莊曼賢　林 玲　鐘金紅

（廣東省汕頭市汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041）

淺談賁門癌患者術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的護(hù)理體會

莊曼賢林 玲鐘金紅

（廣東省汕頭市汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041）

目的 簡要的探討分析對賁門癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的患者進(jìn)行護(hù)理的一些方法以及臨床療效的研究。方法 選取2012年11月至2014年11月在我院進(jìn)行賁門癌根治術(shù)后，并發(fā)吻合口瘺的患者15例為研究對象。為這些患者從早期預(yù)防、胃腸減壓護(hù)理、靜脈輸液護(hù)理、胸腔閉式引流管護(hù)理、營養(yǎng)護(hù)理及心理護(hù)理等幾個方面來進(jìn)行臨床的護(hù)理，并且觀察患者的護(hù)理效果。結(jié)果 通過對選取為研究對象的患者進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的臨床護(hù)理之后，在這些患者之中，有13例患者經(jīng)過科學(xué)系統(tǒng)的治療和護(hù)理之后完全痊愈，其中有2例患者死于重度感染，這些患者的治療總治愈率達(dá)到89.4%。結(jié)論 對賁門癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的患者進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)積極有效地治療和護(hù)理能極大地降低賁門癌術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺的概率和病死率，這種方法應(yīng)該在臨床上被廣泛的推廣開來。

賁門癌；吻合口痿；患者；護(hù)理

吻合口痿是食管癌、賁門癌術(shù)后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，同時也是術(shù)后患者死亡的主要原因［1-2］。研究發(fā)現(xiàn)，吻合口痿的發(fā)生率為3%～5%，而胸內(nèi)吻合口痿的病死率＞50%。近年來，賁門癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的發(fā)生率有著明顯的下降趨勢［3］。但是由于很多原因以及復(fù)雜的因素，賁門癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的現(xiàn)象時有發(fā)生，不利于治療以及術(shù)后的護(hù)理。本文根據(jù)筆者經(jīng)歷，淺談對賁門癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺進(jìn)行護(hù)理的體會心得與建議。

1　吻合口瘺發(fā)生的原因

1.1操作因素：血運障礙是造成組織愈合不良以及吻合口痿的基礎(chǔ)。在游離胃的過程中誤傷了胃網(wǎng)膜右或胃右動脈，從而導(dǎo)致胃壁出現(xiàn)缺血的情況以及吻合口區(qū)域出現(xiàn)血運障礙的發(fā)生。其次就是用于吻合的食管殘端游離過長從而導(dǎo)致吻合處的食管殘端缺血的情況發(fā)生。其次便是在消化道重建的過程中，吻合口如果存在漏縫或者針距太寬或者是打結(jié)時由于用力過猛出現(xiàn)吻合口撕裂的情況時，縫合的時候?qū)霈F(xiàn)由于黏膜回縮而導(dǎo)致漏縫胃或者是食管黏膜的情況。

1.2感染、積液：如果能夠嚴(yán)格按照無菌原則來操作食管切除術(shù)的話，一般不會出現(xiàn)吻合口周圍被感染或者是出現(xiàn)積液的情況，但是由于該手術(shù)的性質(zhì)為污染手術(shù)，因此在臨床上時常會發(fā)生吻合口周圍出現(xiàn)小膿腫以及吻合口附近的積液，或者是積膿或是感染沒有得到有效的控制的情況。如果沒有及時、有效的將吻合口周圍的積液處理或者是有效的控制感染，吻合口的愈合將會很有可能發(fā)生障礙。

1.3營養(yǎng)不良：賁門癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的患者大多數(shù)在手術(shù)之前身體狀況比較差，手術(shù)前的營養(yǎng)狀態(tài)較差，大都存在不同程度的低蛋白血癥，在手術(shù)之后患者有時處于負(fù)氮狀態(tài)，患者此時的營養(yǎng)狀態(tài)十分的差，如果不能及時的補(bǔ)充營養(yǎng)，在后續(xù)治療是患者出現(xiàn)吻合口瘺的概率很大［4-7］，如果后續(xù)支持的力度不夠以及熱量的供給不足的話，將會導(dǎo)致組織愈合能力的下降，這也是晚期口瘺的主要原因。

1.4其他因素：在手術(shù)之后胃腸減壓不通暢或者是過早的拔出了胃管，將會導(dǎo)致大量的胃液潴留，從而引起吻合口的張力過大。過早進(jìn)食或者是過早的飲食粗食，硬的食物將會導(dǎo)致吻合口裂開。除此之外，由文獻(xiàn)可以看出，高血壓、動脈硬化以及心臟病患者手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率比較高，但是目前原因尚不清楚。

2　吻合口瘺的致死原因

吻合口瘺的致死原因主要是感染和營養(yǎng)不良衰竭。胸內(nèi)的早期較大的吻合口瘺，如果不能及時有效的引流，將極有可能發(fā)生嚴(yán)重的全身中毒癥狀，感染性休克，甚至出現(xiàn)死亡的狀況。在那之后如果不能及時的充分補(bǔ)充能量，長期處于營養(yǎng)不良的狀況，將會導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。臨床研究證明，年老體弱、合并糖尿病、心、肺、肝、腎功能障礙性疾病患者，發(fā)生吻合口瘺病死率比較高。而出現(xiàn)胸腔晚期小瘺、尤其如已包裹局限的線狀瘺、頸部吻合口瘺，一般不會出現(xiàn)死亡的情況。

3　并發(fā)癥的主要臨床表現(xiàn)

吻合口瘺的發(fā)生主要集中在頸部食管以及胃吻合者這兩個方面，主動脈弓下吻合者其次，主動脈弓上吻合者比較少。吻合口瘺發(fā)生后，患者的臨床表現(xiàn)都和吻合口的部位有關(guān)。頸部吻合口痿臨床表現(xiàn)比較輕，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，患者的體溫升至38 ℃左右，頸部切口則表現(xiàn)為皮下紅腫、破潰、紅腫以及壓痛等，或者是撐開后含有胃液以及食物殘渣的膿液外溢等現(xiàn)象。胸內(nèi)吻合口瘺的患者常常伴有嚴(yán)重的中毒癥狀，開始時表現(xiàn)為進(jìn)食時胸痛，手術(shù)側(cè)呼吸的聲音明顯減弱甚至消失，服用美藍(lán)后會立即甚至幾個小時之后胸穿能夠抽出藍(lán)染的胸液。胸內(nèi)吻合口瘺的患者主要是表現(xiàn)為急性胸腔化膿性感染癥狀。一旦患者出現(xiàn)吻合口瘺這種病況，對其處理將會是相當(dāng)棘手的。因為這種患者的自身情況很差，除了急性感染，大量的消化液丟失，導(dǎo)致胃液的電解質(zhì)以及酸堿平衡嚴(yán)重失調(diào)外，營養(yǎng)的攝入也比較困難，因此，吻合口瘺比較不容易愈合，從而更加劇了上述病理生理的改變。

4　護(hù)　理

4.1胸管的護(hù)理：首先應(yīng)該保持胸腔引流管的通暢，并且及時將來自瘺口的消化液引流出來，從而達(dá)到減輕胸腔感染的目的，由此促使肺的復(fù)張，這樣有利于瘺口的愈合。每經(jīng)過1～2 h便擠壓引流管，特別需要注意的是，擠壓的時候應(yīng)該由切口近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)擠壓，如果出現(xiàn)引流管被堵塞，反復(fù)擠壓沒有效果的情況，可以使用少量的生理鹽水反復(fù)沖洗抽吸，從而達(dá)到疏通管道的目的。第二點便是認(rèn)真觀察并且記錄下來引流的量以及其性質(zhì)，引流液大多數(shù)為黏稠狀，如果在實際操作時發(fā)現(xiàn)引流液體內(nèi)出現(xiàn)黃色膽液，那么接下來應(yīng)該改為半臥位，從而達(dá)到減少或者是避免胃腸液逆流而且污染胸腔加重感染的情況發(fā)生。假如引流還比較通暢，表現(xiàn)出來的性狀沒有出現(xiàn)過分稠厚的現(xiàn)象，然而患者的體溫仍然持續(xù)升高，此時應(yīng)該設(shè)想胸腔內(nèi)是否已經(jīng)出現(xiàn)膿性分隔的現(xiàn)象，并且及時的將信息反饋給醫(yī)師。數(shù)據(jù)表明，胸腔的引流量一般表現(xiàn)在400～500 mL/d，假如臨床上發(fā)現(xiàn)突然急劇減少，并且患者全身的情況良好、體溫也比較正常，則由此說明瘺口已經(jīng)閉合，這一點可以服用亞甲藍(lán)來證明。如果引流量出現(xiàn)在200 mL以上的情況，并且患者伴隨著氣急、胸悶的情況發(fā)生，此時應(yīng)該高度懷疑患者已經(jīng)出現(xiàn)吻合口瘺的病情。第三點，在操作頸部吻合的手術(shù)時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該盡早的開放頸部切口，并且用高滲透鹽水每天沖洗和換藥3～4次。患者一旦被確認(rèn)為吻合口瘺之后，首先應(yīng)該保持患者的胸腔閉式的引流通暢，這個是控制患者感染、排除胸腔積液、改善呼吸的功能以及預(yù)防患者病情的惡化的基本措施之一。這段時間醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該定時的擠壓引流管，防止引流管受壓、返折、扭曲、堵塞，并且隨時注意觀察水封瓶的水柱波動情況，每一天通過胸管注入滅滴靈、NS加慶大霉素等藥物，并且需要定時的沖洗患者的胸腔，定時的觀察引流液的量、性質(zhì)等情況，并且將出現(xiàn)的情況詳細(xì)的記錄下來。假如切口出現(xiàn)紅腫，患者出現(xiàn)氣悶、胸悶的情況，此時也應(yīng)該高度懷疑吻合口瘺者，這種情況也可以通過服用亞甲藍(lán)來進(jìn)行判斷。

4.2心理的護(hù)理：患者進(jìn)行賁門癌術(shù)后又出現(xiàn)并發(fā)吻合口瘺的癥狀，心里容易出現(xiàn)緊張、恐懼以及情緒消極等問題?；颊咄睦韷毫Ρ容^大，容易產(chǎn)生消極的情緒，對治療缺乏信心，對于由于并發(fā)癥而需二次手術(shù)的患者更是雪上加霜。這就需要護(hù)理人員對患者給予更多的關(guān)注，在護(hù)理期間，應(yīng)該主動的與患者交流，傾聽患者的訴說以及想法，并且充分的理解患者的感受，應(yīng)該通過高度的責(zé)任感以及嫻熟可靠的技術(shù)贏得患者以及其家屬的信任，這對患者的手術(shù)治療在心理上有著很大的作用。同時在患者住院期間，護(hù)理人員應(yīng)該對患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，以高度的責(zé)任心和高水平的醫(yī)療技術(shù)贏得患者及其家屬的信任。護(hù)理人員首先應(yīng)該向患者說明自身心理因素對治療疾病的效果的影響有多大，通過多種方式讓患者對自身疾病問題保持良好的心態(tài)，避免消極心態(tài)的產(chǎn)生。同時在護(hù)理期間，對于患者自身的疑惑或者對治療過程中提出的問題，護(hù)理人員應(yīng)該耐心的解釋好，從而消除患者內(nèi)心對于疾病的疑惑、緊張以及恐懼。在對患者進(jìn)行相關(guān)的技術(shù)操作的時候，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該注意動作的穩(wěn)定、輕巧，不宜動作過大，應(yīng)該盡量較少因相關(guān)的技術(shù)操作對患者造成的不必要的痛苦，這樣也將取得患者的信任，對穩(wěn)定患者的情緒，積極配合治療有著重要的推動作用。

4.3胃管以及營養(yǎng)管的護(hù)理：在手術(shù)后應(yīng)該保持胃管的通暢，從而達(dá)到減輕胸胃膨脹對吻合口的刺激。在手術(shù)中放置的營養(yǎng)管的患者一般是在手術(shù)后24～48 h后開始初試灌，開始時的量大約為50 mL，如果患者沒有出現(xiàn)不適應(yīng)的情況，從那以后每過2 h試灌的量將遞增至200～300 mL，之后24 h的總量可以達(dá)到2000～3000 mL。初始時應(yīng)該給予患者清潔流質(zhì)飲食，等情況好轉(zhuǎn)之后逐漸改為營養(yǎng)豐富的流質(zhì)，如豆?jié){、牛奶、魚湯、米湯等。開始灌注的時候，應(yīng)該緩慢的滴入，大概以40滴/分左右最適宜，由于人體腸道內(nèi)的溫度大致為36.5～37.5 ℃，因此注入的營養(yǎng)液的溫度不應(yīng)該低于38 ℃。由于腸道平滑肌對于溫度的刺激十分敏感，低于此溫度注入的營養(yǎng)液可以刺激腸道的蠕動加快，并且導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹瀉的癥狀。每次注射完營養(yǎng)液之后，必須用少量的溫開水來清潔管道，并且將營養(yǎng)管關(guān)閉，同時用無菌紗布包裹營養(yǎng)管管口，應(yīng)該妥善的固定好，從而達(dá)到防治其脫落的目的。有胃管的患者，在灌注之后胃管內(nèi)如果可以抽出灌注的話，則說明營養(yǎng)管的側(cè)孔沒有完全的進(jìn)入腸道里面，此時應(yīng)該將固定的部位松開，是營養(yǎng)管側(cè)孔隨著腸蠕動自然地進(jìn)入到腸道里面，在估計長度達(dá)到之后，在固定營養(yǎng)管試灌，如果胃管試抽沒有看見灌注液，則再進(jìn)行營養(yǎng)灌注。

賁門癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺是賁門癌術(shù)后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。由于吻合口瘺具有病程長，病病死率比較高的特點，因此對患者最好充分的手術(shù)前準(zhǔn)備以及及時有效的手術(shù)之后的護(hù)理對預(yù)防和治療吻合口瘺起著關(guān)鍵的作用。其次醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對患者進(jìn)行高質(zhì)量高效率的護(hù)理，并且仔細(xì)的觀察患者的病情，從而達(dá)到預(yù)防賁門癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的發(fā)生，降低該病的病死率。

［1］張航，余建敏，鄭秋紅.耳穴貼壓預(yù)防輸血發(fā)熱反應(yīng)的臨床觀察［J］.河南中醫(yī)，2002，17（3）:114.

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［3］楊曉萍.淺談對賁門癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的患者進(jìn)行護(hù)理的體會［J］.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12（6）:25.

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Nursing Experience of Anastomosis Fistula in Postoperative Patients with Cardiac Cancer

ZHUANG Man-xian， LIN Ling， ZHONG Jin-hong
（The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College， Shantou 515041， China）

Objective To discuss briefly analysis of cardia cancer patients complicated with anastomotic fistula in postoperative nursing care of some of the methods and clinical curative effect of study. Methods From November 2012 to November 2014 cardia cancer radical surgery in our hospital during the period， 15 patients with complicated with anastomotic fistula as the research object. From early prevention， gastrointestinal decompression for these patients nursing， intravenous fluids，the chest closed drainage tube care， nutrition care， and psychological nursing to this a few aspects， such as clinical care， and observe the patient's nursing effect. Results Through the selection of patients as the research object for scientific system of clinical care， among these patients， 13 patients were fully recovered after scientific system of treatment and nursing， including 2 cases died of severe infection， the total cure rate up to 89.4% of these patients. Conclusion The cardia cancer patients complicated with anastomotic fistula in postoperative active and effective treatment and nursing science system can greatly reduce the risk of cardiac carcinoma in patients with postoperative anastomotic fistula and mortality， this method should be widely popularized in labor.

Cardia carcinoma； Anastomotic fistula； Patients； Nursing

R473.73

B

1671-8194（2015）17-0034-02