● 劉 怡 秦玉龍

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《類(lèi)證治裁》辨治痹證經(jīng)驗(yàn)探析※

● 劉 怡1秦玉龍2▲

對(duì)林珮琴《類(lèi)證治裁》辨治痹證的醫(yī)案進(jìn)行分析，歸納為：歷節(jié)寒痹，祛寒止痛；風(fēng)痹麻木，養(yǎng)正蠲痹；濕痹腿痛，逐濕通痹；肢痹臂痛，舒筋通絡(luò)。

痹證 肢痹 臨床經(jīng)驗(yàn) 醫(yī)案分析 林珮琴 《類(lèi)證治裁》

林佩琴(1772～1839年)，清代醫(yī)家。字云和，號(hào)羲桐，江蘇丹陽(yáng)人。喜讀方書(shū)，精于醫(yī)術(shù)。因感于其時(shí)行醫(yī)者常治溫疫以傷寒法、治血枯以通瘀法等，使輕者重，重者死，故力圖矯正時(shí)弊，勤奮鉆研醫(yī)學(xué)數(shù)十年。晚年采集各家之長(zhǎng)，酌古用方，于1839年編撰成《類(lèi)證治裁》八卷。強(qiáng)調(diào)治病首在識(shí)證與辨證，然后選擇治法和方藥，方能體貼病情而奏效。其書(shū)皆宗經(jīng)立論，取材審慎，并附其驗(yàn)案以作參考，所以對(duì)后學(xué)在辨識(shí)病證，運(yùn)用治法方藥頗有幫助。

《類(lèi)證治裁》以《內(nèi)經(jīng)》為本，博采歷代醫(yī)家精論。關(guān)于痹病，列有痹證、痛風(fēng)、鶴膝風(fēng)、肩背手臂痛、腰脊腿足痛、身痛等篇。林氏在對(duì)各種痹病做鑒別時(shí)，在強(qiáng)調(diào)痹病以正虛為主的同時(shí)，更明確指出：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”[1]292-293對(duì)痹病日久不愈者，認(rèn)為“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)?！痹谥委熒?，將李中梓治痹觀點(diǎn)明朗化，明確提出三痹各有所勝，用藥以勝者為主，而兼佐之。對(duì)各種痹證列舉了有效處方，如治行痹散風(fēng)為主，兼去寒利濕，參以補(bǔ)血，認(rèn)為血行風(fēng)自滅，宜用防風(fēng)湯等。本文通過(guò)對(duì)《類(lèi)證治裁》辨治痹證的醫(yī)案進(jìn)行仔細(xì)整理，分析林佩琴在痹癥上的辨治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)痹癥的現(xiàn)代臨床治療頗具參考價(jià)值。

林珮琴著《類(lèi)證治裁》“詳略輕重之際，妙于剪裁，開(kāi)卷了然，言彌簡(jiǎn)而法彌備”[1]11，同時(shí)將平生治案附于癥后，頗具參考價(jià)值，例如“痹脈案”。

1 歷節(jié)寒痹，祛寒止痛

病案 李某，左臂自肩以下骨節(jié)大痛，來(lái)勢(shì)甚驟，若游走上下骨骱，痛如虎咬，刻不可忍，此非厲劑不除，投以川烏頭(炮去臍皮)、草烏頭(炮去皮)，生姜汁制，松節(jié)油，1劑，服后飲酒以助藥勢(shì)達(dá)病所，夜半身麻汗出，平旦而病若失矣[1]298-299。

按 《金匱要略》所謂歷節(jié)即《內(nèi)經(jīng)》所言痛痹，俗稱(chēng)白虎歷節(jié)風(fēng)。患者因風(fēng)寒濕三氣雜至，阻滯經(jīng)絡(luò)而營(yíng)衛(wèi)不行，正邪交爭(zhēng)劇烈，故痛勢(shì)來(lái)急而甚，所謂寒氣盛則痛也。林氏對(duì)于歷節(jié)寒痹的治療，以辛熱除寒、開(kāi)結(jié)定痛。方中用大辛大熱的川烏頭溫經(jīng)專(zhuān)搜寒濕痛痹；以更為悍烈的草烏頭蕩滌涸陰冱寒；生姜汁能解二藥之毒并能助其辛散之力；松節(jié)搜風(fēng)舒筋為治歷節(jié)風(fēng)痛之要藥。服藥后再飲酒以行藥勢(shì)而達(dá)病所，只用1劑則病情即有明顯好轉(zhuǎn)。該案給后人的啟示：病勢(shì)急而痛甚，非厲劑不能除，厲劑之用當(dāng)中病即止。

2 風(fēng)痹麻木，養(yǎng)正蠲痹

病案 張某，50余歲，左臂素患腫痛，因涉江受風(fēng)，一夜全身麻痹，脈虛濡，此真氣虛而風(fēng)濕為病，乃痱中根萌也，治以蠲痹湯，用酒和服，數(shù)劑而效[1]299。

按 《內(nèi)經(jīng)》曰：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用”[2]?！靶l(wèi)氣不行，則為不仁。”[3]患者素已營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，邪氣乘虛侵入經(jīng)絡(luò)，真氣弱而不得流通，填塞經(jīng)絡(luò)，皮膚肌肉不得其養(yǎng)，故生麻木不仁。林珮琴引《證治準(zhǔn)繩》之言云：“凡風(fēng)痹偏枯，未有不因真氣不周而病者。治不用黃芪為君，人參、歸、芍為臣，桂枝、鉤藤、荊瀝、竹瀝、姜汁為佐，徒雜烏、附、羌活以涸營(yíng)而耗衛(wèi)，未之能愈也”。[1]299因此以益氣和營(yíng)、祛風(fēng)除濕為法，選用蠲痹湯治之。方中以黃芪、炙甘草補(bǔ)氣而實(shí)衛(wèi)；當(dāng)歸、白芍藥活血而調(diào)營(yíng)，血行風(fēng)自滅；羌活、防風(fēng)除濕而疏風(fēng)，以使氣通血活；姜黃理血中之氣，能入手足而去寒濕；用酒調(diào)服，借以行藥力。服用數(shù)劑則真氣得充、血脈得通、外邪得除、營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào)，病退而愈。

麻木乃氣血經(jīng)絡(luò)之病，大抵麻為木之始，木為麻之甚。新病以實(shí)證為多，久病則多虛中挾實(shí)或以虛為主。實(shí)證多因風(fēng)寒、濕熱、血瘀、痰濁為患，虛證每因氣虛、血虛、氣血兩虛、陰虛、陽(yáng)虛所致。治實(shí)證以祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)為大法，虛證以調(diào)補(bǔ)氣血、滋養(yǎng)肝腎為大法。然臨床以虛實(shí)兼夾之證最為多見(jiàn)，故宜區(qū)分其標(biāo)本緩急，補(bǔ)瀉兼施。而祛風(fēng)通絡(luò)之品，無(wú)論虛實(shí)，均宜配用，量其虛實(shí)，酌用數(shù)味，必有裨益。若輔以針灸、熏洗諸法，更可提高療效。

3 濕痹腿痛，逐濕通痹

病案 王某，傷酒涉水，濕襲陰絡(luò)，右腿痹痛，由髀骨直至委中穴，參用三痹湯治之，方用肉桂心、茯苓、牛膝、杜仲、白術(shù)、蒼術(shù)、當(dāng)歸、獨(dú)活、桑枝，煎湯內(nèi)服；外用防風(fēng)、桂枝、木瓜、當(dāng)歸、豨簽草、蔥白煎湯熏洗，汗出為度。夫濕痹重著，今腿痛已定，通移膝脛，溺少，仍治以逐濕通痹法，方用川烏頭、肉桂、獨(dú)活、牛膝、虎脛骨、當(dāng)歸尾、沒(méi)藥、茯苓、車(chē)前子，2劑內(nèi)服，兼用洗藥，痛止能行，數(shù)十日內(nèi)，戒酒肉風(fēng)冷勞動(dòng)[1]299。

按 巢元方指出：“酒性有毒，而復(fù)大熱，飲之過(guò)多，故毒熱氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸溢腑臟，而生諸病也。”[4]患者素因酒傷，酒與痰濕相搏，不得消散，營(yíng)衛(wèi)痞澀，復(fù)涉水而致濕襲陰絡(luò)，則見(jiàn)右腿痹痛，宜以逐濕通痹法，仿三痹湯為治。方中以牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)健脾益氣、燥濕化痰；肉桂心入腎經(jīng)血分而祛寒止痛；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；獨(dú)活“治足少陰伏風(fēng)，而不治太陽(yáng)，故兩足寒濕，渾不能動(dòng)止，非此不能治”[5]；桑枝祛風(fēng)濕而利關(guān)節(jié)。諸藥合用養(yǎng)正除邪、逐濕通痹，氣通血活，疼痛漸消。再以防風(fēng)、桂枝、木瓜、當(dāng)歸、豨簽草、蔥白煎湯熏洗，汗出為度，以收祛風(fēng)逐濕、通經(jīng)活血、舒筋止痛之功。濕痹重著而下行，腿痛已則移至膝脛，癥見(jiàn)溺少，前方更用川烏頭、虎骨、沒(méi)藥溫經(jīng)散寒而止痛，車(chē)前子利水道，“小便利則濕去，濕去則痹除”[6]，兼以洗藥，同時(shí)注意生活起居調(diào)養(yǎng)，則痛止能行。

4 肢痹臂痛，舒筋通絡(luò)

病案 某某，女，右臂痛手不能舉，此為肢痹，用舒筋湯治之，方用片姜黃、當(dāng)歸、羌活、炙甘草、生姜、海桐皮，加桂枝，四五服漸瘳[1]299。

按 林珮琴指出：“凡筋得寒則急，得熱則縱，緛短為拘，弛長(zhǎng)為痿?！盵1]299患者被寒邪侵襲右臂經(jīng)絡(luò)，故筋脈拘急則臂痛手不能舉，謂之肢痹，治宜祛風(fēng)逐寒、舒筋通絡(luò)，以舒筋湯治之。方中姜黃能入手臂而止痛，兼理血中之氣而除痹；當(dāng)歸養(yǎng)血活血以營(yíng)經(jīng)；羌活祛風(fēng)散寒、利關(guān)節(jié)而條達(dá)肢體，專(zhuān)治肢節(jié)疼痛；海桐皮祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)以達(dá)病所；炙甘草緩中和胃；生姜溫胃散寒；桂枝發(fā)散風(fēng)寒、溫經(jīng)通脈，為祛肢節(jié)間風(fēng)痛之要藥。諸藥合用則血?dú)膺\(yùn)行于經(jīng)脈，驅(qū)散寒邪而筋脈得養(yǎng)，拘急舒則痛止。

林珮琴在此案中首次提出“肢痹”的名稱(chēng)，癥狀描述為臂痛手不能舉。同時(shí)認(rèn)為其隸屬于痹證范圍，病因?yàn)轱L(fēng)寒濕三氣雜至著而為痹，根據(jù)三氣之勝而分為行痹、痛痹、著痹，治宜宣風(fēng)逐寒燥濕、兼通絡(luò)。具體分型與治療：臂痛，服舒筋湯，必腋下漐漐汗出，則邪不滯于筋節(jié)，而拘急自舒；氣虛，加人參、黃芪；血虛，加地黃、芍藥；病在肩背，加羌活、狗脊、鹿角膠；病在腰脊加杜仲、獨(dú)活、沙苑子；病在臂指，加姜黃、桂枝；病在骨節(jié)，加油松節(jié)、虎膝；病在下部，加牛膝、薏苡仁、五加皮、虎脛骨；病在經(jīng)絡(luò)，加桑寄生、威靈仙、鉤藤；久而不痊，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)，加肉桂心、膽星、川烏頭、地龍、紅花、桃仁以搜逐其邪。

5 總結(jié)

林珮琴辨治痹證緩急有序，病勢(shì)危急而痛甚即以厲劑攻除而取速效；正虛邪勝則養(yǎng)正驅(qū)邪并用其病自愈；治療痹證皆宜祛風(fēng)、除濕、逐寒之法，還當(dāng)溫經(jīng)活血以使通而不痛。其辨證精確，處方遣藥師古法而不泥于古方，靈活變通而獨(dú)出心裁，可師可法者多多。他還是中醫(yī)界最早提出“肢痹”證名、并有臨床治驗(yàn)及其證候分型與治療的醫(yī)家。

《類(lèi)證治裁》中論痹證之辨治，業(yè)已十分詳盡。唯痹證與痿證相近，須加以鑒別。大抵痹則周身肢節(jié)疼痛，痿則手足痿軟而并不疼痛。痹因閉塞不通，故臨床上常用風(fēng)藥以開(kāi)通之，然亦須掌握分寸，喻昌說(shuō)：“凡治痹證，不明其理，以風(fēng)門(mén)諸通套藥施之者，醫(yī)之罪也。夫痹證非不有風(fēng)，然風(fēng)入在陰分，與寒濕互結(jié)，擾亂其血脈，致身中之陽(yáng)不通于陰，故致痹也。古方多有用麻黃、白芷者，以麻黃能通陽(yáng)氣，白芷能行榮衛(wèi)，然已入在四物、四君等藥之內(nèi)，非專(zhuān)發(fā)表明矣。至于攻里之法，則從無(wú)有用之者，以攻里之藥皆屬苦寒，用之則陽(yáng)愈不通，其痹轉(zhuǎn)入諸府而成死證者多矣，可無(wú)明辨而深戒歟?！盵7]驗(yàn)諸臨床，風(fēng)藥確有良效，唯不可獨(dú)任專(zhuān)用。痹證日久，經(jīng)絡(luò)瘀阻，不用活血祛瘀之法，勢(shì)難奏效，王清任說(shuō)：“明知受風(fēng)寒，用溫?zé)岚l(fā)散藥不愈；明知有濕熱，用利濕降火藥無(wú)功；久而肌肉消瘦，議論陰虧，遂用滋陰藥，又不效。至此便云病在皮脈易于為功，病在筋骨實(shí)難見(jiàn)效。因不思風(fēng)寒、濕熱入皮膚，何處作痛。入于氣管，痛必流走；入于血管，痛不移處。如論虛弱，是因病而致虛，非因虛而致病?？傋剃帲馐苤皻w于何處·總逐風(fēng)寒、去濕熱，已凝之血更不能活！如水遇風(fēng)寒凝結(jié)成冰，冰成風(fēng)寒已散。明此義，治痹證何難？古方頗多，如古方治之不效，用身痛逐瘀湯(秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒(méi)藥、當(dāng)歸、五靈脂、香附、牛膝、地龍)。若微熱，加蒼術(shù)、黃柏；若虛弱，量加黃芪一二兩?！盵8]其經(jīng)驗(yàn)純從實(shí)踐中來(lái)，故經(jīng)得起重復(fù)。

[1]清·林佩琴.類(lèi)證治裁[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：11，292-293，298-299.

[2]素問(wèn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：198-199.

[3]靈樞[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：138.

[4]隋·巢元方.諸病源候論[M].北京：華夏出版社，2008：179.

[5]元·王好古.湯液本草[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013：34.

[6]明·繆希雍.神農(nóng)本草經(jīng)疏[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：103.

[7]清·喻 昌.醫(yī)門(mén)法律[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：134-135.

[8]清·王清任.醫(yī)林改錯(cuò)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：51-525.

2010年度教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃基金項(xiàng)目(No.10YJA870017)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科——中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)建設(shè)項(xiàng)目(No.國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)〔2012〕32號(hào))

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)博士研究生(300193)；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)(300193)

▲通訊作者 秦玉龍，男，教授，博士研究生導(dǎo)師。主要從事中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)的研究。E-mail：qinlong.edu@263.net