上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院（上海，200071） 沙中瑋 徐 建 指 導(dǎo) 王翹楚

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自擬柴胡龍牡合歡湯加減治療不寐驗案*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院（上海，200071） 沙中瑋 徐 建 指 導(dǎo) 王翹楚

不寐多因情志不遂誘發(fā)，王翹楚教授認為肝主條暢情志，故當以從肝論治為主,提倡“天人相應(yīng)”的中醫(yī)理論基礎(chǔ),強調(diào)人的作息與自然相呼應(yīng)，順應(yīng)自然規(guī)律；臨床上以“病中求證,證中求病”為指導(dǎo)原則,基礎(chǔ)方以平肝疏肝，活血安神為治療原則，在臨床治療中取得了良好的療效。本文主要介紹王翹楚教授治療不寐的經(jīng)驗，注重從病證結(jié)合的辨證角度分析不寐驗案。

不寐 失眠 驗案 從肝論治 王翹楚

王翹楚系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院終身教授，主任醫(yī)師，上海市首屆名老中醫(yī)，從事睡眠相關(guān)疾病研究數(shù)十年，有豐富的診療經(jīng)驗和嚴謹?shù)闹螌W(xué)態(tài)度，病因病機上主張“五臟皆有不寐”，不寐病起源于腦，主要因臟腑功能失調(diào)而致，尤與肝的疏泄功能失調(diào)有關(guān)。治療上以從肝論治為主，調(diào)暢情志，以助安眠。

驗案舉例

劉某，女，25歲。初診時間：2014年7月11日。主訴：失眠四月余。

因工作壓力大，工作環(huán)境不適應(yīng)誘發(fā)?，F(xiàn)癥：夜寐4小時左右，多夢，白天頭脹痛，耳鳴，記憶力明顯減退，心慌心煩，緊張膽怯，易躁，脘腹脹滿，面色少華晦暗，面生痘瘡，口干，納差，大便質(zhì)偏稀，日行一次。月經(jīng)延遲4天左右，舌質(zhì)微紅，苔薄微黃，脈弦細，血壓：100/70mmHg。既往無高血壓、糖尿病、高血脂等慢性病史。診斷：中醫(yī)診斷：不寐病。西醫(yī)診斷：失眠癥。辨證：肝郁陽亢，瘀熱交阻證。治法：解郁平肝，清熱化瘀。處方：柴胡10g，煅龍牡（各）30g，天麻10g，鉤藤（后下）15g，郁金15g，菖蒲10g，赤白芍（各）12g，焦山梔15g，合歡皮30g，淮小麥30g，炙甘草10g，苦參10g，蟬衣6g，僵蠶10g，葛根30g，川芎15g，蔓荊子20g，烏賊骨30g，八月札30g，焦楂曲（各）15g，當歸15g，蘆根30g，14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。同時配合服落花安神口服液[規(guī)格：滬衛(wèi)藥劑N（94-035（中醫(yī)）10m l/支*10支/盒。上海上聯(lián)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，主要成分為落花生枝葉]，睡前半小時2支。二診：2014年8月1日。睡眠改善，夜寐6小時左右，仍多夢，眠淺，但有午休，面生痘瘡，心情較前平靜，胃脹減輕，耳鳴好轉(zhuǎn)，口干，二便調(diào)。舌質(zhì)微紅苔薄，脈弦。上方去合歡皮，加紫花地丁30g，生薏仁30g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。同時配服落花安神口服液，睡前半小時2支。三診：2014年8月15日。夜寐7小時，夢少，醒后精神不振，自覺乏力，心情平靜，無胃脹，耳鳴明顯好轉(zhuǎn)，痘瘡減少，面色好轉(zhuǎn)，月經(jīng)調(diào)，二便調(diào)，納可。舌質(zhì)淡紅，脈弦。上方加黃芪30g、熟地黃20g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。同時配合服落花安神口服液，睡前半小時2支。

分析

不寐又稱“不得臥”、“目不瞑”等，是指由于外感或內(nèi)傷導(dǎo)致的臟腑功能紊亂，陰陽失調(diào)，陽不入陰而出現(xiàn)的以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的病癥，主要表現(xiàn)為睡眠時間不足，輕者可表現(xiàn)為入睡困難，或睡而不酣，時寐時醒甚或醒后不能再寐，重者則可致徹夜不寐，甚可影響人們白天正常的學(xué)習(xí)、生活和工作?！秾嵱弥嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]指出“不寐即失眠，由于外感或內(nèi)傷等病因，致使心、肝、膽、脾、胃、腎等臟腑功能失調(diào)，心神不安而成本病?！?/p>

自擬柴胡龍牡合歡湯依據(jù)柴胡加龍骨牡蠣湯和天麻鉤藤飲化裁而來，柴胡加龍骨牡蠣湯出自張仲景《傷寒論》之少陽病兼證篇，“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》中指出天麻鉤藤飲：“治高血壓頭痛、眩暈、失眠”。自擬柴胡龍牡合歡湯組成包括柴胡、龍骨、牡蠣、天麻、鉤藤、郁金、菖蒲、焦山梔、黃芩、赤白芍、合歡皮。功用為疏肝解郁，平肝潛陽，活血化瘀。主治因情志不舒而引起的伴有抑郁和焦慮情緒的不寐病。

初診時患者因工作壓力引發(fā)情志不舒而致不寐?！秲?nèi)經(jīng)》云：“肝主疏泄，喜條達而惡抑郁”，情志不舒則致肝氣郁結(jié)，肝的調(diào)暢氣機功能失調(diào)，氣郁化火，陰陽失衡故夜不安寐。多夢，頭昏頭脹，耳鳴，心煩易躁皆肝郁陽亢之證候表現(xiàn)。患者胃脹，納差，大便質(zhì)稀是脾胃不和之象。肝藏血，血舍魂，肝郁氣滯則血行不暢，而致月經(jīng)不調(diào)，脈弦；魂不守舍，故膽怯。舌質(zhì)微紅，苔薄微黃皆為熱象。方中柴胡條達肝氣，疏肝解郁，調(diào)經(jīng)止痛。龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神寧志。天麻、鉤藤平肝祛風(fēng)降逆為主，輔以清降之山梔，活血柔肝之赤白芍，清利頭目之葛根、蔓荊子，祛風(fēng)平肝之逆，輔以夜交藤、合歡皮以安神解郁，緩其失眠，《本經(jīng)》中示合歡皮“主安五臟，和心志，令人歡樂無憂”，故為用于肝厥頭痛、失眠之效劑?；葱←湣⒏什?、苦參由甘麥大棗湯化裁而來，甘麥大棗湯治婦人臟躁效果顯著，改大棗為苦參，針對心慌心煩、緊張擔心，取其清心安神之效；蟬蛻、僵蠶主入肝經(jīng)，可熄風(fēng)定驚安神?！端貑枴つ嬲{(diào)論》記載“胃不和則臥不安”。烏賊骨、八月札、焦楂曲為王師常用健脾和胃消食藥。郁金、菖蒲共奏開竅醒神、解郁安神之功。蘆根清熱除煩，生津止渴。全方共奏平肝解郁，清熱化瘀之效。二診時，患者夜寐轉(zhuǎn)安，仍有夢，面生痘瘡，余癥均減，故原方去合歡皮，加紫花地丁、生薏仁?！夺t(yī)學(xué)源流論》云：“其始因火而動，則必有渣滓未融之處，伏于臟腑骨脈之中，此痘之本源也?！被鹩舭l(fā)之，故面生痘瘡，取紫花地丁清熱解毒，生薏仁健脾清熱。王師常將兩藥合用治療失眠伴發(fā)面部痤瘡，療效較好。三診時患者精神不振，自覺乏力，余癥均有好轉(zhuǎn)，故加黃芪、熟地。黃芪益元氣，壯脾胃，托瘡生肌；熟地為補血要藥，共奏補益氣血之效。

小結(jié)

王翹楚教授倡導(dǎo)“天人合一，順應(yīng)自然”的作息規(guī)律，依據(jù)“五臟皆有不寐”的病機理論，臨癥當分清主次，雖病情復(fù)雜多變，但皆從肝而起，再涉及他臟，故確立“從肝論治”失眠癥的治療原則。臨床上因情志不舒引發(fā)失眠的患者居多，《醫(yī)碥》曰:“郁則不舒，則皆肝木之病矣。”肝主情志，主疏泄，調(diào)氣機，藏血，體陰而用陽。人體只有陰陽平衡、氣血調(diào)達才能使情志舒暢，夜能安眠。經(jīng)多年臨床觀察可見，自擬柴胡龍牡合歡湯對于不寐病的療效顯著。

[1] 方藥中，鄧鐵濤，李克光，等.實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上海科技出版社，1985：345-347.

R249.2／.7

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1006-4737（2015）04-0063-02

2015-04-15）

上海市科委項目“多中心評價失眠癥的中醫(yī)診療方案及優(yōu)化研究”（編號：13401903800）