何建芳，王 瑞，楊辰華

(1.河南中醫(yī)學(xué)院2012級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450003； 2.河南工業(yè)大學(xué)，河南 鄭州 450000； 3.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

·名師高徒·

楊辰華教授運(yùn)用玄府理論治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)

何建芳1，王 瑞2，楊辰華3

(1.河南中醫(yī)學(xué)院2012級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450003； 2.河南工業(yè)大學(xué)，河南 鄭州 450000； 3.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

楊辰華教授是世界中醫(yī)聯(lián)合會(huì)糖尿病、內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)常委，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合糖尿病專家委員會(huì)常委，河南省中醫(yī)、中西結(jié)合糖尿病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，河南省博士后創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)副主任，河南省中醫(yī)藥研究院內(nèi)分泌科主任等，對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診斷與治療具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)糖尿病及其血管神經(jīng)并發(fā)癥等疑難雜癥等有獨(dú)特的診療技能，成功研制了糖尿病個(gè)體辨證分型系統(tǒng)，創(chuàng)立了玄府理論治療糖尿病。文中對(duì)其運(yùn)用玄府理論治療糖尿病進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，從病因病機(jī)、分期論治等方面進(jìn)行了詳細(xì)介紹，并結(jié)合病例進(jìn)行了具體分析，該法值得臨床借鑒和運(yùn)用。

楊辰華；中醫(yī)師；玄府理論；糖尿?。恢委熃?jīng)驗(yàn)

楊辰華教授是世界中醫(yī)聯(lián)合會(huì)糖尿病、內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)常委，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合糖尿病專家委員會(huì)常委，河南省中醫(yī)、中西結(jié)合糖尿病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，河南省博士后創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)副主任，河南省中醫(yī)藥研究院內(nèi)分泌科主任等，對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診斷與治療具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)糖尿病及其血管神經(jīng)并發(fā)癥等疑難雜癥等有獨(dú)特的診療技能，成功研制了糖尿病個(gè)體辨證分型系統(tǒng)，創(chuàng)立了玄府理論治療糖尿病。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將楊師運(yùn)用玄府理論治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對(duì)病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí)

糖尿病是一種以血糖升高為主要表現(xiàn)并可引起一系列臨床并發(fā)癥的代謝性疾病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸為中醫(yī)學(xué)“消渴”“消癉”范疇。《靈樞·五變》曰：“血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉。”《素問》曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也?！?歷代中醫(yī)醫(yī)家多認(rèn)為陰虛燥熱為消渴病病機(jī),常用滋陰潤(rùn)燥法治療；但此法已不能完全適用于現(xiàn)代消渴病的治療。隨著人們社會(huì)生活方式的不斷改變,大量油脂、高碳水化合物的攝入和生活壓力的增加使糖尿病的發(fā)病率持續(xù)攀升,臨床癥狀也非典型的三多一少癥狀，其臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥已成為影響人們?nèi)粘Ｉ畹闹匾蛩亍顜熞詣⑼晁亍端貑栃C(jī)原病式》之理論為基礎(chǔ)，采用玄府理論治療糖尿病，認(rèn)為五臟六腑皆有玄府，并指出糖尿病是玄府郁閉、氣液代謝失調(diào)所致,主張以辛潤(rùn)、開通玄府法貫穿糖尿病治療的始末[1]。

2 根據(jù)玄府郁滯狀態(tài)分期論治

楊師臨證治療糖尿病常根據(jù)疾病發(fā)展、演變和玄府郁閉狀態(tài)進(jìn)行分期，給予不同的治療方法。

2.1 初 期

癥見：多飲,多食,多尿,口干，乏力,體質(zhì)量增加,大便干,舌紅苔黃,脈弦滑。楊師認(rèn)為：胃熱，則消谷善饑，故多食；壯火食氣，故乏力；熱盛傷津，則口干、多飲、便干。臨床常以白虎蒼術(shù)湯合三黃瀉心湯為基礎(chǔ)方,多用生石膏、知母、天花粉、人參、黃芩、黃連、大黃、蒼術(shù)、佩蘭等清熱利濕、開通玄府、布津潤(rùn)燥；方藥以辛苦寒為主,佐以辛苦溫,避免寒涼傷胃，以達(dá)到清熱瀉火、化濕醒脾、調(diào)暢氣機(jī)的目的。楊師指出：此期玄府郁閉輕，三多一少的癥狀典型，多表現(xiàn)為實(shí)證、熱證，相當(dāng)于糖尿病前期階段，若此時(shí)加以干預(yù)治療，可延緩病情進(jìn)入臨床糖尿病期。

2.2 中 期

癥見:納呆, 口干渴,乏力,倦怠,自汗盜汗,體質(zhì)量下降,心悸失眠，舌紅少津,脈細(xì)。楊師認(rèn)為：脾主四肢，在體合肉，脾失健運(yùn)，則四肢營(yíng)養(yǎng)不足，出現(xiàn)倦怠、乏力、肌肉消瘦；氣血生化無源，則出現(xiàn)心悸失眠；脾喜燥惡濕，脾虛濕困，則運(yùn)化水谷功能失常，出現(xiàn)納呆。臨床多以大黃、黃連、蒼術(shù)、佩蘭、葛根為基本方,寒溫并用,健脾燥濕，開玄府,布津液。隨著病程進(jìn)展，玄府郁閉逐漸加重,常表現(xiàn)出虛實(shí)互見、虛實(shí)夾雜，以脾虛為主,多夾濕、夾熱、夾瘀等；因此，楊師臨證時(shí)常在健脾化濕的基礎(chǔ)上配合活血、養(yǎng)陰、清熱、溫陽等藥物。楊師指出：此期與糖尿病伴胰島素抵抗具有相似性?，F(xiàn)代人們?cè)诨继悄虿〉耐瑫r(shí)多合并有高血脂、高血壓、肥胖、動(dòng)脈硬化、腦梗死等，這些疾病均可作為胰島素抵抗的因素存在。楊師認(rèn)為：胰島素抵抗病機(jī)為痰濕內(nèi)蘊(yùn),而不是陰虛,濕性重濁黏膩，可使病情纏綿難愈。臨證治療常以健脾化濕為主，多用辛溫芳化之品祛濕,濕去脾健,津液輸布正常，則口渴、出汗、尿頻緩解；若伴腹瀉，加扁豆、山藥，健脾止瀉；大便干，加皂角子、枳殼，疏肝理氣散結(jié)；眩暈，加白術(shù)、天麻，健脾益氣，利濕化濁；納呆，加川厚樸、藿香，芳香化濕；痰多，加半夏、陳皮，燥濕健脾化痰。

2.3 并發(fā)癥期

癥見:乏力,懶言,口干,心悸氣短,夜尿頻多,畏寒，肢冷,腰酸，腿軟，或肢麻,或水腫,或視物模糊，舌有瘀斑,舌下靜脈曲張,脈細(xì)澀等。楊師認(rèn)為：此期玄府郁閉較重，津停血瘀，損傷腎之陰陽。臨床常以續(xù)斷、桑寄生、牛膝、黃芪、丹參為主藥，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，補(bǔ)氣活血，宣通氣液。

對(duì)于糖尿病腎病，楊師認(rèn)為：久病及腎，腎精虧虛，玄府開闔失常，玄府阻滯，腎失固攝，精微物質(zhì)不能吸收，導(dǎo)致大量蛋白尿產(chǎn)生；腎陽受損，出現(xiàn)畏寒、肢冷、夜尿多等；腎主水功能失常，津液代謝紊亂，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物排泄不出，出現(xiàn)水腫；津停血瘀，則出現(xiàn)面色黧黑、肢體肌膚甲錯(cuò)、肢麻疼痛等一系列腎虛血瘀之癥。臨床常用黃芪、杜仲、山茱萸、葛根、丹參、白花蛇舌草、僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、牛蒡子為基礎(chǔ)方，補(bǔ)腎益精，活血化瘀，開發(fā)郁結(jié)，宣通氣液，使腎的生理功能恢復(fù)正常，從而有效減少尿蛋白，改善腎功能。

3 病案舉例

患者，男，62歲，2014年8月26日初診。主訴：乏力、多汗4 a，加重伴下肢水腫2個(gè)月?；颊? a前因乏力、易出汗于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院檢查，診斷為2型糖尿病，給予治療(具體用藥不詳)后血糖控制不佳，多次住院調(diào)整方案后血糖控制均不理想；2 a前改為門冬胰島素注射液、鹽酸二甲雙胍片、格列奎酮片治療；近2個(gè)月來無明顯原因出現(xiàn)雙下肢水腫，乏力加重，故前來就診?，F(xiàn)癥：形體肥胖，乏力，水腫，多尿，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗，舌邊有瘀斑，舌底靜脈色暗曲張，舌苔白膩，脈細(xì)?；颊呱砀?170 cm,體質(zhì)量 76.1 kg,BMI 26.3 kg/m2。血糖檢查結(jié)果示：FBG 12.7 mmol/L，餐后1 h血糖19.9 mmol/L，餐后2 h血糖21.5 mmol/L，餐后3 h血糖18.1 mmol/L。尿常規(guī)檢查示：尿糖(++)，尿蛋白(+++)。西醫(yī)診斷：2型糖尿病合并腎病。中醫(yī)診斷：消渴。中醫(yī)辨證：痰濕阻滯，玄府郁閉，瘀血內(nèi)停。治宜化濕活血。處方：佩蘭、蒼術(shù)、石菖蒲、大黃、黃連、黃芩、當(dāng)歸、川芎、郁金各10 g，澤瀉、葛根、鬼箭羽各30 g。1 d 1劑，水煎服。同時(shí)囑患者配合飲食、運(yùn)動(dòng)療法。服藥1個(gè)月，復(fù)查生化檢查示：空腹血糖 5.8～6.3 mmol/L，餐后2 h血糖6.0～8.9 mmol/L，尿糖(-)，尿蛋白(+)。效不更方，繼服1個(gè)月，以鞏固療效。

4 小 結(jié)

楊師認(rèn)為：玄府為氣機(jī)升降出入的門戶、津液運(yùn)行的通道，貴在開通,忌閉闔。玄府通暢,則機(jī)體氣血、津液運(yùn)行正常,臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織才能發(fā)揮其正常功能；玄府郁滯，氣液運(yùn)行失調(diào)，機(jī)體則產(chǎn)生一系列的病理狀態(tài)。楊師臨證時(shí)開創(chuàng)性地采用玄府理論治療糖尿病，擅長(zhǎng)運(yùn)用辛味藥物，利用其能散、能行、能開、走而不守的特性開通玄府，不僅能夠通暢三焦氣機(jī)，又可防止養(yǎng)陰藥物太過滋膩而影響脾胃運(yùn)化，對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥有良好療效。

[1]楊辰華,王永炎.玄府理論與臨床應(yīng)用初探[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005,28(1)：15-17.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2015)03-0042-03

R587.1

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.03.23

2014-11-07；

2014-12-19