李雙

踝關(guān)節(jié)韌帶損傷28例治療體會

李雙

目的探討踝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者的臨床治療體會。方法對28例踝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者的臨床修復(fù)治療方法進行分析。結(jié)果踝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者經(jīng)治療優(yōu)16例,良4例,可8例,無感染、骨不連、骨折畸形發(fā)生。結(jié)論踝關(guān)節(jié)韌帶部分斷裂可采用非手術(shù)治療,通過固定很快解除疼痛和腫脹,早期活動此固定的結(jié)果優(yōu)良,且大多數(shù)踝關(guān)節(jié)扭傷不需手術(shù)修補。

踝關(guān)節(jié)韌帶損傷；非手術(shù)治療；固定

踝關(guān)節(jié)韌帶損傷是最常見的肌肉骨骼系統(tǒng)損傷,主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)韌帶損傷,尤以外側(cè)副韌帶受傷多見。嚴重損傷可使韌帶斷裂,治療不當可造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,容易反復(fù)扭傷,久之,可造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及功能障礙。踝的旋后損傷造成外側(cè)韌帶損傷；踝的旋前損傷造成踝內(nèi)側(cè)的三角韌帶損傷；踝的外旋損傷造成脛腓骨間的韌帶損傷[1]。踝關(guān)節(jié)韌帶損傷為臨床常見病,損傷后應(yīng)注意休息,患足抬高,以利消腫。選取臨床2012年6月～2014年6月收治的踝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者28例,經(jīng)臨床修復(fù)治療效果滿意,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的踝關(guān)節(jié)韌帶損傷28例,其中男22例,女6例,年齡18～68歲,平均年齡42歲。致傷原因：運動扭傷10例,車禍6例,跌傷4例,砸傷4例,墜落傷4例。其中踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷23例,內(nèi)側(cè)5例。受傷至治療時間2 h～2周,平均間隔3.5 d。Ⅰ度損傷12例,Ⅱ度損傷10例,Ⅲ度損傷6例。

1.2 方法

1.2.1 保守治療 急性Ⅰ度韌帶撕裂,治療可以應(yīng)用外側(cè)穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)支具、冰塊冷敷,避免引起疼痛的活動。首先進行免負重的康復(fù)活動,如騎自行車和游泳,然后開始完全負重。要進行支具保護1個月。Ⅱ度韌帶撕裂,在外側(cè)穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)支具保護下負重?；颊呖梢? d后開始不負重活動(固定自行車練習(xí)),同時進行脛骨長短肌腱力量鍛煉。2～3周后可以開始負重練習(xí)(慢跑)。Ⅲ度韌帶撕裂,用可拆卸行走支具固定踝關(guān)節(jié)3～4周。然后開始一段時間的理療,包括踝關(guān)節(jié)被動活動、腓骨長短肌腱力量鍛煉、應(yīng)用生物力學(xué)踝關(guān)節(jié)平臺系統(tǒng)(BAPS)進行本體感覺訓(xùn)練。單純?nèi)琼g帶損傷的治療,取決于損傷的嚴重程度,治療方法與外側(cè)韌帶損傷類似。輕度損傷需要即刻制動,然后迅速恢復(fù)活動,而比較嚴重的損傷需要石膏管型制動3～4周。下脛腓韌帶撕裂,如果是輕度損傷,用允許負重的石膏管型或支具治療,然后密切隨訪判斷踝穴是否出現(xiàn)增寬。如果骨間膜受損,表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)近端小腿的嚴重腫脹,治療方法取決于踝關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查表現(xiàn)。如果踝穴沒有增寬,患者用免負重石膏管型固定6周,密切進行影像學(xué)隨訪。如果損傷后或隨訪時顯示踝穴增寬,需要對下脛腓韌帶手術(shù)修復(fù),應(yīng)用下脛腓螺絲釘臨時固定直到韌帶愈合。

1.2.2 手術(shù)治療 急性韌帶損傷很少進行手術(shù)治療,只是偶爾應(yīng)用于優(yōu)秀運動員。大多數(shù)韌帶損傷,即使是Ⅲ度損傷,通過合適的非手術(shù)治療也會充分愈合,不會出現(xiàn)明顯的不穩(wěn)定。另一方面,即使不太嚴重的踝關(guān)節(jié)韌帶損傷,如果不進行治療也可能引起慢性疼痛或踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。進行外側(cè)韌帶重建的指征是功能性的韌帶不穩(wěn)定,這主要是一個臨床診斷。損傷后能夠得到準確診斷,手術(shù)治療可能有助于緩解慢性疼痛的癥狀。距骨的軟骨或骨軟骨骨折可以通過關(guān)節(jié)鏡、切開清創(chuàng)或鋼針固定治療。距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可以通過Brostrom法進行治療。距骨前結(jié)節(jié)或距骨外側(cè)結(jié)節(jié)的骨折,如果骨塊較小,可以予以清除,如果骨塊較大,需要進行固定。腓骨長短肌腱的斷裂或脫位需要進行修復(fù)或固定。距骨和腓骨之間的瘢痕組織可以通過關(guān)節(jié)鏡進行清除。

1.3 療效標準 優(yōu)：局部無疼痛,踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,行走跑跳能力好,踝關(guān)節(jié)活動范圍正常。良：局部無疼痛,踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,行走跑跳能力良好,踝關(guān)節(jié)活動范圍接近正常?？桑郝蕴弁?踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,踝關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)正常的50％。

2 結(jié)果

踝關(guān)節(jié)功能活動良好,未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及功能活動異常。踝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者經(jīng)治療優(yōu)16例,良4例,可8例,無感染、骨不連、骨折畸形發(fā)生。

3 討論

踝關(guān)節(jié)韌帶損傷要注意確認踝關(guān)節(jié)既往損傷的病史和患者是否有慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的問題。仔細的體格檢查非常重要,判斷每個韌帶受累的程度,判斷是否存在附近骨骼和軟組織的損傷。檢查前距腓韌帶、跟腓韌帶和下脛腓韌帶是否存在壓痛。要檢查其他可能存在疼痛的部位：跟骨前結(jié)節(jié)、距骨外側(cè)突、第五跖骨基底、沿距下關(guān)節(jié)周圍、沿腓骨長短肌腱的走行部位。所有這些結(jié)構(gòu)在足內(nèi)翻應(yīng)力下都可能受到損傷。出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)嚴重疼痛的患者,無論是否伴隨外側(cè)韌帶疼痛,都要仔細檢查是否存在脛后肌腱損傷或距骨內(nèi)側(cè)的骨軟骨骨折。

判斷踝關(guān)節(jié)韌帶的穩(wěn)定性,需要進行臨床應(yīng)力檢查和影像學(xué)應(yīng)力檢查。前抽屜試驗可以判斷前距腓韌帶的穩(wěn)定性,在踝關(guān)節(jié)跖屈30°時輕度內(nèi)旋向前方牽引。如果發(fā)生了明顯的韌帶損傷,會感覺到有踝關(guān)節(jié)半脫位。對足跟施加內(nèi)翻應(yīng)力使距骨傾斜,并使踝關(guān)節(jié)處于跖屈位,可以檢查前距腓韌帶的穩(wěn)定性。足位于中立位或背伸位進行距骨傾斜,可以判斷跟腓韌帶的穩(wěn)定性[2]。

急性三角韌帶破裂的早期修復(fù),三角韌帶的急性破裂,可用石膏固定4周,拆除石膏后開始功能鍛煉。如果脛后肌腱或三角韌帶撕裂的近端嵌于內(nèi)踝和距骨之間,試圖整復(fù)距骨的側(cè)方移位失敗者均需修補。踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)弧形切口,略向遠側(cè),應(yīng)認清三角韌帶,該韌帶由兩部分組成,淺部呈扇形,深部較短而厚。淺部多在中部斷裂,或在內(nèi)踝處撕脫。淺部的下面呈扇形,故下部撕裂的可能性很小[3]。切開脛后肌腱鞘,拉開肌腱,顯露和修復(fù)三角韌帶。它也可能在踝部尖端撕脫,或在距骨旁撕裂,或中部撕裂。深部常在距骨內(nèi)側(cè)面撕裂,這種撕裂的修復(fù)可用2根0號不吸收縫線穿過韌帶,并在距骨體和距骨頸斜行鉆孔,使縫線從距骨竇穿出,如無合并骨折,便穿出打結(jié)。若韌帶在內(nèi)踝完全撕裂時,可在踝部鉆2～3個小孔,將撕裂的韌帶末端用縫線穿過,再在穿過的小孔處縫合。遠側(cè)脛腓關(guān)節(jié)韌帶破裂的早期修復(fù),當脛腓骨遠側(cè)端的韌帶束破裂時,通常發(fā)生內(nèi)踝骨折,或有外踝近側(cè)的腓骨骨折,或者兩者同時存在。偶然同時伴有三角韌帶的破裂。單純遠側(cè)脛腓韌帶破裂,一般采用保守治療。若整復(fù)后仍有踝穴增寬,則可考慮手術(shù)治療。

[1]吳在德.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:889-892.

[2]楊定產(chǎn).踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的治療與功能恢復(fù)訓(xùn)練.長沙大學(xué)學(xué)報,2002,12(16):90-91.

[3]張曉峰.踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的康復(fù)治療的探討.湖北經(jīng)濟學(xué)院學(xué)報：人文科學(xué)版,2009,10(23):100.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.011

2014-10-22]

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