丁鑫焦彥超呂彥龐一強(qiáng)

·病例報(bào)告·

原發(fā)顱內(nèi)孤立性Rosai-Dorfman病1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)☆

丁鑫*焦彥超**呂彥*龐一強(qiáng)△

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 Rosai-Dorfman病 竇組織細(xì)胞增生伴巨大淋巴結(jié)病

Rosai-Dorfman病(Rosai-Dorfman Disease，RDD)又稱竇組織細(xì)胞增生伴巨淋巴結(jié)病(Sinus Histiocytosis with Mas?sive Lymphadenopathy，SHML)，是一種病因不明、少見的良性組織細(xì)胞增生性疾病。該病主要發(fā)生在淋巴結(jié)，以淋巴結(jié)內(nèi)竇組織細(xì)胞浸潤為組織病理特點(diǎn)。少部分(約25%～40%)發(fā)生于淋巴結(jié)外[1,2]，如皮膚、鼻腔、副鼻竇、軟組織、眼眶、骨、唾液腺、乳腺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，稱為淋巴結(jié)外RDD。由于受病變部位及伴隨病變的不同，結(jié)外RDD的臨床表現(xiàn)多樣，本病極易誤診或漏診。發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的RDD較為罕見，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道僅有20余例。本文復(fù)習(xí)廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的1例原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的RDD，對其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、組織病理形態(tài)、免疫學(xué)表型、鑒別診斷及治療進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女性，20歲，以“陣發(fā)性面肌抽搐半月余”為主訴入院。半月前患者在無明顯誘因下突發(fā)左側(cè)面肌抽搐，伴呼吸困難，四肢乏力，無意識喪失，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐?；颊咚旒痹\至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，建議行CT檢查，患者未予重視，未再進(jìn)一步診治。4d前患者再次突發(fā)面肌抽搐，遂就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以抗癲癇處理，并行顱腦MRI示“右顳葉占位，考慮淋巴瘤?！?，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行手術(shù)治療，患者遂轉(zhuǎn)診于我院神經(jīng)外科。

1.2 影像學(xué)資料我院CT示右側(cè)顳葉見一略高密度腫塊，CT值約為50HU，大小1.3cm×2.0cm，其內(nèi)密度尚均勻，病灶邊界稍模糊，病灶周圍可見低密度水腫帶；中線結(jié)構(gòu)未見移位。腦室系統(tǒng)未見異常，余腦溝、腦回未見異常。骨窗示，顱骨骨質(zhì)未見明顯異常。診斷：右顳葉占位，建議增強(qiáng)或MRI進(jìn)一步檢查。我院MRI示右側(cè)顳葉可見類圓形明顯強(qiáng)化病灶，大小約1.7cm× 1.2cm，邊界清楚(圖1)。腦室系統(tǒng)無明顯擴(kuò)大，腦溝、腦池?zé)o明顯加寬，中線結(jié)構(gòu)無移位。小腦及腦干未見異常信號。診斷：右側(cè)顳葉占位性病變。

1.3 手術(shù)所見及術(shù)后隨訪術(shù)中見腫瘤位于顳葉深部，邊界較清楚，沒有明顯包膜，呈球狀，瘤體呈暗紅色，質(zhì)軟，血供一般。燒灼周圍邊界腦組織，沿腫瘤輪廓小心與周圍腦組織分離后，完全切除腫瘤。術(shù)后未進(jìn)行任何治療，2014年4月在當(dāng)?shù)貜?fù)查腦部CT，未見復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪13個月，預(yù)后良好，目前仍在電話隨訪中。

1.4 病理觀察肉眼見（右顳葉）結(jié)節(jié)狀腫物一個，大小1.9 cm×1.5 cm×1.5cm，無包膜，切面灰黃實(shí)性，質(zhì)稍韌。鏡檢：病變表現(xiàn)為淡染區(qū)和深染區(qū)形成的不規(guī)則結(jié)節(jié)狀分布（圖2 A），淡染區(qū)組織細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀、片狀增生，細(xì)胞圓形或卵圓形，胞質(zhì)豐富，體積大、部分細(xì)胞胞漿內(nèi)可見吞噬的淋巴細(xì)胞（圖2 B）；見分化成熟的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，與纖維血管呈條索狀分布，局部可見“血管淋巴套”樣結(jié)構(gòu)。免疫組化：組織細(xì)胞S-100(++)（圖2 C），CD68灶性(+)（圖2 D），Lysozyme(+)，CD1a(-)；淋巴細(xì)胞CD3(+)，CD20(+)，CD79a(+)；漿細(xì)胞CD38(+)，EMA(-)；血管內(nèi)紅細(xì)胞CD235a (+)；CD30(-)，CK-P(-)，GFAP(-)，Vim(-)，PR(-)；Ki-67陽性率＜1%。病理診斷：（右顳葉）Rosai-Dorfman病。

2 討論

本病于1961年由Lennert首先報(bào)道，1969年Rosai和Dorfman又對4例該病進(jìn)行了詳細(xì)的描述，發(fā)現(xiàn)它們具有相似的臨床病理特征，表現(xiàn)為淋巴結(jié)良性組織細(xì)胞增生性疾病，隨后將其命名為SHML[3]，此后陸續(xù)出現(xiàn)了結(jié)外的病例報(bào)道。因此，近年來逐漸用RDD來命名。結(jié)內(nèi)RDD好發(fā)于青年人，平均年齡約20.6歲，男性略多于女性。結(jié)內(nèi)RDD好發(fā)于頸部，主要表現(xiàn)為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)無痛性腫大，但全身各處均可發(fā)生。25%～40%的病例累及結(jié)外。原發(fā)于中樞神經(jīng)的RDD比較罕見。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)RDD常常缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)與病灶所在部位密切相關(guān)，常以頭痛、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等為首發(fā)癥狀，其中以頭痛最為常見。腫瘤體積較大時可有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，鞍區(qū)受累者可能表現(xiàn)為口干、多飲、多尿和閉經(jīng)等一系列內(nèi)分泌癥狀及視力下降[4]。少部分患者可無任何癥狀[5]。本例患者臨床主要為陣發(fā)性面肌抽搐，伴呼吸困難，四肢乏力等繼發(fā)性癲癇的表現(xiàn)。

臨床上，中樞神經(jīng)系統(tǒng)RDD主要是通過影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的，但該病缺乏特異性的影像學(xué)特征，因此臨床極易將該病誤診為腫瘤[6]。因該病臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)與腦膜瘤表現(xiàn)非常相似，故最易被誤診為腦膜瘤[7,8]。RDD也可以原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)，但是非常罕見，因此也易被誤診為淋巴瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤。本例MR示病灶位于右側(cè)顳葉腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，呈類圓形明顯強(qiáng)化病灶，邊界清楚。因此，臨床初步診斷考慮為淋巴瘤，而未考慮腦膜瘤可能。

病理學(xué)上，原發(fā)顱內(nèi)RDD與結(jié)內(nèi)RDD的組織學(xué)形態(tài)相同，其組織學(xué)特征主要是不同形態(tài)的組織細(xì)胞、多量成熟的漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成“明暗相間”結(jié)構(gòu)，是診斷診斷RDD時的重要線索。組織細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀、片狀增生，細(xì)胞體積大、胞漿弱嗜酸性、顆粒狀，胞漿內(nèi)可見吞噬的淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞周圍可見環(huán)狀空暈，這種吞噬現(xiàn)象對于診斷本病有重要意義；此外病變內(nèi)有膠原纖維或網(wǎng)織纖維增生，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞分化成熟，與纖維血管呈條索狀分布，有時可見“血管淋巴套”樣結(jié)構(gòu)。免疫組化顯示，組織細(xì)胞表達(dá)S-100、CD68、Vimentin及a-AT，不表達(dá)CD1a、SMA、CD34。本例具有典型的上述形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，同時免疫組化顯示，組織細(xì)胞S-100(++)、CD68灶性(+)、Lysozyme(+)、CD1a(-)，Ki-67指數(shù)低，支持RDD的診斷。原發(fā)顱內(nèi)RDD需要與腦膜瘤、Langerhans組織細(xì)胞增生癥、反應(yīng)性竇組織細(xì)胞增生、淋巴瘤、顱內(nèi)漿細(xì)胞性肉芽腫以及腦膜或腦實(shí)質(zhì)的非特異炎性疾病鑒別。主要依靠病理形態(tài)和免疫組化進(jìn)行鑒別診斷。

目前RDD病因尚不明確，部分學(xué)者認(rèn)為，某些病毒(如EBV、HHV6、HIV等)感染可能與RDD有關(guān)[9-10]但是尚缺乏足夠的證據(jù)。RDD的預(yù)后較好。目前的研究顯示，RDD的本質(zhì)為反應(yīng)性而不是腫瘤性，有時表現(xiàn)為自限性，所以無需過度治療。對于單發(fā)病例，手術(shù)切除病變既可以明確診斷，又可以達(dá)到治療的目的。但是對于出現(xiàn)特殊臨床癥狀的患者，可采取進(jìn)一步治療，包括化療、放療、干擾素和激素等[11,12]。除少數(shù)病變彌漫病例輔助應(yīng)用激素或短療程化療外，國內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)RDD通過外科手術(shù)治療后大多數(shù)可以獲得滿意的效果。新的治療方案包括受體激酶抑制劑伊馬替尼和利妥昔單抗（美羅華），利妥昔單抗主要用于治療系統(tǒng)性RDD，但對于原發(fā)顱內(nèi)RDD的治療目前尚不明確。

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2015-01-09）

A（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.02.012

☆ 福建省衛(wèi)生廳青年科研課題（編號：2012-2-82）

* 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科（廈門361004）

** 耳鼻喉科

△ 包頭市第四醫(yī)院神經(jīng)外科