朱 林

(商丘市睢陽區(qū)中心醫(yī)院，河南 商丘 476100)

外感發(fā)熱的中醫(yī)辨治經(jīng)驗

朱 林

(商丘市睢陽區(qū)中心醫(yī)院，河南 商丘 476100)

發(fā)熱是一種常見病、多發(fā)病，而因外感者占十之八九。從《傷寒論》的問世到溫病學派的興起，中醫(yī)在辨治外感發(fā)熱方面積累了豐富的理論與經(jīng)驗，特別是姜春華教授提出的“截斷扭轉”理論，運用在外感發(fā)熱的治療中，大大提高了本病的治愈率。本文通過臨床驗案數(shù)則，簡要介紹中醫(yī)辨治外感發(fā)熱經(jīng)驗。

外感發(fā)熱/中醫(yī)藥療法，截斷理論，經(jīng)驗

發(fā)熱是一個常見的臨床癥狀，有外感和內(nèi)傷之分。大部分患者經(jīng)過檢查可以找出病因得到合理的治療。對于一些病毒性原因引起的發(fā)熱，雖然診斷明確，應用抗病毒藥物，如利巴韋林、阿昔洛韋、金剛烷胺等治療，效果并不理想，且毒副作用較大。對原因不明者，更是難以治療。筆者在臨床上運用中醫(yī)中藥辨治此類疾病效果良好，毒副作用也比較小。下面對一些病例加以總結，淺述運用中醫(yī)藥辨證論治外感發(fā)熱的一些體會。

1 基本認識

凡因外感邪毒所致，以體溫升高，并伴有惡寒口渴，脈數(shù)等為主要臨床特征者稱為外感發(fā)熱。多見于溫病、傷寒發(fā)病過程中。屬外感六淫而為病者，其病多輕，病程較短，預后較好；而屬疫癘毒氣、體內(nèi)正虛或內(nèi)生之邪化火，又感六淫或疫毒者，其病多危重，病程較長，預后較差。此外，外感發(fā)熱的預后還取決于就診是否及時、診斷是否準確、治療是否得當。在診斷準確的前提下，宜及時治療和截斷扭轉，以提高療效。

從古至今，人們對外感熱病都比較重視，從醫(yī)圣張仲景到金元時期的劉河間，從把熱病歸為傷寒之類到發(fā)展為獨立的溫熱病學科，無不高度重視該病。隨著歷史的發(fā)展和人們認識水平的提高，到明清時期，一大批研究急性感染型或傳染性疾病的大家提出了一些新觀點，對溫熱病的治療研究達到新的水平，其主要標志是溫疫學派的興起和溫病學的形成。觀今世之醫(yī)治療該病者多師《溫熱論》中所言:“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血，在衛(wèi)汗之可也，到氣可清氣，入營猶可透熱轉氣，如犀角，元參，羚羊等物；入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地，丹皮，阿膠，赤芍等物，否則前后不循緩急之法，慮其動手便錯。”即在外感熱病的治療過程中嚴格按照衛(wèi)、氣、營、血四個階段來處方遣藥。邪在衛(wèi)分，“在衛(wèi)汗之可也”，方用銀翹散、桑菊飲等加減；邪在氣分，則“到氣分可清氣”，方用白虎湯加減；邪在營分，則“如營猶可透熱轉氣”，方用清營湯加減；邪入血分，則“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，方用犀角地黃湯加減。但外感發(fā)熱，特別是某些傳染病導致的高熱，病情急，發(fā)展快，“按部就班”極易延誤病情。故在得病之初即宜用得力之藥，阻遏病勢發(fā)展。運用此種理念治療外感發(fā)熱，效果極佳，現(xiàn)舉驗案3則，以饗讀者。

2 病案舉例

案1 患者，女，7歲，2012年12月05日初診。主訴：發(fā)熱3 d。現(xiàn)病史：患者3 d前因受涼后，出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)附近診所診治，療效不佳。現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.6℃，微惡寒，流清涕，間斷咳嗽，咽腔紅，舌紅苔黃膩，脈浮滑數(shù)。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：外感發(fā)熱，證屬食郁發(fā)熱，病在氣分。治以清熱攻下。處方：柴胡 15 g，葛根15 g，紫蘇15 g，大黃(后下)15 g，黃芩15 g，神曲15 g，連翹10 g，厚樸10 g，丹參15 g，枳實15 g，茯苓15 g，黨參15 g，甘草6 g，大青葉10 g，檳榔10 g。3劑，水煎服，1 d 1劑，少量多次服用。另囑當天晚上睡前加服1次。服上方3劑熱退，諸癥皆輕，以調理脾胃，消積導滯之方數(shù)劑善后。

案2 患者，男，10歲，2013年12月30日初診。 主訴：發(fā)熱，頭痛7 d?，F(xiàn)病史：患者7 d前受涼后高熱不退，在當?shù)亟o予地塞米松對癥治療后，口服西藥(不詳)及輸注先鋒霉素不效來診。現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.7℃，頭痛，身困，大便數(shù)日未行，舌紅苔薄白，脈浮緊。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：外感發(fā)熱，證屬風寒表證。治以發(fā)散風寒，清熱。處方：柴胡15 g，葛根15 g，紫蘇15 g，大黃(后下)15 g，黃芩15 g，麻黃6 g，連翹15 g，厚樸10 g，丹參15 g，枳實10 g，羌活10 g，蒲公英15 g，甘草6 g，檳榔10 g，羚羊角粉(沖服)3 g。3劑，水煎服，1 d 1劑，少量多次服用。另囑當天晚上睡前加服1次。服上藥后高熱基本消退。

案3 男，21歲，2014年03月09日初診。主訴：發(fā)熱，惡寒1 d。現(xiàn)病史：患者1 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，惡寒，體溫38.2℃。現(xiàn)發(fā)熱39℃，咽痛，惡寒，無汗，雙下肢酸痛，全身乏力，舌紅，苔黃，脈浮。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：外感發(fā)熱，證屬風熱表證。治以解表清熱。處方：羌活10 g，柴胡15 g，麻黃6 g，葛根20 g，桂枝10 g，黃芩10 g，厚樸10 g，檳榔10 g，丹參10 g，大黃10 g，神曲10 g，甘草6 g。3劑，水煎服，1 d 1劑，分3次服用，服上藥后，汗出熱退。

3 驗案分析探討

以上諸案可以看出，當病之初即用得力之藥，可阻遏病勢，不必等到“到氣可清氣”，也不必到后來才用犀角，羚羊。姜春華教授提出“截斷扭轉”理論[1]，認為急性外感熱病發(fā)展快，變化速，來勢兇，病熱重，威脅大，因此治療手段要求“速”。大膽使用截斷方藥，救急截變，快速控制病情，阻止疾病的發(fā)展蔓延，其主要措施就是先證而治。自《內(nèi)經(jīng)》即有“上工治未病”之說，《金匱要略》亦有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的治療原則，這都是“先證而治”思想之肇端。先證而治是在掌握整個疾病發(fā)展變化規(guī)律的基礎上，料知預后，在相應的癥狀出現(xiàn)之前預先落實治療措施。具體在外感發(fā)熱的治療上常用的“截斷扭轉”法主要有以下幾種：

3.1 清熱解毒法

急性熱病的主要特點是邪毒內(nèi)侵，熱盛毒生，毒不除，則熱不去，久必生逆。雖有宣透，清氣，化濁，清營，涼血諸法，但清熱解毒之法貫穿始終。清熱解毒要掌握兩點：一要早用，在衛(wèi)分階段即可加入清熱解毒之品；二要重用，量要大，劑要重。這樣才能截斷邪氣，使之不能繼續(xù)向內(nèi)傳變。常用的清熱解毒藥有銀花，連翹，大青葉，蒲公英，貫眾，黃芩等。

3.2 通腑攻下法

攻下法就是通過蕩滌胃腸，瀉下大便或積水，引而竭之，使停留蘊結的宿食、燥屎、實熱之邪，下泄而出，是快速截斷的重要手段。故若有氣分見證，毒邪往往入腑內(nèi)結，不管是否便閉，先用通腑攻下，急下存陰，同時也使邪有出路，這也是“溫病下不嫌早”的思想。常用大黃后下來達到通腑泄熱之目的。

3.3 涼血化瘀法

在急性熱病過程中應及時采用，邪初入營，一方面仍宜重用清熱解毒，一方面及時采用涼血化瘀，不必坐等入血分后再“涼血散血”。這樣可增加截斷病情變化的把握，避免血分危癥的出現(xiàn)。徐應抒等通過對衛(wèi)氣營血四階段的血液流變學及微循環(huán)進行分析研究，認為衛(wèi)、氣、營、血各階段均存在不同程度的瘀血征象[2]。這說明邪初入營早用涼血散瘀，不僅不會引邪入血，反能截斷病邪于氣營之間，使之不再繼續(xù)深陷入血分。

4 體 會

在外感發(fā)熱的治療中清熱解毒應貫徹始終。因為毒不除，熱不去，久必生變，故宜用清熱解毒以治熱，防變。熱盛易致陰傷，陰傷則易變生毒邪內(nèi)陷之證，當時刻顧護津液，留一份津液，便有一份生機。應專方專藥，急癥急攻。重用清熱解毒、早用苦寒攻下、及時涼血化瘀，如此數(shù)法聯(lián)用方可直搗病巢。常用藥物如石膏、大黃、黃芩、黃連、黃柏、梔子等，而尤以石膏、大黃去熱最速。在整體把握外感發(fā)熱病機發(fā)展的基礎上，藥先于證，在衛(wèi)應兼清氣，到氣須顧涼血，如此方能達到“截斷”之目的。只有掌握疾病的發(fā)展規(guī)律，運用中醫(yī)思維方法，辨證施治，方能取得理想療效。

[1]貝潤浦.論姜春華截斷扭轉與先證而治的辨證思想[J]. 北京中醫(yī)藥，2010(29)8：586-589.

[2]邵華，肖照岑.對溫病血瘀的理論探討[J].天津中醫(yī)學院學報，2005(24)1:5-7.

(編輯 張大明)

1001-6910(2015)10-0036-03 ·臨床經(jīng)驗·

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.10.17

2015-07-20