王建

基于中藥學專業(yè)《臨床中藥學》課程的教與學思考

王建

以培養(yǎng)目標為準則、執(zhí)業(yè)需求為宗旨、大綱為指導，總論以中藥性能、功效、配伍理論、合理用藥理論為主導，輔助認知影響中藥作用的因素；各論以中藥功效為核心，“性-效-用”為主線，采用歸納比較，層層推進，縱橫關聯(lián)，融會貫通，構(gòu)建綜合教學模式，并為指導中藥學專業(yè)類學生正確把握該課程的學習方法提供參考。

中藥學專業(yè)；臨床中藥學；教與學

國家教育部及各高校非常重視教學改革。近年來，在教材建設、教學模式、教學內(nèi)容等改革方面有不少特色，取得了長足進步。當前，教育工作者尤為關注不同專業(yè)方向的教材建設、教學內(nèi)容、教學模式改革。依據(jù)不同專業(yè)的教學大綱和執(zhí)業(yè)特點，改革教材和教學內(nèi)容，培養(yǎng)合格人才，提高教學效果和質(zhì)量，也是當今社會發(fā)展的需求?，F(xiàn)今，已有專門供中藥專業(yè)使用的衛(wèi)生部“十二五規(guī)劃教材”《臨床中藥學》（人民衛(wèi)生出版社，2012，06）[1]。該教材即基于中藥學專業(yè)的培養(yǎng)目標，以執(zhí)業(yè)需求為宗旨，圍繞中藥學專業(yè)的教學大綱和執(zhí)業(yè)特點而編寫。誠然各論收載390味常用中藥，涉及內(nèi)容繁多，學記有難度[2]，如何把握好教材內(nèi)容主次，融會貫通[3]，因材施教，有效引導學生準確認知和把握中藥學總論和各論的知識構(gòu)體，培養(yǎng)適應社會需求的應用型創(chuàng)新性中藥人才，一直是筆者關注和思考的問題，也是撰寫本文的初衷。

一、總論教與學要點

（一）以中藥基礎理論為核心

中藥基礎理論主要涵蓋中藥性能理論、功效理論、配伍理論和用藥理論，是指導臨床用藥實踐的重要原則[4]。中藥專業(yè)學生所學習的主干課程，均需要在中醫(yī)藥理論指導下加以認知和理解，故中藥基礎理論也是本課程的重點和難點。

1.中藥性能

即指四氣、五味、升降浮沉、歸經(jīng)等，是中藥藥性理論的核心。各種性能的含義、內(nèi)容及所示效用、確定依據(jù)以及臨床意義等，也是執(zhí)業(yè)應試的核心和重點。

任何事物具有兩面性，四氣、五味也不例外。四氣以“療寒以熱藥，療熱以寒藥”的總則，即“定寒熱之性”，理解和認知“寒涼性表示藥物具有的作用”和“溫熱性表示藥物具有的作用”的同時；也應理解其有不良效應，如溫熱性有助火、傷陰、耗氣等不良作用。五味是反映中藥在“散斂補泄”等方面“定能”特性，各味一方面呈現(xiàn)治療效應特征，用之不當也會呈現(xiàn)不良反應。如辛能散、行，又可耗氣；苦能泄、能燥，但其又可傷陽；酸和澀味均能收斂固澀，也可斂邪；甘味能補虛和中緩解，但有膩膈、滿中等不良作用?；诓涣夹?，故使用注意內(nèi)容也可依秩推測，不必死記硬背。

升降浮沉是藥性理論中“定向”的概念，反映藥物作用趨向性的一種性能，可結(jié)合中藥功效術語的表達加以辨識。理解升降浮沉“趨向”性并非一成不變，可因炮制、配伍加以改變。歸經(jīng)是“定位”的概念，是反映藥物作用部位、作用范圍的一種性能，重視歸經(jīng)理論提高臨床用藥的準確性，對指導臨床用藥具有重要的意義，認知其理論基礎最為關鍵。

2.功效理論與配伍理論

（1）功效理論：是認知中藥作用的重要基礎理論。近年來，大多數(shù)中藥學教材納入了該部分內(nèi)容，注意分析功效的分類及分類相對性問題；關注功效與主治的關系，“性-效-證”的內(nèi)在聯(lián)系。

（2）七情配伍：是指單行、相須、相使、相畏、相使、相惡、相反配伍關系。各情的含義，注意區(qū)別相須與相使、相畏與相殺、相惡的關系與區(qū)別。

3.安全用藥理論

安全用藥是國內(nèi)外人士廣泛關注的重要問題。早在《神農(nóng)本草經(jīng)》序例明確指出了“有毒無毒”概念；并提出了“勿用相惡相反者”，“若有毒宜制，可用相畏、相殺者，不爾，勿合用之”等控毒思想和用藥禁忌理論。概括而言，其主要包括了中藥的有毒無毒和用藥禁忌理論。

（1）中藥“有毒無毒”：其是一個相對概念，教學過程中注意區(qū)別古今“毒”、毒性、毒藥等基本概念內(nèi)涵；關注毒性的普遍性和相對性問題，分析產(chǎn)生毒性的原因和影響因素。

（2）用藥禁忌：在中藥應用過程中，特別注意配伍禁忌（十八反和十九畏）、妊娠禁忌（原則）、病證禁忌及服藥時的飲食禁忌等安全用藥思想和理論，以確保臨床用藥的安全性。注意區(qū)別“相畏”與“十九畏”之“畏”的內(nèi)涵。

（二）影響中藥作用的因素

綜合認知中藥在實際應用過程中，受諸多因素和環(huán)節(jié)的影響。

1.中藥品質(zhì)要素對中藥質(zhì)量的影響

中藥的品種、產(chǎn)地、采收、貯存、炮制是否合理、恰當，直接影響中藥材的內(nèi)在質(zhì)量，進而影響用藥安全性、有效性。中藥學專業(yè)后期課程會具體涉及相關內(nèi)容，在本課程中，僅希望學生充分理解上述各個環(huán)節(jié)因素對臨床用藥會帶來影響。重點關注中藥的炮制目的、影響中藥用量的因素。

2.中藥應用方式對中藥作用產(chǎn)生影響

在臨床用藥過程中，辨證是否正確、配伍是否恰當、用法用量是否準確、療程是否合理規(guī)范等等因素均可對中藥作用帶來影響，進而影響臨床用藥的安全性、有效性。學習時應重點關注配伍、用藥禁忌及影響劑量的因素。

（三）代表性本草專著

學習歷代本草專著的發(fā)展歷程，是為了讓藥學類學生充分理解中醫(yī)藥在中華民族的繁衍昌盛中所發(fā)揮的重要作用。該部分需關注《神農(nóng)本草經(jīng)》、《新修本草》、《證類本草》、《本草綱目》、《本草綱目拾遺》、《中華本草》的最顯著學術貢獻及價值，著作特點及區(qū)別點；代表性本草專著的成書年代、作者、載藥味數(shù)及新增藥味。

二、各論的教與學解析

（一）章節(jié)概述要點

臨床中藥學各論各章節(jié)是以功效分類。每單元概述包括該類藥的含義、功效與主治病證、性能特點、配伍應用以及使用注意五個方面，少數(shù)章節(jié)還涉及分類，主要介紹共性。含義是每章的要點和核心，是對該類藥功效與主治病證的高度概括；功效與主治則是對含義的進一步深化。有的類別主治病證較為簡單好學，如解表藥、瀉下藥、化濕藥、消食藥、驅(qū)蟲藥、行氣藥、溫里藥、安神藥、開竅藥；而有的主治病證稍顯復雜，較難學，如清熱藥、祛風濕、利水滲濕藥、活血化瘀藥、補虛藥、收澀藥的主治病證，盡可能結(jié)合病因病機，予以詳解，也是學生需要充分理解、學習記憶的內(nèi)容。配伍應用，雖然不是中藥學專業(yè)學生重點掌握的內(nèi)容，但有些章節(jié)的配伍具有特殊意義，故需特別關注。理解清熱藥配生津養(yǎng)陰藥；瀉下藥、化濕藥、消食藥、化痰藥、活血化瘀藥配行氣藥，驅(qū)蟲藥配瀉下藥，化痰藥配止咳平喘藥、健脾藥，收澀藥配補虛藥的基本原理和意義。還需關注瀉下藥、驅(qū)蟲藥、活血化瘀藥、開竅藥、收澀藥、攻毒殺蟲拔毒化腐生肌藥的使用注意。

（二）基于分類探尋功效規(guī)律

1.掌握功效

在教與學過程中，各論中藥掌握、熟悉、了解三級要求中，均提示把握功效。故針對具體章節(jié)具體中藥，應以功效為核心[5]，除把握本章節(jié)共有功效外，需進一步探尋兼有功效的次共性及其規(guī)律，比較、鑒別學習記誦，可提高效率。比如解表藥均能發(fā)散解表，有根據(jù)性能、功效與主治，分為發(fā)散風寒藥和發(fā)散風熱藥。發(fā)散風寒類中藥，均有發(fā)散風寒共有功效，其中麻黃、香薷均兼能利水消腫；紫蘇、生姜兼能解魚蟹毒、止嘔；羌活、防風、藁本、蒼耳子均兼能祛風濕、止痛；細辛、白芷、蒼耳子均兼能通鼻竅、止痛等等。依據(jù)兼有功效，抓住次共性，再區(qū)別個性特征，可達到執(zhí)簡譯繁，避免平鋪直敘式的繁瑣講解，也可減輕記憶負擔。同理，其他章節(jié)亦可依此類推。

2.上推下聯(lián)

以功效為核心，上推性能，下聯(lián)主治，關聯(lián)配伍及用法，是講授和學習臨床中藥學的重要方式。如解表藥中的麻黃，具有發(fā)汗解表功效，推聯(lián)主治風寒表實無汗證（其味辛，性溫）；又能宣肺平喘，主治多種喘咳之證（主歸肺經(jīng)）；還能利水消腫而主治水腫兼表證（歸膀胱經(jīng)）。依據(jù)功效，可以推出大多數(shù)藥物的主要性能，也可下聯(lián)到主治病證；為增強發(fā)汗之力，主治表實無汗，常與桂枝相須為用，生用發(fā)汗，蜜炙平喘，均與功效相關。

3.橫向關聯(lián)

一味中藥具有多種功效。除關注章節(jié)內(nèi)相似功效藥物的歸納對比外，各章節(jié)之間功效相似的藥物有必要綜合比較學習，方可全面掌握。

通常以歸經(jīng)為線索，橫向聯(lián)系予以歸納比較。能清肝明目的中藥頗多，如桑葉、菊花、秦皮、車前子、決明子、木賊等等；能潤腸通便的藥物有火麻仁、郁李仁、決明子、蘇子、杏仁、當歸、肉蓯蓉等；能疏肝理氣（解郁）的藥物有柴胡、薄荷、香附、青皮、川楝子等等，歸屬不同章節(jié)。

再如生姜、蘆根、黃連、廣藿香、砂仁、豆蔻、高良姜、半夏、竹茹、枇杷葉均能止嘔；黃連、車前子、葛根、菟絲子、五味子、赤石脂、芡實、金櫻子等均能止瀉，應注意區(qū)別各自發(fā)揮作用的原理有所差異。

4.名稱相近藥的功效比較

在《臨床中藥學》教材中，京大戟與紅大戟，五加皮與香加皮，川牛膝與懷牛膝，北沙參與南沙參，紅花與西紅花等藥物的植物來源各異，尤其應當注意各自的功效或主治病證的側(cè)重點。此外，橫向比較蒼術與白術、生地黃與熟地黃、桃仁與杏仁等功效異同。

（三）“性-效-用”特征為主線

講授和學習各論中藥，除了以功效為核心之外，還當關注藥物在性能、功效、應用方面的一些特殊性，即以“性-效-用”特征為主線，以強化知識點。

1.藥性特征

桂枝既走表發(fā)汗，又走里溫經(jīng)的藥；續(xù)斷的性能特點為補而不滯，苦辛行散，甘溫能補，補中有行，兼能澀斂。此外，附子、肉桂、川芎、當歸、黃芪等要求掌握的藥物性能特點也當結(jié)合功效主治加以記誦。

2.功效與主治特征

（1）功效特征 土茯苓“解汞毒”，牛膝“引血（火）下行”分別是其僅有的特殊功效，易掌握。再如葛根解表退熱、舒緩筋脈而“解肌”，梔子善清泄心火、以及三焦之火，黃柏善瀉腎中相火而退虛熱，凡此等等，為其特征。

（2）主治特征 白芷善治陽明經(jīng)前額頭痛，葛根善治頭項強痛，黃連善治濕熱瀉痢，黃芩善治肺熱咳嗽，牡丹皮善治無汗骨蒸，地骨皮善治有汗骨蒸，土茯苓善治梅毒濕瘡，魚腥草善治肺癰，大血藤、敗醬草善治腸癰，大黃善治胃火牙痛，半夏善治臟腑濕痰病證等，均為主治特征，尤當特別關注。

此外，注意歸納能治肺熱咳喘的藥物有黃芩、魚腥草、石膏、知母等；能治胃火牙痛的藥物還有有黃連、石膏、牛膝等。

3.應用特征

主要指中藥在具體應用時，對其用法用量、使用注意的一些特殊要求，否則會影響臨床用藥的安全性和有效性。

（1）特殊用法 如柴胡，生用兼能解表，醋制能增強止痛功效；大黃瀉下生用開水泡服，入湯劑不宜久煎；雷丸含蛋白酶不耐熱，故宜入丸散等。

（2）特殊用量 依據(jù)有的藥物特性和用藥目的，部分藥物劑量特殊變化內(nèi)容當關注，如檳榔驅(qū)絳蟲、苦楝皮驅(qū)蛔蟲的成人1日劑量；成人內(nèi)服麝香、冰片的用量，馬錢子的內(nèi)服劑量等。

（3）特殊使用注意 朱砂、細辛、輕粉、斑蝥等藥的使用注意。關注“十八反”、“十九畏”具體藥物的配伍禁忌。

（四）常用藥對的配伍意義

特殊藥對在臨床用藥過程中具有特殊的配伍意義。關注麻黃配桂枝，麻黃配石膏，桂枝配白芍，石膏配知母、柴胡配黃芩，黃連配木香，附子配干姜，橘皮配半夏，薤白配瓜蔞，黃芪配柴胡、升麻，當歸配黃芪等藥對的配伍意義。

綜上，除教與學注重前述幾大要素外，教與學過程中，以多媒體教學為基礎手段，結(jié)合中藥飲片初步辨識、PBL[6]或模擬藥房等多種教學方式，以激發(fā)學生的學習興趣，鍛煉學習能力，為培養(yǎng)社會需求的中藥學人才服務。

[1] 王建,張冰.臨床中藥學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.06

[2] 王奇君,王春暉,于海食,等.《臨床中藥學》教學方法初探[J].黑龍江醫(yī)藥,2011(4):583.

[3] 周鵬,田栓磊,金華,等.臨床中藥學教學改革的幾點思考[J].中醫(yī)教育,2010,(5):47.

[4] 黃芳.臨床中藥學的教學體會[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2010,(4): 66.

[5] 楊敏,張廷模,陳勇,等 .以功效為核心的《臨床中藥學》教學法[J].光明中醫(yī),2010,(12): 199.

[6] 方玲,金華,周鵬. 基于PBL的臨床中藥學實訓教學改革探討[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2011,(3):176.

（責任編輯：蔣淼）

G642.41, R28

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1674-926X(2015)04-012-03

四川省2011年度“ 高等教育質(zhì)量工程”改革課題(2011-659)；成都中醫(yī)藥大學“中藥學專業(yè)綜合改革”課題

成都中醫(yī)藥大學藥學院 四川省中藥資源系統(tǒng)研究與開發(fā)利用重點實驗室—省部共建國家重點實驗室培育基地，四川 成都 611137

王建，教授，博士生導師，從事中藥理論與應用研究 Email:jianwang08@163.com

2014-10-28