蔡海林 呂宗立

（山西省汾陽市人民醫(yī)院，032200）

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是眼科臨床的急癥之一，其特點(diǎn)為眼外觀端好，猝然一眼或雙眼視力急劇下降甚至失明的嚴(yán)重內(nèi)障疾病。中醫(yī)將之歸為“暴盲”“視瞻昏渺”。該病病程長(zhǎng)且療效差。2011～2013年，筆者運(yùn)用通竅活血湯加減合針刺及按摩治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞46例46眼，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

本組46例均為單眼發(fā)病，其中中央靜脈阻塞17例，分支靜脈阻塞29例；男19例，女27例。實(shí)熱型9例，占20%；虛熱型8例，占17%；心脾兩虛型8例，占17%；氣血兩虛型10例，占22%；瘀積型11例；占24%。年齡40～76歲，平均年齡58.9歲；病程1d～6個(gè)月。

中醫(yī)臨床分型：①實(shí)熱型：除眼底病變外，兼有頭昏，心煩，易怒，口苦，舌紅，苔黃，脈數(shù)有力。乃實(shí)熱內(nèi)盛，血壅目絡(luò)，血運(yùn)欠暢。治宜涼血化瘀通脈。②虛熱型：除眼底病變外，兼有頭暈，耳鳴，口干，舌絳苔少，脈細(xì)數(shù)。乃陰虛火旺，目絡(luò)血運(yùn)滯澀。當(dāng)以育陰復(fù)脈祛瘀。③心脾兩虛型：除眼底病變外，兼有面色少華，精神委靡，心悸，納差，苔薄質(zhì)淡，脈細(xì)少力。乃心脾兩虛，目絡(luò)血運(yùn)無力。當(dāng)寧心健脾、攝血明目。④氣血兩虛型：除眼底病變外，兼有面神萎，心悸納差，舌淡苔薄，脈細(xì)無力。當(dāng)以氣血雙益，固血入脈。⑤瘀積型：除眼底病變外，兼有頭暈，面唇暗紅，舌紫暗，有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。乃目絡(luò)阻塞，血運(yùn)不利。治宜逐瘀通脈兼以明目。

西醫(yī)臨床分型：缺血型26例，非缺血型20例。

治療方法

1.通竅活血湯加減：生地黃12g，桃仁16g，紅花16g，川芎10g丹參60g，赤芍20g，石斛15g，枸杞子15g，三七10g，絲瓜絡(luò)9g，炮穿山甲6g，白酒3mL。另可據(jù)分型和病情予以加減。實(shí)熱型加黃芩12g，龍膽草15g，菊花15g；虛熱型加柴胡12g，牡丹皮15g，醋炒鱉甲30g；心脾兩虛型加黨參20g，白術(shù)20g，白茯苓15g，龍眼肉15g；氣血兩虛型加生黃芪60g，當(dāng)歸身18g；瘀積型加王不留行15g，炮穿山甲加量至12g，絲瓜絡(luò)加至15g。另應(yīng)于出血早期加用茜草炭20g，荊芥穗炭15g，水牛角60g。

方義：活血化瘀，滋補(bǔ)肝腎。有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)之功效。

方解：本方主要以通竅活血，祛瘀通絡(luò)，加以滋補(bǔ)肝腎為主。其中以丹參配合桃仁、紅花、赤芍、三七以增強(qiáng)活血之功，是為君藥；生地黃、石斛、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，是為臣藥；川芎、絲瓜絡(luò)、炮穿山甲既有活血祛瘀之功又性善行散通絡(luò)，是為佐藥；白酒與諸藥相合，可引藥上行于目，使痰祛絡(luò)通目明，是為使藥。

2.針刺、按摩：選睛明、攢竹、承泣、瞳子髎、太陽穴為主穴；另實(shí)熱型配以太沖、行間、曲池、合谷；虛熱型配以肝俞、腎俞、太溪、照海；心脾兩虛型配以心俞、脾俞、足三里；氣血兩虛型配以太淵、百會(huì)、氣海；瘀積型配以膈俞、行間、血海。每日針刺1次，每次主穴取2個(gè)穴位，配穴取2個(gè)穴位，中等刺激不留針，而后采用西安華亞電子公司生產(chǎn)的電子按摩器予以主穴按摩10min，2周為1個(gè)療程。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)：主要以眼底出血吸收情況、視力改善狀況及熒光素眼底血管造影（FFA）顯示視網(wǎng)膜灌注情況為療效評(píng)定指標(biāo)。顯效：出血全部或基本吸收，視力提高5行以上，F(xiàn)FA顯示沒有視網(wǎng)膜無灌注區(qū)；有效：出血部分吸收，視力提高1～4行，視網(wǎng)膜無灌注區(qū)小于3～5PD；無效：出血未吸收或吸收量極少，F(xiàn)FA顯示視網(wǎng)膜無灌注區(qū)達(dá)5～10PD以上，視力無提高者。

結(jié)果：本組46例經(jīng)1～3個(gè)月綜合治療，顯效30例，有效13例，無效3例，總有效率93.48%。其中顯效病例中實(shí)熱型（8例），虛熱型（5例），心脾兩虛型（5例），氣血兩虛型（4例），瘀積型（8例）。

治療前早期FFA示：視網(wǎng)膜靜脈充盈遲緩，迂曲，擴(kuò)張，滲漏，大量遮蔽熒光，以及微血管瘤。晚期可見黃斑區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏，黃斑花瓣樣強(qiáng)熒光及不同程度的毛細(xì)血管無灌注區(qū)。經(jīng)治療后FFA可見靜脈充盈時(shí)間基本正常，靜脈輕度迂曲擴(kuò)張，未見明顯滲漏，遮蔽熒光消除，并可見原病灶區(qū)內(nèi)多個(gè)側(cè)支循環(huán)形成，未見無灌注區(qū)或無灌注區(qū)小于5PD。

典型病例

患者某，男，62歲。患者半月前右眼突見黑影飄動(dòng)，繼而視力驟減為指數(shù)／眼前。宿有高血壓病16年，嗜酒。經(jīng)查右眼視力：眼前指數(shù)；眼底視乳頭邊界模糊，充血；靜脈迂曲擴(kuò)張呈節(jié)段狀，動(dòng)靜脈交叉壓迫征（＋），A∶V＝1∶3。視網(wǎng)膜水腫，大量出血以視乳頭為中心呈放射狀、火焰狀。后極部視網(wǎng)膜有白色絮狀棉絨斑。黃斑結(jié)構(gòu)不清。血壓為170／110mmHg。FFA可見大面積熒光遮蔽，未遮蔽處可見充盈遲緩的動(dòng)靜脈；動(dòng)靜脈過渡時(shí)間延長(zhǎng)（約22s）。造影后期靜脈管壁及其附近組織呈強(qiáng)熒光，并可見大片無灌注區(qū)。西醫(yī)診斷為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞?；颊呶⒏蓄^暈，睡眠，飲食，二便尚正常，舌尖微紅，苔黃稍厚，脈數(shù)而有力。此屬手少陰心經(jīng)血瘀里實(shí)目病。治以通竅活血，化瘀止血。方取通竅活血湯加旱蓮草、荊芥炭，并配合針刺、按摩治療。服3劑后后極水腫減輕，10劑后視力開始好轉(zhuǎn)，出血開始吸收，連續(xù)服藥3個(gè)月后視力恢復(fù)至0.6。眼底可見視乳頭邊界清，靜脈迂曲改善，但仍較健眼充盈，視網(wǎng)膜出血全部吸收，但沿靜脈分支處網(wǎng)膜有椒鹽樣改變，黃斑區(qū)色素紊亂，光反射隱約。FFA示：視網(wǎng)膜無灌注區(qū)小于2PD（其間因藥物反應(yīng)未經(jīng)西醫(yī)治療）。

討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞主要是由于視網(wǎng)膜靜脈內(nèi)皮細(xì)胞增生，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，血栓形成及靜脈疾病等導(dǎo)致血管阻塞，循環(huán)障礙，毛細(xì)血管通透性增加，從而產(chǎn)生以視網(wǎng)膜靜脈高度怒張和廣泛出血水腫為主的眼底變化。屬中醫(yī)“暴盲”范疇。本病的起因可由于七情郁結(jié)日久，致臟腑功能失調(diào)，氣血不和，氣滯血瘀；或因肝腎陰虛，肝陽上亢，迫血妄行；或虛火上炎，血不循經(jīng)，溢于脈外；或脾氣虛弱，生化之源不足，心血虧損，氣滯血行不暢致脈絡(luò)阻塞。目中血脈屬于手少陰心經(jīng)，故本病癥屬手少陰心經(jīng)目病，活血化瘀是本癥的主要治則。本病早期表現(xiàn)為血熱妄行，治療當(dāng)以止血涼血為主；中期形成瘀血?jiǎng)t當(dāng)以活血化瘀、行氣通絡(luò)為主；后期瘀血已祛，但組織已受損，故當(dāng)以養(yǎng)血扶正、滋養(yǎng)肝脾為主。用藥力求活血通絡(luò)而不傷正，止血寧血而不留瘀。辨證時(shí)應(yīng)按起病緩急，病程長(zhǎng)短，局部與整體情況，察病灶，審病因，全面辨證以遣藥擬方。本文處方是根據(jù)清代名醫(yī)王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》一書中的通竅活血湯加減化裁而來。該方具有活血化瘀、通竅醒目之功，而現(xiàn)代藥物實(shí)驗(yàn)研究表明，丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花等藥均具有擴(kuò)張末梢血管、改善微循環(huán)、改變血液流變學(xué)、抑制血小板聚集、提高視網(wǎng)膜抗缺血缺氧能力、促進(jìn)眼底出血吸收、病變組織修復(fù)和再生等作用。再加上針灸、按摩補(bǔ)虛瀉實(shí)則療效更佳。