張 妍

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院ICU病房，遼寧 遼陽 111000）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致中間綜合征的臨床分析與前瞻性研究

張 妍

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院ICU病房，遼寧 遼陽 111000）

目的探討中間綜合征的臨床特點、診斷與治療。方法回顧性分析56例中間綜合征的臨床資料。結(jié)果本組中間綜合征持續(xù)10～34 d，平均16 d，病死率21.43%。結(jié)論中間綜合征病因尚未明確，目前尚無特效治療，發(fā)生率、病死率均較高，早期診斷與治療對改善預(yù)后有重要臨床意義。

急性；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；中間綜合征；療效分析

中間綜合征是急性有機(jī)磷中毒的一種臨床類型，近年發(fā)病率有逐漸提高的趨勢，一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸驟停有較高病死率。目前對中間綜合征無特效預(yù)防及治療方法，必需提高警惕性，力爭及時診斷和及時治療[1]。本院從2012年1月至2014年10月收治中間綜合征56例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本院2012年1月至2014年10月收治有機(jī)磷中毒564例，其中并發(fā)中間綜合征56例，發(fā)病率9.92%。其中男18例，女38例，年齡19～65歲，平均35歲。甲胺磷中毒28例，樂果中毒18例，敵敵畏中毒10例。重度中毒46例，中度10例。自服毒后20 min就診20例，2 h內(nèi)就診26例，2 h后就診10例，最遲就診者為農(nóng)藥中毒70 h后由外院轉(zhuǎn)來。

1.2 臨床表現(xiàn)。中間綜合征出現(xiàn)時間：最早出現(xiàn)于急性中毒9 h后，最晚者95 h后，9～72 h 后32例，73～95 h 后24例，平均42 h。臨床癥狀：患者首發(fā)癥狀為咽部異物感（32例）、聲音嘶?。?0例）、轉(zhuǎn)頸抬頭困難（16例）、胸悶（14例）、呼吸困難（10例）、張口吞咽困難（12例）、復(fù)視（4例）?；颊叱霈F(xiàn)首發(fā)癥狀后相繼出現(xiàn)四肢肌力減弱、呼吸淺促，嚴(yán)重時表現(xiàn)為呼吸肌麻痹、呼吸衰竭。查體：腦神經(jīng)麻痹體征（多發(fā)生于3～4、5～6對腦神經(jīng)），肢體肌力減弱至3級左右，多有腔側(cè)反射減弱或消失、呼吸音減弱、呼吸急促等表現(xiàn)，出現(xiàn)呼吸肌麻痹時若未得到及時搶救，可出現(xiàn)缺氧、呼吸驟停、昏迷，甚至死亡。

1.3 實驗室檢查：56例中間綜合征患者中，膽堿酯酶活力為0～350 IU/L，平均（186.4±47.15）IU/L（正常值為＞500 IU/L）。

1.4 方法：全部患者入院后即予清水1～3萬毫升洗胃，并保留胃管每天洗胃1～2次，連續(xù)2～3 d。阿托品靜脈注射，首次劑量5～20 mg，平均8 mg，以后每5～30 min注射1次，直到阿托品化后逐漸減量，達(dá)阿托品化所需阿托品總量為65～780 mg，平均為230 mg。中間綜合征期間使用阿托品總量400～1520 mg，平均611 mg。全部患者使用解磷定，每日2～6 g分1～2次靜脈滴注，用藥3～7 d，平均總量為19.2 g?；颊甙l(fā)生胸悶、氣促、發(fā)紺后即予吸氧、使用氟美松（每天10～60 mg）靜滴或分次靜注，其中34例需氣管插管，12例需氣管切開。

2 結(jié) 果

本組56例中治愈44例，占78.57%，死亡12例，病死率21.43%。持續(xù)時間：腦神經(jīng)障礙持續(xù)平均5 d；其次是屈頸肌，平均7 d；呼吸肌恢復(fù)最晚，持續(xù)10～34 d，平均16 d，最遲2例34 d才恢復(fù)。

3 討 論

中間綜合征是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的一種臨床類型，即在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒膽堿酯酶危象消失后和遲發(fā)性神經(jīng)病出現(xiàn)之前的一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征[2]。本組中間綜合征病例占同期有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的9.92%，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道的7.6%～13.8%基本相近[3]。近年來中間綜合征發(fā)病率有逐步提高的趨勢，可能是對該病的認(rèn)識和警惕性有所提高有關(guān)。引起中間綜合征的有機(jī)磷農(nóng)藥多系二甲氧基類化合物，多屬于高毒或中等毒有機(jī)磷化合物[4]，國內(nèi)多見于樂果、氧樂果、對硫磷等中毒。本院收治的中間綜合征56例中，有28例由甲胺磷引起的最高，占50.0%，與國內(nèi)文獻(xiàn)不符，可能是因為與當(dāng)?shù)剞r(nóng)民常用甲胺磷農(nóng)藥有關(guān)。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，根據(jù)出現(xiàn)以肌無力為突出表現(xiàn)的癥狀、體征、出現(xiàn)時間、全血膽堿酯酶持續(xù)降低，診斷中間綜合征一般不困難，但要注意與下面疾病鑒別：①有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳：反跳多有清除毒物不徹底、阿托品及膽堿醋酶復(fù)能劑停藥過快或過早等誘因，多發(fā)生在病程的第2～8天，在農(nóng)藥中毒經(jīng)過治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，重新出現(xiàn)膽堿醋能癥狀，但無腦神經(jīng)麻痹現(xiàn)象，加大阿托品治療有效。②中樞性呼吸衰竭：中樞性呼吸衰竭提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重，多出現(xiàn)昏迷、呼吸節(jié)律改變、病理反射征陽性等腦水腫表現(xiàn)，患者先有腦水腫、神志改變，后出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變。而發(fā)生中間綜合征時患者神志大多清醒，出現(xiàn)呼吸無力、呼吸運動減弱，但呼吸節(jié)律正常，后因缺氧可出現(xiàn)昏迷、腦水腫，經(jīng)及時搶救后神志轉(zhuǎn)清，但無自主呼吸仍可持續(xù)。③遲發(fā)性周圍神經(jīng)病：多在有機(jī)磷中毒2～3周發(fā)生，多為肢體遠(yuǎn)端感覺異常或肌無力，不累及腦神經(jīng)、呼吸肌，恢復(fù)需6～12個月。中間綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，一般認(rèn)為是乙酰膽堿酯酶活性被抑制后，蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量乙酰膽堿酯能持續(xù)作用于突觸后膜上的N2受體，使其失敏，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙而出現(xiàn)骨骼肌麻痹[5]。

Benson等[6]認(rèn)為中間綜合征的發(fā)生與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急性期治療中阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑用量不足有關(guān)。但本組觀察到發(fā)生中間綜合征56例，發(fā)生中間綜合征前均達(dá)到阿托品化，使用阿托品和解磷定劑量、維持時間也較規(guī)范，似與阿托品、解磷定使用無關(guān)。發(fā)生中間綜合征后，阿托品、解磷定復(fù)能劑療效也不佳，如盲目加大阿托品劑量容易引起阿托品中毒，加重呼吸肌麻痹[7]。

中間綜合征的治療主要采用對癥治療，要密切注意觀察患者的呼吸頻率、生命體征、血氣分析及神志等變化，一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，患者可迅速出現(xiàn)呼吸無力、呼吸停止、缺氧昏迷等表現(xiàn)，則需及時搶救，搶救的關(guān)鍵是及時建立人工氣道、進(jìn)行機(jī)械通氣，維持通氣、換氣呼吸功能。本組觀察到肌無力后呼吸肌恢復(fù)最晚，肌力恢復(fù)平均16 d，最長34 d，患者多需氣管插管或切開接呼吸機(jī)，治療上要注意抗感染、保持呼吸道的濕化和加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，在呼吸肌恢復(fù)期間，根據(jù)患者自主呼吸、血氣分析等情況，鼓勵患者停呼吸機(jī)進(jìn)行自主呼吸訓(xùn)練。本組發(fā)生中間綜合征的患者全部為中度以上中毒，病程中多合并中毒性心肌炎、呼吸循環(huán)功能衰竭、中毒性腦水腫、腎功能衰竭等兩種或多種器官功能衰竭，更加增加搶救的難度，所以病死率較高（21.43%）。病死率高的另一重要原因是患者經(jīng)濟(jì)上的緣故，本組56例全部來自農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)條件及素質(zhì)差，檢查、治療受到限制，特別是器官保護(hù)和營養(yǎng)支持治療、嚴(yán)重感染抗生素的使用等受到限制，影響患者的預(yù)后[8]。

中間綜合征的發(fā)生率、病死率均較高，所以有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，特別是中重度中毒、膽堿酯酶活性持續(xù)降低的患者，如果出現(xiàn)眼球、頸部運動減弱，咳嗽、呼吸、肌反射減弱，說話、吞咽困難等癥狀，應(yīng)高度警惕中間綜合征。早期診斷、早期治療是提高搶救成功率的關(guān)鍵。對于中間綜合征的發(fā)生機(jī)制、預(yù)防和特效治療，亟待進(jìn)一步研究。

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1671-8194（2015）02-0150-02