熱時，可行物理降溫與藥物降溫。物理降溫主要將冰袋放于患者額頭上，以達到降低體溫的目的。如物理降溫無效，當給予藥物降溫，使患者口服退熱藥（阿司匹林、布洛芬等）。

3 恢復期康復護理措施

術后對重度顱腦損傷患者實施康復介入治療，可優(yōu)化患者總體功能；盡早實施康復介入治療的患者，療效更加顯著，機體恢復更快。重度顱腦損傷患者術后極易出現(xiàn)肢體功能障礙等嚴重后遺癥，不僅對患者的機體恢復十分不利，且導致患者生活質量嚴重下降，因此應盡早實施康復護理。在恢復期的康復護理中，應注意以下幾點：（1）確保肢體處于功能位，防止肢體萎縮、關節(jié)變形。（2）加強心理護理，使患者減少心理困擾，增強治愈信心，加強鍛煉，配合治療。（3）待患者體征穩(wěn)定后，多進行肢體按摩。（4）指導患者掌握康復訓練技能，堅持康復治療。

4 小結

在對重度顱腦損傷患者的術后護理中，積極預防各種并發(fā)癥，加強體位護理、飲食護理、皮膚護理及引流管護理、呼吸道護理，對患者術后恢復極有意義。術后恢復期內，當加強康復介入治療，給予精心護理，使患者掌握康復訓練技能，加強鍛煉，以防發(fā)生肢體功能障礙。由于重度顱腦損傷具有危害大、病情危急、預后質量差、死亡風險大等特點，不僅引起了臨床醫(yī)護人員的高度關注，也使國內外諸多醫(yī)學者投身于對“重度路腦損傷患者術后護理”這一課題的研究。諸多研究報道表明，經過早期專業(yè)的康復護理的重度顱腦損傷患者，其神經功能、肢體功能恢復情況明顯優(yōu)于未接受專業(yè)康復護理的患者；在臨床中，給予顱腦損傷患者生理護理的同時，給予有效的心理護理，可減少患者的心理困擾，使患者早日走出心理困境，促進心理康復與生活質量的提升；在早期的康復護理中，指導患者進行肌肉活動、全身關節(jié)活動，能夠有效改善患者的運動功能，避免出現(xiàn)肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、肢體變形，降低致殘率。

通過系統(tǒng)分析國內外相關研究報道，筆者發(fā)現(xiàn)，在對重度顱腦損傷患者術后的臨床護理中，加強體征監(jiān)測，采取有效措施預防各種并發(fā)癥，將先進的護理經驗用于臨床中，對重度顱腦損傷患者的術后康復極有幫助。

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［2］ 黃金麗，劉淑敏，張紅梅，等.20例重度顱腦損傷患者氣管切開術后護理體會［J］.中外醫(yī)療，2012，31（13）：82－83；86－87.

［3］ 李翠俠.36例重型顱腦損傷患者氣管切開術后護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，17（36）：301－303.

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［5］ 張華，肖立，高燕飛.重型顱腦損傷病人體位變化對顱內壓及腦灌注壓的影響［J］.護理研究，2012，26（5B）：1 324－1 325.

［6］ 王宏茹.對亞低溫治療重型顱腦損傷患者皮膚的護理干預及觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7（30）：203－204.

［7］ 王春香.規(guī)范化心理護理干預模式在婦科腫瘤患者中的應用效果觀察［J］.齊魯護理雜志，2012，18（5）：44－45.

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