吳克 張浩民

腹部閉合性損傷45例治療體會(huì)

吳克 張浩民

目的探討腹部閉合性損傷患者臨床探查及損傷控制。方法選取臨床收治的腹部閉合性損傷患者45例臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果本組41例行手術(shù)治療,4例行保守治療,治愈(臨床癥狀體征恢復(fù)正常)44例,嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克1例,手術(shù)后12 d內(nèi)死亡。結(jié)論閉合性腹部損傷的急診處理應(yīng)全面、及時(shí),為進(jìn)一步救治創(chuàng)造條件。

腹部閉合性損傷；保守治療；手術(shù)治療

腹部閉合性損傷特點(diǎn)為多個(gè)臟器受傷伴大量出血和休克。診斷的重點(diǎn)是判斷有無(wú)內(nèi)臟傷。實(shí)質(zhì)臟器傷主要表現(xiàn)為內(nèi)出血和出血性休克。嚴(yán)重腹部損傷患者,由于生理功能耗竭,出現(xiàn)低溫、進(jìn)行性酸中毒、凝血功能紊亂,難以耐受一次手術(shù)完成損傷內(nèi)臟修復(fù)和重建雙重任務(wù),必須簡(jiǎn)化手術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間,先實(shí)施控制出血、減少腹腔污染,暫時(shí)關(guān)腹回ICU行二次復(fù)蘇,需要糾正低血容量、低溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙,計(jì)劃再手術(shù)以確定損傷修復(fù)和重建消化道解剖連續(xù)性[1]。2011年1月～2013年12月收治的腹部閉合性損傷患者45例臨床治療方法效果滿意,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者45例,其中男30例,女15例,年齡18～70歲,平均年齡37歲。受傷時(shí)間15 min～18 h,平均受傷時(shí)間2 h。受傷原因：建筑生產(chǎn)事故17例,車禍傷13例,斗毆12例,墜落傷3例。合并失血性休克13例,顱腦損傷7例,胸部損傷3例。表現(xiàn)為腹痛,惡心、嘔吐,休克,腹脹,氣急,血尿。做診斷腹腔穿刺術(shù)陽(yáng)性45例,肝脾損傷B超檢查確診38例。

1.2 方法 嚴(yán)重腹部損傷多為多發(fā)性損傷,危及傷員生命的主要因素是合并傷,且不同器官損傷常可互相影響,加重創(chuàng)傷反應(yīng)。因此,必須提倡多學(xué)科協(xié)作精神,加強(qiáng)各?？频臋z查和處理,并根據(jù)傷情的危急程度,明確各專科處理的先后順序。嚴(yán)重腹部損傷伴休克者,即使一時(shí)難以確立診斷,經(jīng)過(guò)嚴(yán)密觀察和詳細(xì)分析仍不能排除腹內(nèi)臟器傷時(shí),則應(yīng)施行剖腹探查。

腹部損傷需急診手術(shù)者,多數(shù)傷情危重,尤其重度休克者,循環(huán)、呼吸功能受嚴(yán)重影響,更加重對(duì)生命的威脅,傷員對(duì)手術(shù)耐受性差。手術(shù)處理應(yīng)力求簡(jiǎn)單、迅速、安全。對(duì)某些受損臟器(脾、腎)破裂嚴(yán)重,修補(bǔ)費(fèi)時(shí)較長(zhǎng),止血又不可靠者,只要對(duì)機(jī)體無(wú)太大影響,為搶救生命應(yīng)果斷切除。根據(jù)損傷性質(zhì)和術(shù)中情況,選擇合適的引流方法和引流物。引流物內(nèi)端應(yīng)置于傷口底部或接近需引流的部位,胃腸手術(shù)應(yīng)放于吻合口附近,引流物必須固定牢靠,術(shù)后必須引流通暢并詳細(xì)觀察引流液數(shù)量、顏色、氣味以判斷轉(zhuǎn)歸。

1.2.1 剖腹探查 原則是控制出血、控制污染,不強(qiáng)調(diào)一次消化道損傷修復(fù)或重建。

采用紗布(墊)填塞肝上、下間隙,脾腎隱窩,雙側(cè)髂窩等處,達(dá)到減緩或停止出血,直至生理功能紊亂糾正。計(jì)劃再手術(shù)損傷修復(fù)或重建時(shí)去除填塞?？刂葡纼?nèi)容物外溢污染腹腔和避免耗時(shí)的空腔臟器重建,有別于常規(guī)消化道手術(shù)的剖腹探查,是損傷性剖腹探查的突出特點(diǎn)。如復(fù)雜多發(fā)性腸穿孔、＜50％長(zhǎng)度小腸損傷,可迅速切除損傷腸段,以殘端閉合器關(guān)閉近、遠(yuǎn)側(cè)腸段,防止消化道內(nèi)容物溢出[2]；又如復(fù)雜胰十二指腸損傷,以填塞和引流聯(lián)合應(yīng)用使十二指腸液、胰液、膽汁外溢變?yōu)榭煽刂频耐獐洠辉偃缡改c乳頭部毀損,胰頭嚴(yán)重挫裂傷伴大出血,填塞無(wú)效時(shí),可行胰十二指腸切除,用殘端閉合器關(guān)閉幽門、胰頸和近端空腸、膽囊造口暫不重建,迅速關(guān)腹送ICU第二次復(fù)蘇。待生理功能紊亂糾正后,計(jì)劃再手術(shù)重建消化道。應(yīng)用3 L輸液袋裁剪成適宜大小,于切口邊緣連續(xù)鎖邊縫合關(guān)閉腹腔。該材料質(zhì)地柔軟、透明、保護(hù)內(nèi)臟好且經(jīng)濟(jì)實(shí)用,可透過(guò)薄膜觀察腹腔滲血和有無(wú)腸瘺發(fā)生。

1.2.2 第二次復(fù)蘇 傷員送回ICU進(jìn)行第二次復(fù)蘇。目標(biāo)是恢復(fù)血容量,償還氧債。擴(kuò)容宜在漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。迅速輸入晶體液1～2 L、全血、洗滌紅細(xì)胞,使血細(xì)胞比容＞35％；右心室舒張末容積指數(shù)(EDVI)達(dá)90～120 ml；心臟指數(shù)(CI)＞3.5 L/(min·m2)；混合靜脈血氧飽和度(SvO2)＞65％～70％；動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)＞90％,并采用擬腎上腺素能藥物如多巴胺、去甲腎上腺素增強(qiáng)心肌收縮力。一旦血清乳酸檢測(cè)恢復(fù)正常水平,氧輸送與氧耗平衡,已無(wú)氧債即告休克復(fù)蘇成功。復(fù)溫包括預(yù)防溫度額外丟失和再獲得體溫兩項(xiàng)目標(biāo)。術(shù)中預(yù)防溫度丟失措施有：維持適宜室溫,減少失血和體液丟失,縮短腹腔暴露時(shí)間,減少體腔暴露面積,盡量避免同時(shí)打開腹腔和胸腔等[3]。ICU中低溫治療有：應(yīng)用電熱毯,去輻射加熱器,暖濕氣體裝置呼吸支持以及變溫輸液裝置等方法,使機(jī)體再獲得體溫。糾正凝血功能紊亂,輸新鮮冷凍血漿、纖維蛋白原、血小板等?；蛴么虬窖a(bǔ)充血液制品,即洗滌紅細(xì)胞5 U,新鮮冷凍血漿1 U,血小板5 U可望獲得糾正。檢測(cè)凝血酶原時(shí)間、部分促凝血酶原激酶時(shí)間恢復(fù)正常、血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L,表示治療有效。

1.3 計(jì)劃再手術(shù) 去除填塞,結(jié)扎、縫扎出血點(diǎn)止血或修補(bǔ)破裂血管止血。探查有無(wú)遺漏腹內(nèi)臟器損傷,修復(fù)血管、重建消化道解剖連續(xù)性。無(wú)菌生理鹽水及甲硝唑溶液沖洗腹腔,放置引流,關(guān)腹。

2 結(jié)果

本組41例行手術(shù)治療,4例行保守治療,治愈(臨床癥狀體征恢復(fù)正常)44例,嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克1例,手術(shù)后12 d內(nèi)死亡。

3 討論

盡快發(fā)現(xiàn)和正確判斷可能受傷的臟器,損傷程度和造成休克的原因,是對(duì)腹部損傷及其引起休克的有效治療。對(duì)傷情復(fù)雜一時(shí)不能確立診斷者,應(yīng)在積極治療休克的同時(shí),進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢查,正確選擇應(yīng)用多種檢查手段,連續(xù)觀察、前后對(duì)比,結(jié)合臨床表現(xiàn)及病理演變,警惕并排除誤診因素,以求盡快確診[4]。嚴(yán)重腹部損傷傷員,由于生理功能耗竭,出現(xiàn)低溫、進(jìn)行性酸中毒、凝血功能紊亂,難以耐受一次手術(shù)完成損傷內(nèi)臟修復(fù)和重建雙重任務(wù),必須簡(jiǎn)化手術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間,先實(shí)施控制出血、減少腹腔污染,暫時(shí)關(guān)腹回ICU行二次復(fù)蘇,需要糾正低血容量、低溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙,計(jì)劃再手術(shù)以確定損傷修復(fù)和重建消化道解剖連續(xù)性。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué). 第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:1020.

[2]蔣力生.腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷非手術(shù)治療的進(jìn)展.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2003,10(2):165-167.

[3]夏必順,成廣 ,徐春福,等.嚴(yán)重多發(fā)傷在急診科的救治原則.南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,12(8):565.

[4]鐘元康,李文明,鄭衛(wèi)東,等.腹部閉合性損傷78例的診治體會(huì). 腹部外科,2002,15(2):99.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.009

2014-11-07]

162100 黑龍江省甘南縣人民醫(yī)院(吳克)；齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(張浩民)