● 張玉嫻 劉 穎 楊叔禹

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糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)研究進(jìn)展※

● 張玉嫻1劉 穎1楊叔禹2▲

糖尿病 視網(wǎng)膜病變 病因病機(jī) 中醫(yī)治療

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一。隨著生活水平的提高、人均壽命的延長，DR的患病率不斷增加，并成為致盲的主要原因之一，其防治日益重要[1, 2]。中醫(yī)對(duì)糖尿病并發(fā)眼病有相關(guān)記載，如《河間六書》指出消渴“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”。但古代沒有DR的疾病名稱,一般根據(jù)臨床癥狀命名，如“視瞻昏眇”、“落氣眼”、“暴盲”,“云霧移睛”，“視直為曲”、“視赤如白”、“螢星滿目”、“視瞻有色”、“血灌瞳神”[3, 4]。本文試從DR的中醫(yī)病機(jī)及中醫(yī)藥治療對(duì)近5年文獻(xiàn)作一綜述。

1 糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因病機(jī)

古代醫(yī)學(xué)《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精血虧不能上承于目，則出現(xiàn)視物不明?！敝赋鼍潛p是DM致盲的主要病機(jī)。近代醫(yī)家多認(rèn)為DR是在消渴素體陰虛的基礎(chǔ)上，陰虛內(nèi)熱、陰損及陽進(jìn)一步發(fā)展至陰陽兩虛、目睛失養(yǎng)。

段俊國等[5]認(rèn)為DR是因虛致瘀而目絡(luò)阻滯，在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上，逐步發(fā)展為肝腎虧損，目竅失養(yǎng)，DR早期以氣陰兩虛、肝腎不足為基本病機(jī)，目絡(luò)瘀阻為特點(diǎn)；進(jìn)入增殖期后，則以瘀血阻絡(luò)、痰濁內(nèi)生及痰瘀互結(jié)致目絡(luò)損傷為其突出特點(diǎn)。氣陰虧虛，久病耗傷陰血，精血虧虛，不能濡養(yǎng)雙目，則“視瞻昏眇”；或病久肝腎陰虛，陰虛火旺，虛火上炎灼傷目中血絡(luò)，引起雙目眼底出血。氣虛無力帥血運(yùn)行，血液停滯而成瘀；陰虛火旺煉液為痰，痰瘀互結(jié)，阻塞目絡(luò)，形成微血管瘤，病久反復(fù)發(fā)作引起出血、滲出、水腫等病變，導(dǎo)致視物不清、視野缺損、甚至失明等DR癥狀。彭清華[6,7]認(rèn)為DR發(fā)生的病機(jī)為氣陰兩虛，肝腎虧損，血瘀絡(luò)阻，且血瘀貫穿其始終，提出DR的治則為益氣養(yǎng)陰、活血利水。趙偉[8]認(rèn)為DR的病機(jī)為濁毒目損、瘀血阻絡(luò)。DR是在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上，水濕、瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物蘊(yùn)結(jié)所致，痰濕上犯，致眼底水腫滲出；瘀血、痰濁阻絡(luò)，脈絡(luò)膨出形成微血管瘤?！疤?、瘀、毒”相互影響使DR病久難愈。

目前，對(duì)DR的病因病機(jī)未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，各醫(yī)家有各自不同的認(rèn)識(shí)。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)[9]根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)家的研究，總結(jié)DR基本病機(jī)是從初始“氣陰兩虛”逐步發(fā)展為“肝腎陰虛”并最終導(dǎo)致“陰陽兩虛”，而病變過程中包含三個(gè)致病因素分別為瘀、郁、痰。

2 糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)治療

中醫(yī)針對(duì)本病主要采用辨證論治、分期論治、專方專藥、單味中藥、針灸、針?biāo)幗Y(jié)合、離子導(dǎo)入、中西醫(yī)結(jié)合等治療方法。

2.1 辨證論治 中醫(yī)的精髓在于辨證論治，整體觀個(gè)體化治療。2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)將DR分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾虛氣弱、血行瘀滯4型，但各醫(yī)家根據(jù)自己臨床實(shí)踐又有不同認(rèn)識(shí)[10,11]。袁朝英[12]按糖尿病中醫(yī)防治指南分型及治療原則，共分為三型，①氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻證。方藥采用生脈散合枸菊地黃丸加減。②肝腎虧虛，目絡(luò)失養(yǎng)證。方藥采用六味地黃丸加減。③陰陽兩虛，血瘀痰凝證。偏陰虛者方藥采用左歸丸；偏陽虛者采用右歸丸，服藥2個(gè)月后復(fù)查眼底提示總有效率81.4%。療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。何學(xué)軍[13]將DR分為陰虛燥熱、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、氣虛血瘀等5型，分別予增液湯加減、生脈散加減、杞菊地黃湯加減等藥物辨證治療，總有效率91.6%，療效顯著。

2.2 分期論治 隨著糖尿病病程的延長，DR逐漸加重，DR的中醫(yī)證型隨之發(fā)生變化。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)將DR基本病機(jī)演變總結(jié)為“氣陰兩虛-肝腎陰虛-陰陽兩虛”的轉(zhuǎn)化特點(diǎn)及瘀、郁、痰的三個(gè)重要致病因素。不同的DR分期，其證型不盡相同，不少醫(yī)者根據(jù)DR分期采取不同的治療方法。高靜[14]將DR分為早中晚三期，認(rèn)為病機(jī)為陰虛燥熱、氣陰兩虛，或陰陽兩虛，瘀血證貫穿始終，并日趨嚴(yán)重。觀察DR患者分別早期給予自擬滋陰止血湯，中晚期給予自擬滋養(yǎng)明目湯，治療2個(gè)月總有效率98.33%，療效顯著。何文清[15]根據(jù)DR分期的癥狀，I期予養(yǎng)陰清熱、潤燥化瘀，Ⅱ期予益氣養(yǎng)陰、涼血化瘀，Ⅲ期予益氣健脾、化濁散瘀的治法，分別予中藥治療，觀察3個(gè)月，總有效率82.8%。馬臻舜[16]也通過將DR分為早中晚3期，分別予中藥治療取得一定療效。

2.3 專方專藥治療 DR患者大多糖尿病病程長，長期用藥，而中藥煎煮、服用不便使患者依從性下降。中成藥服用方便，便于臨床應(yīng)用，且療效顯著。段俊國[5]認(rèn)為NPDR以氣陰兩虛、肝腎不足為基本病機(jī)，目絡(luò)瘀阻為特點(diǎn)，擬益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、通絡(luò)明目的標(biāo)本兼治之法的芪明顆粒治療NPDR。以導(dǎo)升明為陽性對(duì)照，觀察3個(gè)月后試驗(yàn)組總有效率81.3%,對(duì)照組71.4%(P<0.05)。王坤玲[17]等認(rèn)為NPDR多發(fā)生在糖尿病的早、中期，其基本病機(jī)為氣陰兩虛、燥熱偏盛、肝腎不足，目絡(luò)瘀阻為致病特點(diǎn)，以益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀明目為治療方法的糖康膠囊治療DR，以羥苯磺酸鈣為陽性對(duì)照，服藥6個(gè)月試驗(yàn)組眼底總有效率73.97%，對(duì)照組61.8%，療效顯著(P<0.05)。

2.4 中藥熏洗治療 口服藥物存在局部藥物濃度低、生物利用度差的缺點(diǎn)。局部給藥可提高藥物的生物利用度，達(dá)到較好的治療效果。夏麗芳[18]認(rèn)為中藥熏洗可抗菌、抗病毒、促進(jìn)炎癥吸收，同時(shí)改善眼內(nèi)微循環(huán)。并觀察中藥熏洗療法治療DR的療效，結(jié)果顯示1月后試驗(yàn)組總有效率91.2%,對(duì)照組總有效率71.93%(P<0.05)。

2.5 針刺療法 目前部分學(xué)者認(rèn)為針刺療法可調(diào)節(jié)代謝、改善血流變及局部循環(huán)[19,20]。針刺脾俞可調(diào)節(jié)血糖、血脂及胃腸功能；針刺膈俞可活血化瘀、改善微循環(huán)，對(duì)血液系統(tǒng)有特異性調(diào)整作用，同時(shí)對(duì)血糖、血壓有一定調(diào)節(jié)作用；針刺足三里對(duì)神經(jīng)-體液、垂體-腎上腺等具有雙向調(diào)節(jié)左右，可影響血管的舒張功能[21]。王志燕[22]觀察68例DR患者，試驗(yàn)組給予針刺療法，對(duì)照組給予明目地黃丸，結(jié)果顯示試驗(yàn)組總有效率85.29%，明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。程希[23]觀察針刺治療NPDR患者，結(jié)果顯示針刺聯(lián)合中藥療效優(yōu)于中藥組(P<0.05)。針刺通過補(bǔ)氣養(yǎng)血行氣、活血通絡(luò)明目，調(diào)眼部氣機(jī)，配合養(yǎng)肝明目、滋陰補(bǔ)腎的中藥，共同促進(jìn)出血及滲出的吸收，改善微循環(huán)，延緩DR的進(jìn)展。

2.6 中藥離子導(dǎo)入療法 離子導(dǎo)入治療通過“同性相斥”的原理，將藥物中高效的無機(jī)化合物或有機(jī)化合物的藥物離子、帶電膠體微粒入到眼內(nèi)，使高效藥物因子直接到達(dá)病灶組織，由于不受血-房水屏障及血-視網(wǎng)膜屏障的阻擋，藥物的作用時(shí)間、局部濃度及吸收效率遠(yuǎn)高于普通給藥方式[24,25]。謝祥勇[26]觀察中藥離子導(dǎo)入治療55例DR患者，試驗(yàn)組予中藥離子導(dǎo)入治療，1月后試驗(yàn)組總有效率76.0%，療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。李婧[27]將復(fù)方丹參注射液以離子導(dǎo)入的方式治療DR，觀察1月總有效率90.7%，療效顯著。

2.7 中西醫(yī)結(jié)合療法 眼部血管及血流改變、眼底微循環(huán)障礙導(dǎo)致出血、滲出等形成DR，是中西醫(yī)的共同認(rèn)識(shí)，也是中西醫(yī)結(jié)合治療的基礎(chǔ)[28]。劉永瑞等[29]通過對(duì)照組予羥苯磺酸鈣膠囊，治療組予羥苯磺酸鈣膠囊、大活絡(luò)膠囊口服及丹紅注射液靜滴治療，結(jié)果顯示治療組總有效率為84.85%，明顯高于對(duì)照組的63.64%(P<0.05)，試驗(yàn)中丹紅注射液可保護(hù)并修復(fù)受損的內(nèi)皮細(xì)胞，大活絡(luò)膠囊可活血化瘀、擴(kuò)張血管，二者結(jié)合羥苯磺酸鈣膠囊抗炎、降低血管壁的脆性和通透性、保護(hù)微血管、降低血粘度改善循環(huán)等作用共同延緩DR的進(jìn)展。丁凱[30]觀察復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合羥苯磺酸鈣與單純羥苯磺酸鈣對(duì)比治療DR，結(jié)果顯示在提高視力及改善眼底方面試驗(yàn)組療效均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3 問題與展望

中醫(yī)藥在延緩DR進(jìn)展、提高視力、改善全身癥狀方面有一定療效，而西醫(yī)對(duì)于NPDR缺乏有效的治療方法，故探討治療NPDR的中醫(yī)治法頗有意義。但臨床研究中仍存在以下問題：1)中醫(yī)治療講究辨證論治，而NPDR早期多無臨床癥狀，從而無證可辨，無法早期治療；2)DR患者多病程長，合并病多，傳統(tǒng)湯劑難以堅(jiān)持；3)試驗(yàn)缺乏藥理原理研究。目前有研究提示針?biāo)幗Y(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合等聯(lián)合療法療效優(yōu)于單純中醫(yī)、西醫(yī)治療。因此，我們應(yīng)該發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，開展多中心大樣本臨床試驗(yàn)、嘗試新的劑型、增加藥理研究、重視療效客觀化，全方面努力從而提高DR的診療水平。

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福建省廈門市代謝性疾病的系統(tǒng)生物學(xué)研究平臺(tái)(No.3502Z20100001)

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)(350108);2.福建省廈門市糖尿病研究所(361001)

▲通訊作者 楊叔禹，男，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼。主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌代謝疾病的臨床研究。E-mail：xmyangshuyu@126.com