李劍明 劉漢云 梁錦崧 鐘海輝 張煥榮

全胸腔鏡胸腺擴大切除治療20例重癥肌無力合并胸腺瘤的臨床研究

李劍明 劉漢云 梁錦崧 鐘海輝 張煥榮

目的探討全胸腔鏡胸腺擴大切除治療重癥肌無力合并胸腺瘤的臨床效果與可行性。方法重癥肌無力合并胸腺瘤患者40例,隨機分為常規(guī)組與實驗組,各20例,常規(guī)組采用傳統(tǒng)經(jīng)胸骨正中切口手術(shù),實驗組采用全胸腔鏡胸腺擴大切除術(shù)。對兩組的臨床療效進行比較。結(jié)果兩組患者術(shù)中出血量與術(shù)后住院時間比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),手術(shù)時間、術(shù)后肌無力危象發(fā)生率、遠期效果比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論全胸腔鏡胸腺擴大切除術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時間短、療效顯著等特點,在重癥肌無力合并胸腺瘤的臨床治療中有重要意義。

重癥肌無力；胸腺瘤；胸腔鏡

重癥肌無力是自身免疫系統(tǒng)所引起的由神經(jīng)骨骼肌接頭功能性障礙而引發(fā)的以骨骼肌病態(tài)性疲勞為主要特征的臨床癥候群,癥狀嚴(yán)重的可累及呼吸肌,并可能威脅患者的生命安全。有研究表明重癥肌無力患者中約10％～15％伴有胸腺瘤。胸腺瘤存在潛在惡性因素,伴隨胸腺瘤的增大,會導(dǎo)致其周圍器官表現(xiàn)出壓迫癥狀,目前絕大部分學(xué)者認(rèn)為對重癥肌無力合并胸腺瘤患者應(yīng)該采取以手術(shù)為主的治療方式。本文對20例重癥肌無力合并胸腺瘤的患者采用全胸腔鏡胸腺擴大切除術(shù)治療,具有較好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇重癥肌無力合并胸腺瘤患者40例,其中男23例,女17例。年齡23～68歲。按照Osserman 分型：其中Ⅰ型( 即單純眼肌型)6例,術(shù)前口服抗膽堿酯酶藥物,且未進行過激素治療,臨床情況穩(wěn)定,直接進行手術(shù)；ⅡA型( 即輕度全身型)10例,ⅡB型(即中度全身型)24例,此兩種類型患者加大抗膽堿酯酶藥物服用劑量,并控制溴吡斯的明在180 mg/d以內(nèi)；如果發(fā)生抗膽堿酯酶藥物副作用或者癥狀波動,可使用強的松龍40 mg/d,頓服或者分2次服用,用量逐步減少到30 mg/d以下,待癥狀穩(wěn)定,方可進行手術(shù)治療。按照Masaoka分期法,處于Ⅰ、Ⅱ期的患者。患者腫瘤直徑均＜6 cm,肌無力癥狀控制穩(wěn)定且胸膜無嚴(yán)重廣泛粘連情況,患者的心肺功能可以耐受麻醉及單肺通氣。另外所有患者術(shù)前均需做完善的檢查,如心電圖、動脈血氣分析、胸部增強CT、心臟彩超(部分患者)等,對心肺功能進行評估。40例患者隨機分為常規(guī)組和實驗組,每組20例。兩組患者年齡、病情、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)組：采用傳統(tǒng)經(jīng)胸骨正中切口手術(shù)。單腔氣管插管全身麻醉?；颊叱恃雠P位,墊高肩部。行胸骨正中切口,將胸骨劈開,使胸腺組織與前縱隔內(nèi)脂肪完整切除[1]。實驗組：采用全胸腔鏡胸腺擴大切除術(shù)。雙腔氣管插管全身麻醉?；颊?5°側(cè)臥位。胸腺瘤居中以及偏右側(cè)的患者選擇右胸入路方式,胸腺瘤的體積較大且偏左患者實行左側(cè)入路。一般情況下,選擇腋中線第5肋間作為腔鏡孔,另外在腋前線第3肋間以及腋中線前外側(cè)第5肋間再取2個操作孔。然而,3個切口位置的選擇主要依據(jù)患者體型、病情以及手術(shù)需求具體實施[2,3]。胸腺全切術(shù)：自胸腺右下極將心包表面的胸膜切開,用吸引器頭或者小紗布球沿著心包表面做鈍性游離,用超聲刀切斷小血管處、纖維索條。再沿著膈神經(jīng)前0.5 cm位置切開縱隔胸膜,并沿著大血管表面剝離,用血管鉗夾閉胸腺靜脈,并切斷。以鉗夾向上牽拉胸腺左下極,將疏松粘連沿著左側(cè)的縱隔胸膜表面剝離。最后將胸腺上極拉出,胸腺被完整切除。清除前縱隔脂肪與側(cè)心膈角脂肪。術(shù)中應(yīng)特別注意不能損傷雙側(cè)膈神經(jīng)。術(shù)后根據(jù)患者癥狀調(diào)整抗膽堿酯酶藥物。對比兩組臨床療效。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) ①早期效果評價：記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、肌無力危象發(fā)生率等臨床資料,并對其進行分析評價；②遠期效果評價：a.完全緩解：無發(fā)病癥狀且1年內(nèi)未接受任何治療,經(jīng)檢查無任何病癥體征。b.癥狀改善：患者癥狀減輕或用藥量減少。c.無明顯改善：患者癥狀或用藥量與術(shù)前比較無明顯變化。d.癥狀加重：癥狀加重或用藥量增加。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早期效果分析 常規(guī)組術(shù)中平均出血量(190.12± 56.33)ml,實驗組術(shù)中平均出血量(105.74±50.21)ml；常規(guī)組術(shù)后平均住院時間(14.10±5.87)d,實驗組術(shù)后平均住院時間(9.08±4.97)d；實驗組術(shù)中出血量明顯較少、術(shù)后住院時間較短,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；常規(guī)組平均手術(shù)時間(145.05±38.78)min,實驗組平均手術(shù)時間(139.76±32.47)min；常規(guī)組術(shù)后肌無力危象發(fā)生率15％,實驗組術(shù)后肌無力危象發(fā)生率10％；兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后肌無力危象發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組遠期效果分析 常規(guī)組完全緩解17例(85％),癥狀改善1例(5％),無明顯改善1例(5％),癥狀加重1例(5％)；實驗組完全緩解17例(85％),癥狀改善1例(5％),無明顯改善2例(10％),癥狀加重0例,兩組遠期效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 小結(jié)

經(jīng)過比較分析,全胸腔鏡胸腺擴大切除治療重癥肌無力合并胸腺瘤效果較好,與傳統(tǒng)經(jīng)胸骨正中切口手術(shù)相比遠期療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),全胸腔鏡胸腺擴大切除術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時間短等優(yōu)點,既減輕了患者的病痛,又可減少患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。可作為治療重癥肌無力合并胸腺瘤的安全、有效手術(shù)方法。

[1]佟倜,柯冀,張嚴(yán).胸腔鏡胸腺擴大切除與經(jīng)胸骨正中劈開行胸腺切除治療重癥肌無力療效比較.吉林大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2010(4): 767-771.

[2]Murai H,Uchiyama A,Mei FJ,et al. Long-term effects of infrasternal mediastinoscopic thymectomy in myasthenia gravis. J Neurol Sci,2009,287(1-2):185-187.

[3]陳雯輝,趙業(yè)志,崔禹錫,等.F 胸腔鏡胸腺擴大切除術(shù)治療重癥肌無力 45 例臨床觀察. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,32(10): 35-36.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.113

2014-09-15]

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