查林

急性膽源性胰腺炎126例臨床診療分析

查林

目的探討急性膽源性胰腺炎的發(fā)生原因、治療方法及轉(zhuǎn)歸情況。方法回顧性分析126例急性膽源性胰腺炎患者的病例資料。結(jié)果69例輕癥患者非手術(shù)保守治療,待臨床癥狀緩解后擇期手術(shù)；57例(包括39例輕癥和18例重癥患者)及時(shí)手術(shù)治療,全部患者均痊愈出院,治愈率100％。結(jié)論急性膽源性胰腺炎患者,首先給予內(nèi)科綜合治療,待病情控制后擇期手術(shù),重型及其繼發(fā)病變者需積極支持和手術(shù)處理,以挽救患者生命,減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

急性膽源性胰腺炎；內(nèi)科；綜合治療

急性膽源性胰腺炎發(fā)病機(jī)理尚未完全清楚,其發(fā)病因素有急性膽道感染、膽石癥、高脂飲食、酒精中毒、外傷等。膽道結(jié)石、炎癥等可引起胰管梗阻,胰黏膜屏障損害,胰液外溢,胰腺組織自我消化,形成急性膽源性胰腺炎,本院于2009年1月～2014年6月共收治急性膽源性胰腺炎126例,給予綜合治療及手術(shù)治療,效果滿意,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇醫(yī)院消化內(nèi)科2009年1月～2014年6月收治的126例急性膽源性胰腺炎病例,其中,男81例,女45例,年齡16～79歲,平均年齡37.5歲。全部病例手術(shù)前均給予影像學(xué)檢查,其中,膽囊結(jié)石102例,肝內(nèi)膽管結(jié)石12例,膽總管結(jié)石8例,膽總管囊腫4例。該組病例輕癥108例,重癥18例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合診斷。126例患者均表現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐及腹膜炎體征。其中,鞏膜黃染75例,腹膜刺激癥63例；常于飽餐或飲酒后突然出現(xiàn)腹痛,一般從右上腹開始出現(xiàn),逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移,隨后出現(xiàn)上腹及左上腹疼痛,一般疼痛劇烈,伴有腹脹,患者出現(xiàn)惡心,嘔吐,嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物。急性水腫型壓痛只局限于上腹部,如果為急性出血壞死性壓痛明顯,并伴全腹有肌緊張和反跳痛腹膜炎癥狀,腸鳴音減弱或消失。分別在發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)血清淀粉酶明顯升高,24 h后尿淀粉酶升高,血清脂肪酶亦明顯升高。

1.3 治療方法

1.3.1 內(nèi)科綜合治療 主要為以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為主要治療措施。包括：①禁食胃腸減壓：入院后對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估,對(duì)較輕的患者可給予清淡流質(zhì)飲食,少量多次給予,但忌食高脂肪、酸辣及產(chǎn)氣等食物,防止刺激胃腸道及發(fā)生胃腸脹氣加重患者病情。而對(duì)于病情嚴(yán)重的患者嚴(yán)格禁飲食,同時(shí)采取胃腸減壓治療,減輕腹脹,使胰腺分泌減少,減輕消化道的負(fù)擔(dān),防治麻痹性腸梗阻。在持續(xù)胃腸減壓過程中,要確定胃管在胃腔內(nèi),護(hù)理人員注意觀察并記錄引流出的胃液的量及性狀,發(fā)現(xiàn)引流液出現(xiàn)鮮紅的血液,應(yīng)該考慮上消化道出血。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理；②飲食：食物刺激會(huì)增加胰腺分泌加重病情,為了減少胰腺分泌,促進(jìn)胰腺組織修復(fù),急性胰腺炎患者須禁食,禁食時(shí)間的長短根據(jù)病情而定。病情好轉(zhuǎn)后可逐漸進(jìn)食,先流質(zhì)、半流質(zhì)再逐漸過渡到普通飲食；③抗生素的應(yīng)用：積極應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,并用液體石蠟灌腸和含雙歧桿菌、谷氨酰胺的口服藥劑保護(hù)腸道黏膜屏障,防止腸道細(xì)菌移位,預(yù)防繼發(fā)感染；④抗胰酶療法：應(yīng)用胰酶抑制劑,起到抗蛋白酶及胰血管舒緩素的作用。5-FU,100～500 mg/d、靜脈滴注,以抑制DNA、RNA合成,減少胰酶分泌；⑤給予抗膽堿藥物抑制胰液分泌。同時(shí)予制酸劑口服以中和胃酸、抑制胰液分泌；⑥重癥胰腺炎患者給予激素治療,減輕炎癥反應(yīng)及水腫；⑦動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶及B超或CT檢查動(dòng)態(tài)觀察,根據(jù)情況采取相應(yīng)的治療措施；⑧解痙止痛：腹痛劇烈時(shí)可以應(yīng)用杜冷丁或者阿托品肌內(nèi)注射進(jìn)行解痙止痛對(duì)癥治療。

1.3.2 手術(shù)治療 急性癥狀緩解之后擇期手術(shù),診斷不明確和經(jīng)保守治療病情惡化者,及時(shí)手術(shù)治療。該組18例重癥患者行手術(shù)治療,39例輕癥經(jīng)保守治療無效住院期間中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)主要以清除胰腺壞死組織和胰周炎癥病灶,以減少毒素和化學(xué)物質(zhì)的刺激和吸收,引流胰腺分泌物和壞死脫落組織,廣泛的胰腺組織清除是不可取的[1],一般行胰腺被膜切開,胰周引流,膽囊造瘺、胃造瘺及空腸造瘺。

2 結(jié)果

69例輕癥者采取內(nèi)科綜合治療,病情痊愈及好轉(zhuǎn)出院,平均住院19 d,擇期行膽囊切除術(shù)；18例重癥患者及時(shí)手術(shù),39例輕癥保守治療無效住院期間中轉(zhuǎn)手術(shù),均病情好轉(zhuǎn)出院,平均住院26 d,無一例并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

急性胰腺炎是指由于多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起人體的胰腺組織出現(xiàn)水腫、自身消化、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。其臨床特點(diǎn)主要以急性上腹痛、嘔吐、惡心、發(fā)熱和血胰酶增高等[2]。急性膽源性胰腺炎是常見的急腹癥之一,其病情變化快,病死率較高。對(duì)于急性膽源性胰腺炎患者,胰腺炎的發(fā)生與膽道疾病關(guān)系已明確,據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,膽道疾病占胰腺炎發(fā)病因素的55％～65％[1],原因?yàn)橐认倥c膽管有通道相通,膽管發(fā)生病變可以誘發(fā)胰腺的炎癥反應(yīng),而胰腺的病變使組織水腫,引起胰膽管梗阻,使膽汁流出不暢,反流入胰腺,使胰酶活化而引發(fā)胰腺炎。梗阻時(shí)間長短與結(jié)石的排出有關(guān),細(xì)小的結(jié)石在胰管梗阻內(nèi)部壓力增高時(shí)可能將結(jié)石推出壺腹部,梗阻消除,使胰腺炎癥情況得到緩解。對(duì)于胰腺炎患者,病情較輕者首先給予內(nèi)科綜合治療,大多以胰腺水腫和間質(zhì)炎癥為特點(diǎn),經(jīng)過飲食控制、胃腸減壓、胰酶抑制劑及有效抗生素的使用可使病情好轉(zhuǎn)。而對(duì)病變較嚴(yán)重或者綜合保守治療無效,病情加重的情況下應(yīng)立即采取手術(shù)治療；在胰腺疾病穩(wěn)定后,是否重視膽石癥的處理直接影響到胰腺炎的復(fù)發(fā)率[3]。膽管梗阻的結(jié)石在病情穩(wěn)定后應(yīng)給予擇期手術(shù)。如果膽石癥引起胰腺炎反復(fù)發(fā)作,應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)去除誘因；如果綜合治療期間出現(xiàn)梗阻性化膿性膽管炎膽囊壞疽穿孔者,應(yīng)早期采取手術(shù)治療。對(duì)收治的126例患者,入院后首先進(jìn)行病情評(píng)估,本組69例輕癥患者給予內(nèi)科綜合保守治療,緩解癥狀,病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)以降低復(fù)發(fā)率,術(shù)后給予基礎(chǔ)治療防止并發(fā)癥的發(fā)生。其余57例住院期間及時(shí)手術(shù)治療,全部病例痊愈出院。

總之,急性膽源性胰腺炎早期主張非手術(shù)治療,對(duì)患者的生命體征進(jìn)行密切的關(guān)注,若出現(xiàn)異常,及時(shí)進(jìn)行處理[4]。減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低病死率。

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[2]李啟祥,尹合坤,陳莉君,等.老年人膽源性重癥急性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療與手術(shù)治療的比較.現(xiàn)代消化及介入診療,2004,9(2):70-73.

[3]葉顯道,章崇志.急性膽石性胰腺炎91例分析.臨床外科雜志,1995(4):217.

[4]王鋼,陳海龍,唐穎,等.急性胰腺炎肺損傷大鼠肺組織腫瘤壞死因子受體-1與窖蛋白-1的表達(dá)及清胰湯的治療作用.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2010,27(10):1485-1488.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.017

2014-11-06]

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