孫旭晨

（山東省濟(jì)南市歷城區(qū)華山電建二公司社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東 濟(jì)南 250100）

二甲雙胍聯(lián)合瑞格列奈治療2型糖尿病30例臨床療效觀察

孫旭晨

（山東省濟(jì)南市歷城區(qū)華山電建二公司社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東 濟(jì)南 250100）

目的探討二甲雙胍聯(lián)合瑞格列奈（諾和龍)治療2型糖尿病的療效及不良反應(yīng)。方法在門診患者中選取無嚴(yán)重并發(fā)癥的2型糖尿病患者30例，在控制飲食和適度運(yùn)動的基礎(chǔ)上，給予鹽酸二甲雙胍緩釋片0.25～0.5 g，每日3次，餐前半小時(shí)或餐中口服；諾和龍1.0 mg，每日3次，餐前半小時(shí)或餐中口服。結(jié)果服用2周血糖控制情況：空腹血糖5.6～6.3 mmol/L，餐后2 h血糖7～9 mmol/L。結(jié)論二甲雙胍聯(lián)合瑞格列奈治療2型糖尿病未見低血糖反應(yīng)，不良反應(yīng)少且較輕微，療效較為理想，值得臨床推廣應(yīng)用。

鹽酸二甲雙胍；瑞格列奈；聯(lián)合用藥；胰島素抵抗

本觀察組30例患者均符合WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；無嚴(yán)重微小血管或大血管并發(fā)癥臨床表現(xiàn)?；颊吣?9例，女1例，年齡在47～65歲，病程3～9年，空腹血糖9.1～13.5 mmol/L，餐后2 h血糖12.0～17.5 mmol/L。30例患者中，25例超標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量[標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量（kg）=身高（cm）-105]11%～19%，2例體質(zhì)量在正常范圍（標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量±10%）以內(nèi)，3例體質(zhì)量超標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量20%以上。

糖尿?。―M）為慢性終身性疾病，應(yīng)堅(jiān)持早期、長期、綜合治療及治療方法個(gè)體化的原則，充分重視患者意愿，調(diào)動其參與醫(yī)療的積極性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。具體治療措施以適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉和飲食治療為基礎(chǔ)，根據(jù)病情結(jié)合藥物治療。

1 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

營養(yǎng)治療是各種類型糖尿病治療的基礎(chǔ)。糖尿病患者的飲食控制，有利于減輕體質(zhì)量、控制高血糖和防止低血糖、改善脂代謝紊亂、預(yù)防和控制和高血壓。患者的飲食總熱量根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體力活動量、病情等綜合因素來確定，每日熱量為20～35 kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量；肥胖者要嚴(yán)格限制總熱量和脂肪含量。其中，碳水化合物占總熱量的50%～60%（最高不超過65%），以粗糧為主，如燕麥、玉米面、全麥面包等；蛋白質(zhì)占10%～20%，不主張吃素；油脂占20%～25%，以不飽和脂肪酸為主；瘦肉中的飽和脂肪已足夠人體需要，不需要特意吃肥肉。以下為身高1.73 m、體質(zhì)量78 kg（超重15%）、輕勞動強(qiáng)度患者的每日飲食安排：①種類和數(shù)量：主食（米/面）300 g；蛋白質(zhì)可食用精肉（包括禽類及魚蝦）150 g（約含蛋白質(zhì)約30 g、脂肪9 g），牛奶250 mL（含蛋白質(zhì)約8 g），雞蛋1枚（約含蛋白質(zhì)7 g、脂肪4 g）；烹調(diào)用植物油40 g；蔬菜500 g，以高纖維素、低淀粉類蔬菜為主。②餐次和熱量：早、中、晚3餐分別占總熱量的20%、30%、30%，其余20%熱量分配在上午10時(shí)和下午4時(shí)左右加餐；也可進(jìn)食用少量水果。每食用200 g水果，應(yīng)減少主食25 g。少食、多餐（次），可在降低高血糖水平的同時(shí)，避免低血糖反應(yīng)。

2 運(yùn)動治療

運(yùn)動可加速血液循環(huán)，減少身體脂肪量和減輕體質(zhì)量，增強(qiáng)體力，提高工作能力和生活質(zhì)量。有氧運(yùn)動可增加肌肉組織的超氧化酶、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和毛細(xì)血管數(shù)量、減少腹部脂肪組織，增強(qiáng)機(jī)體對胰島索的敏感性，從而改善患者的胰島索抵抗，促進(jìn)葡萄糖、脂肪和酮體的利用，降低血糖。可采取多種運(yùn)動形式，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太極拳等。建議患者每日有氧運(yùn)動30～60 min，或餐后15～20 min。肥胖者運(yùn)動量可適當(dāng)加大。但不合理的運(yùn)動也可引起不良反應(yīng)，如空腹運(yùn)動易誘發(fā)低血糖反應(yīng)；過量運(yùn)動也可能誘發(fā)心、腦、血管急性并發(fā)癥，應(yīng)注意避免。

3 藥物治療

除少數(shù)、早期糖尿病患者可通過飲食和運(yùn)動等方法加以控制外，大多數(shù)患者需進(jìn)行藥物治療。目前常用的降糖藥可分為磺脲類、雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、非磺脲類胰島素分泌促進(jìn)劑和胰島素6大類。本觀察組選擇雙胍類鹽酸二甲雙胍和非磺脲類胰島素分泌促進(jìn)劑瑞格列奈（諾和龍）進(jìn)行治療和療效觀察。

根據(jù)病情分別給予鹽酸二甲雙胍緩釋片0.25～0.5 g，每日3次，餐前半小時(shí)或餐中口服；瑞格列奈（諾和龍）1.0 mg，每日3次，餐前半小時(shí)或餐中口服，并監(jiān)測空腹、餐后2 h血糖。

4 結(jié) 果

服用2周后血糖控制情況：空腹血糖5.6～6.3 mmol/L，餐后2 h血糖7～9 mmol/L；無低血糖反應(yīng)。不良反應(yīng)少，患者耐受性好。

5 討 論

糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病，其患病率正隨著人民生活水平的提高、人口老化和生活方式的改變而逐漸增長。糖尿病易引起多種并發(fā)癥，如大血管的動脈粥樣硬化、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

糖尿病的發(fā)病機(jī)制主要分為胰島素分泌功能不足和胰島素抵抗兩種情況。與1型糖尿病相比，2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型糖尿?。┗颊呔煌潭鹊拇嬖谥葝u素分泌功能缺陷和/或胰島素抵抗，血液中的胰島素有時(shí)會高出正常水平，但外周靶組織（主要為骨骼肌、肝臟和脂肪組織）對胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，不能產(chǎn)生正常的生理效應(yīng)。因此，臨床治療應(yīng)早期聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物，使之發(fā)揮藥物之間的協(xié)同作用，并最大限度減少藥物不良反應(yīng)，更好地控制血糖、保護(hù)胰島β細(xì)胞功能和改善胰島素抵抗。臨床一般聯(lián)用兩種作用機(jī)制不同的降糖藥物。二甲雙胍治療糖尿病的機(jī)制主要為抑制肝糖原異生，減少肝糖原-葡萄糖的輸出；促進(jìn)骨骼肌、肝臟和脂肪組織攝取和利用葡萄糖；二甲雙胍還能增加外周靶組織對胰島素的敏感性，降低患者的空腹血糖。此外，約有半數(shù)的2型糖尿病患者中血脂代謝異常，表現(xiàn)為血液中三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）水平升高，而高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平則降低。二甲雙胍可以改善患者的血脂代謝（降低三酰甘油、總膽固醇、低密度和極低密度脂蛋白膽固醇水平，提高高密度脂蛋白膽固醇水平）、增強(qiáng)纖維蛋白溶解活性（降低纖溶酶原激活物抑制劑Ⅰ水平）、降低血小板聚集性、降低纖維蛋白原濃度和改善血管舒張功能，有利于抑制動脈粥樣硬化的形成、控制血壓、降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[1]。但單獨(dú)服用二甲雙胍時(shí)，胃腸道反應(yīng)較大。瑞格列奈通過與不同的受體結(jié)合以關(guān)閉β細(xì)胞膜中ATP依賴性鉀通道，使β細(xì)胞去極化，打開細(xì)胞膜的鈣通道、使鈣內(nèi)流增加，具有重塑胰島素早相分泌的作用。瑞格列奈可增強(qiáng)胰島素與外周組織胰島素受體結(jié)合，提高胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，改善外周組織糖的攝取和利用[2-6]。與其他常用口服降糖藥相比，瑞格列奈具有良好的胃腸道耐受性；口服1 h后，血漿藥物濃度達(dá)峰值，4～6 h內(nèi)被代謝清除；血漿半衰期約為1 h。瑞格列奈以降低餐后血糖為主，與二甲雙胍在降糖作用上具有互補(bǔ)性和協(xié)同性，二者合用有利于控制患者空腹和餐后血糖水平；患者的胃腸道反應(yīng)及其他不良反應(yīng)減少，藥物耐受性好，值得臨床應(yīng)用。

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1671-8194（2015）02-0198-02