李麗梅

胃癌術(shù)后淋巴漏的護(hù)理體會(huì)

李麗梅

胃癌;淋巴漏;護(hù)理

目前胃癌的主要治療手段是胃癌根治術(shù), 淋巴漏是胃癌術(shù)后一種并發(fā)癥, 可導(dǎo)致大量水分、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)及淋巴細(xì)胞的丟失, 水電解質(zhì)紊亂, 使機(jī)體血容量減少, 發(fā)生低蛋白血癥, 導(dǎo)致機(jī)體免疫力功能受損, 因此, 及時(shí)觀察、發(fā)現(xiàn)淋巴漏, 做好淋巴漏的治療和護(hù)理至關(guān)重要[1]。2008年5月～2014年5月本科行胃癌術(shù)后發(fā)生淋巴漏患者16例, 經(jīng)保守治療和細(xì)心護(hù)理均好轉(zhuǎn)出院, 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2008年5月～2014年5月, 共有淋巴漏患者16例, 其中男9例, 女7例, 年齡45～78歲, 平均年齡64歲。手術(shù)方法：胃大部切除殘胃十二指腸吻合術(shù)6例,根治性全胃切除食道空腸Roux-en-Y吻合術(shù)10例, 均行淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后 TNM 分期：Ⅰ期2例, Ⅱ期5 例, Ⅲ期9例。

1.2 淋巴漏診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn)[2]擬定如下標(biāo)準(zhǔn)： ①術(shù)后3 d 內(nèi)引流液量超出200 ml/d, 持續(xù)1 周以上；②以蘇丹Ⅲ對(duì)引流液進(jìn)行染色, 確定為淋巴液；③引流液非血性, 且引流液淀粉酶檢測(cè)顯示正常[3]。本組16例淋巴漏患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法16例淋巴漏患者均保守治療, 采取低脂、低鈉、高蛋白、高糖飲食, 體液補(bǔ)充、持續(xù)腹腔引流、負(fù)壓吸引、相應(yīng)營養(yǎng)支持治療、運(yùn)用奧曲肽減少淋巴液的生成等措施。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后14～30 d腹腔引流明顯減少, B超提示無明顯腹腔積液, 均好轉(zhuǎn)出院。

3 護(hù)理

3.1 嚴(yán)密觀察病情變化

3.1.1 引流液觀察 術(shù)后應(yīng)特別注意觀察并記錄引流的顏色、性質(zhì)、量。特別是引流的顏色。如果禁食時(shí)的清亮轉(zhuǎn)為進(jìn)食后的乳白時(shí), 應(yīng)特別注意, 如伴有腹痛、腹脹或腹部不適高度考慮淋巴漏并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師配合處理[4]。詳細(xì)記錄引流液的量, 如出現(xiàn)乳糜漏的量突然增加或減少時(shí)應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理。

3.1.2 全身觀察 監(jiān)測(cè)生命體征, 同時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、肝功能及電解質(zhì), 并進(jìn)行腹腔引流的培養(yǎng)。如伴有感染應(yīng)及時(shí)行抗感染治療。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓, 本組采用頸內(nèi)靜脈置管, 既可輸液, 又可監(jiān)測(cè)CPV與心功能, 如果CPV下降, 血壓下降提示血容量不足, 要加快輸液, 防止血容量過低。

3.2 體液營養(yǎng)支持護(hù)理 禁食和腸外營養(yǎng)是保守治療的主要措施。

3.2.1 禁食 禁食狀態(tài)時(shí)淋巴液量為0.93 ml/min, 而餐后則為225 ml/min；從而大大減少淋巴液產(chǎn)生和丟失, 促進(jìn)漏口的愈合。一般患者早期應(yīng)禁食, 可減少淋巴液的產(chǎn)生。

3.2.2 營養(yǎng)支持 淋巴漏大量液體漏出, 會(huì)導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)及電解質(zhì)的丟失, 可直接造成患者電解質(zhì)紊亂和內(nèi)環(huán)境失調(diào)。視其引流和全身情況予以胃腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)支持是治療淋巴漏的重要環(huán)節(jié)。胃腸外營養(yǎng)是指經(jīng)腸外途徑(通常是靜脈)供給機(jī)體足夠的蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、糖類維生素、微量元素、電解質(zhì)和水。腸外營養(yǎng)還可以抑制胃腸液分泌,減少淋巴液的生成。本組16例患者均采用中心靜脈置管給予靜脈營養(yǎng), 選取頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈途徑輸入, 補(bǔ)充足夠的熱量及蛋白質(zhì), 同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白, 糾正水電解質(zhì)平衡, 促進(jìn)漏口愈合。置管后應(yīng)妥善固定導(dǎo)管嚴(yán)防脫出、折斷,保持導(dǎo)管通暢, 輸液器與導(dǎo)管連接處應(yīng)連接緊密以預(yù)防脫出,每日穿刺局部碘伏消毒并更換無菌敷料, 并觀察局部有無紅腫滲出等, 每次輸注前應(yīng)確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。營養(yǎng)液配制時(shí)要嚴(yán)格無菌操作, 輸注時(shí)應(yīng)控制滴速45～60滴/min, 以免引起患者不適, 營養(yǎng)液配置后應(yīng)在24 h內(nèi)用完, 輸注結(jié)束后應(yīng)用稀釋肝素封管, 注意采用正壓封管, 并夾住小鎖, 以免用力時(shí)血液上涌堵塞管腔, 接頭處用無菌紗布包裹, 妥善固定。

3.2.3 飲食治療 當(dāng)腹腔引流液穩(wěn)定200 ml/d 以內(nèi)后, 可恢復(fù)飲食。應(yīng)以低脂、低鈉、高蛋白、高熱量飲食為主。制定個(gè)人化膳食, 并指導(dǎo)按規(guī)定進(jìn)食。

3.3 引流管的護(hù)理 腹腔引流的目的, 是將淋巴液等腹腔術(shù)后液體引流至體外, 防止術(shù)后感染與影響傷口愈合, 減輕患者腹痛腹脹, 在患者應(yīng)用引流管時(shí), 要注意護(hù)理。當(dāng)班護(hù)士每次巡視患者, 在觀察腹腔引流管同時(shí)應(yīng)向患者及陪護(hù)人員宣教引流管護(hù)理方面知識(shí), 直到掌握為止。

3.3.1 保證引流管的通暢 隨時(shí)注意觀察, 不要受壓和扭曲, 折轉(zhuǎn)成直角, 當(dāng)班護(hù)士每4小時(shí)擠壓引流管1次, 保持引流通暢和處于低垂位置, 以免影響引流或逆流。

3.3.2 妥善固定 注意引流管妥善固定, 避免移位、脫出。

3.3.3 抗反流引流袋應(yīng)用 本科采用康保樂公司生產(chǎn)的抗返流引流袋, 可用掛鉤及繩子雙重固定, 患者活動(dòng)時(shí)亦較為方便, 因其抗返流作用, 活動(dòng)時(shí)可將引流袋掛在腰間而引流液不會(huì)返流。

3.3.4 記錄 準(zhǔn)確記錄24 h引流液的量及性質(zhì)。如發(fā)現(xiàn)引流液增加, 呈乳白色, 應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。

3.4 生長抑素的治療和護(hù)理 醋酸奧曲肽是一種人工合成的多肽, 與人體內(nèi)天然的生長抑素相似。生長抑素可作用于淋巴管上的特殊受體, 減少胃腸道蠕動(dòng), 從而使淋巴液的生成減少。天然生長抑素的半衰期僅1～3 min, 而醋酸奧曲肽的半衰期為1.5 h, 皮下注射吸收快, 達(dá)峰時(shí)間短, 對(duì)淋巴漏患者的療效顯著[5]。使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則, 嚴(yán)格按醫(yī)囑規(guī)定時(shí)間進(jìn)行注射, 以達(dá)到最佳療效。奧曲肽的使用方法是皮下注射, 長期皮下注射可在注射局部產(chǎn)生硬結(jié), 在用藥時(shí)應(yīng)注意兩上肢交替注射, 避免同一部位短期多次注射,定期進(jìn)行局部熱敷以促進(jìn)血液循環(huán), 防止局部硬結(jié)的產(chǎn)生。

3.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 患者臥床時(shí)間長, 應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理, 防止并發(fā)癥的發(fā)生。患者術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)口疼痛、引流管置管,全身麻醉的關(guān)系, 患者長時(shí)間臥床易產(chǎn)生褥瘡, 下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)后指導(dǎo)患者并協(xié)助患者早期臥床活動(dòng), 有利于下肢靜脈回流, 每1～2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次；或鼓勵(lì)患者自己翻身, 早下床活動(dòng)。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽, 指導(dǎo)正確的咳嗽、咳痰的方法, 保持呼吸道通暢, 幫助其拍背, 以利于呼吸道分泌物的排出, 取半臥位, 腹帶包扎以減輕咳嗽時(shí)的疼痛, 必要時(shí)給予霧化吸入。

3.6 心理護(hù)理 胃癌術(shù)后淋巴漏的患者由于對(duì)惡性腫瘤本身存有悲觀、絕望、焦慮等情緒, 加之手術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏的并發(fā)癥, 對(duì)它的病因、治療及預(yù)后不了解, 心理反應(yīng)加重,對(duì)疾病的預(yù)后表示懷疑, 表現(xiàn)更為緊張和恐懼。醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理工作中要注意發(fā)現(xiàn)患者情緒變化, 主動(dòng)和患者進(jìn)行交談,耐心傾聽患者的訴說, 護(hù)士要用通俗易懂語言, 幫助分析治療中的有利條件和進(jìn)步、使患者看到希望, 消除患者的顧慮和消極心理, 增加對(duì)治療的信心。對(duì)于不同年齡、性別、文化、病情輕重有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。鼓勵(lì)患者與親友多陪伴,關(guān)心患者, 為其創(chuàng)造一個(gè)輕松愉快的環(huán)境, 使患者能夠積極配合治療和護(hù)理。

4 小結(jié)

胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏是胃癌術(shù)后并發(fā)癥之一, 易引起電解質(zhì)紊亂, 甚至造成死亡, 護(hù)理人員應(yīng)密切觀察引流的量、色、質(zhì), 如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。一旦發(fā)生乳糜漏應(yīng)做好營養(yǎng)支持治療和護(hù)理, 加強(qiáng)引流管的護(hù)理, 及時(shí)準(zhǔn)確的給予各種藥物, 在做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí), 應(yīng)注意心理護(hù)理。經(jīng)上述治療和護(hù)理, 本組患者病情得到好轉(zhuǎn)出院。

[1]於彩霞.胃癌根治術(shù)后淋巴漏的護(hù)理體會(huì).現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(22):25.

[2]俞耀軍, 鄭志強(qiáng), 林勝璋, 等. 胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)所致淋巴漏的防治 . 中華普通外科雜志,2005,20 (8) :495-496.

[3]潘曙光, 左朝暉, 歐陽永忠, 等.胃癌根治術(shù)后淋巴漏的原因及防治.臨床醫(yī)學(xué)工程,2014 ,21(9):1137-1138.

[4]李德方, 陳君武, 周黎明, 等.胃癌根術(shù)淋巴漏的原因和處理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(33):20.

[5]韓麗英, 張少清. 醋酸奧曲肽治療胃癌根治術(shù)后淋巴漏的護(hù)理體會(huì).中國藥業(yè),2012,21(19):72.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.130

2014-12-17]

136001 吉林省四平市第一人民醫(yī)院