和麗紅，唐 彥

(1.華坪縣中醫(yī)醫(yī)院，云南 華坪 674800； 2.云南中醫(yī)學院，云南 昆明 650020)

運用經方時方辨治小兒腸系膜淋巴結炎

和麗紅1，唐 彥2

(1.華坪縣中醫(yī)醫(yī)院，云南 華坪 674800； 2.云南中醫(yī)學院，云南 昆明 650020)

就小兒腸系膜淋巴結炎的病因病機及辨證論治進行分析，探討經方時方在辨治本病中的運用，為臨證合理使用經方時方治療小兒腸系膜淋巴結炎提供參考。

腸系膜淋巴結炎/中醫(yī)藥療法；小兒；升降散/治療應用

腸系膜淋巴結炎是兒科常見多發(fā)病，常因上呼吸道感染而誘發(fā)，或繼發(fā)于胃腸道炎癥之后，臨床癥狀以腹痛為主，可伴有發(fā)熱，咳嗽，嘔吐，腹瀉或便秘等[1]。其病理主要是致病原及其毒素隨血液循環(huán)進入體內，毒素蓄積于腸系膜淋巴結而引發(fā)炎癥改變。西醫(yī)常規(guī)予抗感染、解痙止痛等處理，但療效尚不理想，部分患兒病程遷延或反復發(fā)作，影響生活質量及生長發(fā)育。有研究發(fā)現，本病已成為小兒再發(fā)性腹痛最常見的原因，也是5歲以上兒童急性腹痛的主要原因[2-3]。腸系膜淋巴結炎屬中醫(yī)“腹痛”范疇，筆者在閱讀文獻及臨證過程中發(fā)現，通過辨證和辨病相結合，合理運用藥少而精的經方與靈活多變的時方，或單投，或合用，或師其法而隨證加減治療本病，每能收到較好的療效，故不揣鄙陋，略述如下。

1 病因病機

根據小兒腸系膜淋巴結炎的臨床表現可分為急性期和慢性期。急性期多因小兒臟腑嬌嫩，肺脾不足，易感時行邪毒，不僅使肺衛(wèi)失宣，邪毒聚于咽喉，出現發(fā)熱，喉核腫大或潰爛，還可致脾胃運化失健，引起脾胃腸氣血失和，中焦停滯，積滯內生，聚濕生痰，痰濕食互結，聚于腹部，形成痰核(淋巴結腫大)，致氣血運行受阻，不通則痛，出現腹痛腹或惡心嘔吐等癥狀。正如《幼幼集成·腹痛證治》指出：“夫腹痛之證，因邪正交攻，與臟氣相擊而作也?！倍诼云?，導致病程遷延的原因主要有三：一則患病后過用寒涼之品(包括藥物及飲食)，損傷脾陽，內生寒濕，陰寒內盛而腹痛不休。二則飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味及辛辣香燥，胃腸積滯，日久化熱，使氣機不利，腑氣不通而致腹痛。三則素體脾胃虛弱，患病后正氣受伐，中焦虛寒，內失溫養(yǎng)，不榮則痛，故腹痛綿綿。

總的來看，本病起因多由外感引發(fā)，病機以脾胃失健，中焦氣機失暢，不通則痛或不榮則痛為主，痰核是其主要病理產物，病位在脾及胃腸。飲食不當雖不是直接的致病因素，卻可成為癥狀加重或病情反復的重要因素。在急性期，病性以邪實為主，以肺胃熱盛及胃腸熱結證較為常見。而在慢性期，既可為實，也可為虛或虛實錯雜，以痰凝氣滯、飲食積滯和脾胃虛寒證最為常見。

2 辨證論治

本病的治療，以“通”字立法，隨證治之。如《醫(yī)學真?zhèn)鳌匪觯骸胺蛲▌t不痛，理也。但通之之法，各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也……中結者使之旁達，亦通也。虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣。”在急性期，其治重在祛邪疏導，以解毒散結，行氣止痛為要；在慢性期，根據病之虛實，治以化痰散結，行氣止痛或溫中補虛，緩急止痛。

2.1 肺胃蘊熱

主證：喉核赤腫，甚至潰爛化膿，壯熱不退，腹痛腹脹，心煩口干，口氣臭穢，納差，大便秘結，小便黃，舌紅苔黃，脈數。

治法：清泄肺胃，解毒散結。

方藥：升降散合枳實芍藥散加減。

升降散出自清代溫病學家楊栗山《傷寒溫疫條辨》，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成。僵蠶辛咸性平，善能升清散火，清熱解郁。蟬蛻甘咸性寒，升浮宣透，可清熱解表，宣毒透達。肺胃蘊熱當“火郁發(fā)之”，二藥配伍，可透達郁熱，清咽利喉。姜黃氣辛味苦性寒，善能行氣活血解郁。氣機暢達，熱乃透發(fā)。《新修本草》載：“主心腹結積……下氣破血……除風熱，消癰腫?！贝簏S苦寒降泄，以其清熱瀉火，使里熱下趨而解，四藥相伍，切中肺胃蘊熱的病機。另有枳實、芍藥行氣散結，和血止痛。若有飲食積滯，以山楂、神曲、麥芽、雞內金消食化積；嘔吐明顯，可加竹茹、半夏和胃止嘔。

2.2 胃腸熱結

主證：腹痛，脘腹脹滿，心煩欲嘔，食欲不振，大便秘結或溏滯不爽，舌質紅，苔黃或膩，脈滑數。

治法：通腑瀉熱，解毒散結。

方藥：大柴胡湯加減。

本方以大黃、枳實內瀉熱結，黃芩清熱燥濕，芍藥緩急止痛，并與枳實相伍調和氣血，半夏化痰散結，降逆止嘔。柴胡在此是調暢氣機，量不宜大。而生姜不可少，不單和胃止嘔，還能以其辛散上行之性牽制大黃峻猛速下之力，具有載藥上行以和胃氣的作用。全方配伍，使熱結得下，樞機暢利。腹痛明顯可加延胡索、郁金以加強行氣止痛之功；腹脹可加厚樸、木香；若B超示腸系膜腫大淋巴結數量多，可酌加蒲公英、連翹清熱解毒，消腫散結。尤其連翹被稱為“瘡家圣藥”，《日華子本草》謂其可“通小腸……治瘡癤”，宜重用。

2.3 痰凝氣滯

主證：腹痛時作，咽部不適，有異物感，大便不調，舌淡紅苔白或白膩，脈滑。

治法：化痰散結，行氣止痛。

方藥：半夏厚樸湯合四逆散加減。

本方重用半夏化痰散結，降逆和胃。厚樸行氣燥濕，消積除滿。枳實下氣破結，化痰除痞。芍藥緩急止痛，佐柴胡、蘇葉以宣通郁氣。茯苓健脾利濕，生姜辛溫散結，甘草調和諸藥。苔膩納少可酌加蒼術、草果以運脾化濕；若食生冷或腹部受寒使腹痛加重，可加烏藥、高良姜以溫中散寒；腹痛日久可加九香蟲以溫通散滯，行氣止痛。

2.4 飲食積滯

主證：起病前后有傷食史，脘腹脹滿疼痛，納差，口氣臭穢，大便秘結，咽紅，舌紅，苔膩，脈滑實。

治法：消食化積，行氣止痛。

方藥：保和丸合枳實芍藥散加減。

本方以神曲、山楂、萊菔子消食化積，陳皮、半夏行氣化滯，和胃止嘔。茯苓健脾利濕，重用連翹清熱散結，枳實、芍藥行氣散結，和血止痛。若食積化熱，大便不通，加大黃、黃連清熱通腑。喉核腫大者酌加浙貝母、白芷、蒲公英以解毒散結消腫。

2.5 脾胃虛寒

主證：腹痛纏綿，時作時止，喜溫喜揉，面色少華，神疲懶言，食少納呆，或食后腹脹，大便溏薄或便秘，舌質淡，苔白，脈沉細。

治法：溫中補虛，和里緩急。

方藥：小建中湯加減。

本方以甘溫質潤之飴糖溫補中焦，緩急止痛，因慢性期多無表證，以肉桂代桂枝以溫通經脈，散寒止痛。白芍養(yǎng)營陰，緩急止痛。少佐干姜溫胃散寒，大棗補脾益氣，炙甘草益氣和中，調和諸藥。伴嘔吐者加丁香、吳茱萸溫中止嘔；脾虛而兼氣滯者，加用厚樸、木香行氣；食欲欠佳者加雞內金；腹痛甚者加椒目以散寒除濕，下氣散結。

3 驗案舉例

例1 患者，女，5歲，2013年7月5日初診。主訴：發(fā)熱、咽痛3 d?，F病史：患兒3 d前出現發(fā)熱、咽痛，在社區(qū)診所治療，診為急性扁桃體炎，予阿莫西林、蒲地蘭口服，熱仍不退，咽痛不減，且出現腹痛，而來我院就診。發(fā)熱，咽喉疼痛，吞咽不利，偶咳，腹痛腹脹口臭，尿黃便結，舌質紅，苔薄黃，脈數。查體：體溫38.7℃ ，咽充血，雙扁桃體Ⅲ度大，可見黃白色膿點，心肺無特殊，腹脹，臍周壓痛，無反跳痛，舌質紅，苔黃膩，脈數。血常規(guī)：WBC11.5×109/L， N 72.44%，L 20.92%，M 6.68%，腹部B超示：腸系膜多發(fā)淋巴結聲像。西醫(yī)診斷：1.化膿性扁桃體炎，2、腸系膜淋巴結炎。中醫(yī)診斷：1.乳蛾，2.腹痛，證屬肺胃蘊熱。治以清泄肺胃，解毒散結。以升降散加味。處方：僵蠶9 g， 蟬蛻6 g，姜黃6 g，炒大黃(后下)4 g，桔梗6 g，連翹9 g，枳實9 g，白芍9 g，生甘草6 g。2劑水煎服，1 d 1劑。藥后體溫退至37.4℃，咽痛、腹痛俱減，口臭除，扁桃體膿點減少。原方去大黃，再服2劑，體溫正常，余癥悉平，病情告愈。

按 咽喉為肺胃之門戶，患兒素體肺胃蘊熱，外邪循口鼻入侵肺胃二經，內外合邪，搏結于咽喉，故有咽喉紅腫。外邪經入侵胃腸，致氣機阻滯，腑氣不通，血運不暢，則腹痛。取升降散升清降濁，疏散蘊熱，加桔梗、連翹利咽消腫，枳實配芍藥可調和氣血之滯，全方表里兼治，給外邪以出路，氣血得以調暢而病除。

例2 患者，女，6歲，2014年6月22日初診。主訴：腹痛1周。現病史：1周前因發(fā)熱，咽痛伴腹痛在外院就診，診斷為“急性化膿性扁桃體炎，腸系膜淋巴結炎”，在該院門診予“五水頭孢唑啉鈉、喜炎平”靜滴4 d，發(fā)熱消除，咽痛減，但仍有腹痛，要求中藥調治。腹痛明顯，呈陣發(fā)性，惡心呃逆，心煩納少，進食后腹脹，大便3日未行。查體：口唇紅，咽紅，雙扁桃體Ⅱ度大，腹稍脹，臍周及右下腹壓痛，無反跳痛，舌質紅，苔黃膩，脈數。西醫(yī)診斷：腸系膜淋巴結炎。中醫(yī)診斷：腹痛，證屬胃腸熱結，氣滯不行。治以通腑瀉熱，解毒散結，方以大柴胡湯加減。處方：柴胡6 g，黃芩9 g，炒大黃4 g(另包后下)，半夏12 g，枳實9 g，白芍15 g，連翹9 g，竹茹6 g，僵蠶6 g，姜黃6 g，神曲9 g，生姜2 片，甘草3 g。3劑，水煎服，1 d 1劑，并囑有大便后大黃不用。2劑后腹痛腹脹明顯減輕，無惡心，大便已解。原方去大黃，黃芩、連翹、枳實減為6 g，半夏、白芍減為9g，再服2劑腹痛消失，諸癥平。

按 患兒扁桃體炎并發(fā)腸系膜淋巴結炎，雖經西醫(yī)抗感染治療咽部癥狀得以控制，但腹痛不減，結合其大便3日不解，腹脹，惡嘔，口唇紅，心煩，舌紅苔黃膩等主證，一派胃腸積熱之象，故以大柴胡湯內瀉熱結，其中生姜不可少一則和胃止嘔，二則以其辛散制約大黃峻下之力，仍合用僵蠶、姜黃、連翹以清解余邪，有利于腫大淋巴結的消散。

例3 患者，男，4歲，2014年10月19日初診。主訴：陣發(fā)性腹痛半月余?，F病史：半月來無明顯誘因出現腹痛，以臍周為主，時作時止，晨起咽部不適，愛清嗓，偶有咳嗽，胃納一般，喜食水果冷飲，大便正常。查體：面色欠潤，口唇不紅，咽微紅，雙扁桃體Ⅰ度大，腹軟，臍周壓痛，未觸及包塊，無反跳痛，舌質淡紅，苔白，脈細。腹部B超示：腸系膜多發(fā)淋巴結聲像。西醫(yī)診斷：腸系膜淋巴結炎。中醫(yī)診斷：腹痛，證屬痰凝氣滯。治宜化痰散結，行氣止痛，以半夏厚樸湯合四逆散加減。處方：姜半夏9 g，炒厚樸6 g，枳實6 g，白芍9 g，柴胡6 g，蘇葉9 g，茯苓9 g，射干9 g，桔梗6 g，九香蟲6 g，生姜2片，甘草4 g。3劑，1 d 1劑，水煎服。3劑后復診，患兒腹痛及咽部不適明顯減輕，效不更方，原方再予2劑鞏固調理。

按 患兒嗜食生冷，致脾胃受損，中陽不運，痰濕內生，氣失調暢，痰氣交阻，結于咽喉，則咽喉不利，結于腹部，形成痰核，則腹痛。半夏厚樸湯行氣開結，降逆化痰；桔梗、射干清利咽喉，四逆散中柴胡行氣疏肝，枳實下氣破結，芍藥緩急止痛，更有九香蟲溫通散滯，諸藥合用，痰消結散，氣機得以調達，咽喉及腹部癥狀消除。

例4 患者，男，7歲，2014年12月11日初診。主訴：反復腹痛2月余?，F病史：2月來患兒訴腹部疼痛不適，隱隱作痛，進食生冷或飽餐后疼痛明顯，易汗出，大便成粒狀，2～3 d一行。查體：其形體瘦長，面色不華，腹壁扁平，臍周輕壓痛，無包塊，舌質淡紅，苔薄白，脈細。腹部B超示：腸系膜多發(fā)淋巴結腫大。西醫(yī)診斷：腸系膜淋巴結炎。中醫(yī)診斷，腹痛，證屬脾胃虛寒，治以溫中補虛，緩急止痛，以小建中湯加減。處方：肉桂6 g(打粉，沖服)，白芍20 g，干姜9 g，蒼術6 g，炒麥芽12 g，紅棗12 g，飴糖20 g，炙甘草4 g。3劑，水煎服，1 d 1劑，囑忌生冷。3劑后復診，訴腹痛好轉，飽餐后偶有不適，汗出減少，大便日行1次，舌質淡紅，苔薄白，脈細。患兒中陽漸復，在原方基礎上加減，處方：肉桂4 g(打粉，沖服)，白芍15 g，干姜6 g，炙甘草4 g，紅棗12 g，飴糖15 g，蒼術6 g，炒麥芽12 g。繼服5劑后，諸癥漸平，面色漸華。

按 患兒素體中陽不足，脾胃運化失司，氣虛中寒，胃腸失于溫煦，不營則痛，不溫則痛；因氣虛推動無力，故大便難；其面色不華，易汗，舌淡苔薄，脈細為營衛(wèi)不和之象。故以小建湯甘溫補中，以飴糖益脾氣養(yǎng)脾陰，溫補中焦，其與芍藥合用既酸甘化陰，又緩急止痛。用肉桂而不用桂枝是取其散沉寒，通經脈之功。干姜、蒼術溫運中陽，全方配伍，使中陽建，營衛(wèi)和，化源充，則痛止便調，全身情況明顯改善。

4 體 會

小兒腸系膜淋巴結炎雖多有外感史，并主要依靠腹部彩色多普勒超聲檢查發(fā)現其腫大淋巴結作出臨床診斷，但并不能因此就囿于解毒散結，而是應當合理運用中醫(yī)的思維模式來對其辨證論治，把握三因制宜、靈活辨證、隨證施治的特點，只要能契合病機，不論經方時方，或加減，或化裁，或隨證組方，都符合仲景“隨證治之”的辨證論治精神，定能取得滿意療效。

[1]胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1362-1363.

[2]何金巧.小兒腸系膜淋巴結炎與小兒再發(fā)性腹痛關系的臨床分析[J].中國醫(yī)師進修雜志,2010,33(33): 64-65.

[3]Dinu CA,Moraru D.The etiological aspects of acute abdominal pain in children[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi,2011,115(4):1018-1023.

(編輯 張大明)

1001-6910(2015)10-0029-04 ·臨床報道·

R725.7

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.10.14

唐彥，副教授，ytyj0812@126.com

2015-03-04

和麗紅(1965-) ，女(納西族)，主治醫(yī)師，研究方向: 小兒肺脾病證的中醫(yī)證治研究。