鐘 喈

（云南德宏職業(yè)學(xué)院，678400）

《傷寒論》是醫(yī)圣張仲景的重要論著，這部經(jīng)典著作體現(xiàn)了作者“六經(jīng)辨證”理論體系的思想精髓，并集理法方藥為一體，為中醫(yī)臨床的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。其以條文的形式逐一辨證施治，行文言簡(jiǎn)意賅，體現(xiàn)了辨證嚴(yán)謹(jǐn)，治法靈活，用藥精當(dāng)?shù)轿坏拇蠹绎L(fēng)范。本文即對(duì)《傷寒論》辨證治療過程中的一些特殊證候及用藥時(shí)的一些特殊反應(yīng)進(jìn)行分析探討。

鼻衄、自汗及嘔吐等特殊反應(yīng)為邪氣有出路的表現(xiàn)

“太陽(yáng)病……服藥已，微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解?！碧?yáng)病為表證，故張仲景使用了解表藥發(fā)汗以透邪外出。用藥后表證有所緩解，但卻出現(xiàn)了發(fā)煩、目瞑甚至鼻衄等癥狀，究其原因是緣于外邪郁而生熱，所以患者自覺煩熱，隨著體內(nèi)邪熱向上升騰使肝經(jīng)受熱而出現(xiàn)兩目視物模糊，更有甚者為邪熱逼迫營(yíng)血隨之上行而發(fā)生鼻衄，因而張仲景解釋道：“所以然，陽(yáng)氣重故也”。但熱邪也是隨著鼻衄出血而得以從體內(nèi)散出，所以病情出現(xiàn)了新的轉(zhuǎn)機(jī)。

第九十三條：“太陽(yáng)病，先下而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈?！碧?yáng)病先用了下法，故人體在里之津液和正氣都有所傷；再用汗法，故在表之氣亦受傷，所以“表里俱虛”，患者出現(xiàn)頭目眩暈昏蒙的冒狀［1］，這是由于人體陽(yáng)氣受損而無(wú)力鼓動(dòng)邪氣外出，使得邪氣怫郁于表將出不出之征象。此時(shí)表邪仍需發(fā)散，但使用解表藥發(fā)汗會(huì)更損傷陽(yáng)氣和津血，故張仲景提出有待患者正氣自行恢復(fù)，以自汗方式透出表邪，以達(dá)顧護(hù)正氣驅(qū)除邪氣之目的，其對(duì)辨證及施治真是拿捏得恰到好處。

“嘔家有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈。”該證嘔吐的原因是由于肺內(nèi)有膿腫導(dǎo)致的，嘔吐是癰膿從體內(nèi)向外排出的方式，膿排盡時(shí)嘔吐癥狀即可自行緩解。故治療時(shí)切不可見嘔止嘔采用降氣、阻塞之法，將癰膿滯留于體內(nèi)，癰膿不除病亦將不愈，反之癰膿除盡病將自愈。

身如痹、頭目如冒狀等是藥物發(fā)揮治療作用時(shí)的特殊用藥反應(yīng)

傷寒風(fēng)濕相合為病時(shí)，“若其人大便硬，小便自利者”，《傷寒論》用去桂加白術(shù)湯。柯韻伯解釋：“大便不硬，小便不利，是下焦不治”，而此證為“中焦不治，故去桂”［2］。下焦腎和膀胱氣化不利會(huì)導(dǎo)致小便失常，該證小便正常而大便干燥是因中焦脾氣運(yùn)化水液失調(diào)，津液得不到正常輸布，滯留于外則肌膚形成水濕，而在下之腸中津液不足故大便硬，所以輔助脾氣驅(qū)除風(fēng)濕之邪尤其是濕邪是治療的關(guān)鍵。方中重用附子三枚、白術(shù)四兩，張?jiān)仃U釋道：附子其性走而不守，以白術(shù)為佐，除寒濕之圣藥也［3］?！侗静菥V目》中記載：“白術(shù)主治風(fēng)寒濕痹死肌，主大風(fēng)在身面，逐皮間風(fēng)水結(jié)腫”［4］。附子辛熱乃氣之厚者，陽(yáng)中之陽(yáng)；白術(shù)味苦、性溫，味厚氣薄，陽(yáng)中之陰也，兩者相配伍能補(bǔ)益人體之氣，并使氣機(jī)運(yùn)行以攻逐皮肉間之水氣外出。用藥后張仲景說道：“初一服，其人身如痹，三服都盡，其人如冒狀，勿怪”。一服后患者身體有麻木感，可繼續(xù)服用。三服后出現(xiàn)頭目眩暈之癥，這是附子、白術(shù)“并走皮內(nèi)逐水氣”的表現(xiàn)，但水氣“未得除”，此時(shí)張仲景施以因勢(shì)利導(dǎo)之法，加用桂枝四兩，溫通經(jīng)絡(luò)之陽(yáng)氣以驅(qū)皮肉之濕邪外出。

譫語(yǔ)、下利等特殊反應(yīng)是疾病新轉(zhuǎn)歸的征象

《傷寒論》一百四十五條：“婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)，如見鬼狀者，此為熱入血室。無(wú)犯胃氣及上二焦，必自愈”。患者現(xiàn)只發(fā)熱不惡寒，故其證由寒轉(zhuǎn)熱，成無(wú)己解釋道：“此晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)，如見鬼狀，是因邪氣不入腑，入于血室，與陰爭(zhēng)”［5］。張仲景說到“陽(yáng)明病欲解時(shí)，從申至戌上”，即下午三時(shí)至九時(shí)，而該證在日暮時(shí)出現(xiàn)譫語(yǔ)與陽(yáng)明病發(fā)病特征不同，所以不屬陽(yáng)明腑實(shí)證?；颊唧w內(nèi)生邪熱時(shí)，恰逢經(jīng)水運(yùn)行之時(shí)，故熱邪趁勢(shì)入血室，熱在血分故暮時(shí)譫語(yǔ)，此時(shí)等待經(jīng)水行盡，熱易隨之瀉出，則譫語(yǔ)自除，病即自愈。

“太陽(yáng)病二日，反躁，反熨其背，而大汗出，大熱入胃，胃中水竭，躁煩，必發(fā)譫語(yǔ)，十余日，振栗、自下利者，此為欲解也?！碧?yáng)病二日即煩躁者，是因熱導(dǎo)致，如再施以熨背之法則如火上澆油，體內(nèi)邪火更猛烈，背部為太陽(yáng)經(jīng)之地，此處?kù)倩鹗沟没鹦坝商?yáng)入里至陽(yáng)明胃。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“陽(yáng)明主肉，其脈血?dú)馐ⅲ翱椭畡t熱，熱甚則惡火”［6］。陽(yáng)明胃本易生熱，且“陽(yáng)明之上，燥氣主之”［6］，現(xiàn)火邪從太陽(yáng)入侵犯胃，極易使得胃中津液大量消耗，而出現(xiàn)煩躁不安、譫語(yǔ)等燥熱癥狀。十余天后由于火熱之邪其勢(shì)漸衰，而人體陰氣和津液日漸生長(zhǎng)、恢復(fù)，正盛邪退故陽(yáng)熱癥狀退去，代之以出現(xiàn)寒戰(zhàn)、下利等癥，機(jī)體陰陽(yáng)之氣漸趨平和，故病即要自愈。

正氣（陽(yáng)氣）來復(fù)疾病漸愈的特殊表現(xiàn)

“少陰病脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈?！焙翱陀谏訇幗?jīng)，故出現(xiàn)緊脈，此為寒邪凝滯血脈的典型脈象。病七八天后，出現(xiàn)自行下利，脈象突然轉(zhuǎn)為微弱之勢(shì)，成無(wú)己解釋為：這是“寒氣得瀉”［5］的表現(xiàn)，寒邪隨下利物一起瀉出，血脈不再受寒氣凝滯、收引之性的約束，故緊勢(shì)不再顯現(xiàn)而代之以微弱之象。脈微、煩躁及下利等可為寒在少陰經(jīng)之癥候，并應(yīng)表現(xiàn)出手足厥逆，而該證手足不厥反溫，是人體正氣（陽(yáng)氣）正在恢復(fù)并舒達(dá)于四肢末的征象。寒邪從下而出，陽(yáng)氣從內(nèi)不斷生長(zhǎng)，正氣盛、邪氣微，所以病即將自愈也。

三百六十和三百六十一條有，下利時(shí)出現(xiàn)“微熱而渴，脈弱”或見“脈數(shù)，有微熱汗出”則疾病將自愈。結(jié)合上條，此處的下利之癥本是由陰寒之邪所致，但同時(shí)伴有的微熱、數(shù)脈、口渴及汗出等癥狀卻是陽(yáng)熱之象，這是因人體陽(yáng)氣內(nèi)充引起的，陽(yáng)氣由內(nèi)通達(dá)于外故出現(xiàn)微熱，陽(yáng)氣鼓動(dòng)血脈故脈數(shù)，陽(yáng)氣溫?zé)嵯慕蛞汗士诳剩幗虻藐?yáng)氣蒸騰而汗出，因此以上癥狀俱是正氣（陽(yáng)氣）恢復(fù)之象。張仲景補(bǔ)充說到，“設(shè)脈復(fù)緊，為未解”，如上所述脈由緊變?nèi)跏呛吧⑷?，血脈得以緩和之象，脈數(shù)是人體陽(yáng)氣恢復(fù)的征兆，則再出現(xiàn)緊脈是陰寒之邪仍然堅(jiān)實(shí)占據(jù)人體的表現(xiàn)，寒邪存病不解，寒去正復(fù)，病將愈。

張仲景無(wú)愧是醫(yī)中之圣，其對(duì)證候的變化已做到了然于胸，辨證施治時(shí)遇到病情的特殊變化和反應(yīng)都在預(yù)料之中，故其用藥分寸得當(dāng)，不失偏頗，才有如此神妙的臨床效果。

［1］劉渡舟.傷寒論語(yǔ)譯［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：96.

［2］王玉興 .傷寒論三家注［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013：159.

［3］張?jiān)?張?jiān)蒯t(yī)學(xué)全書［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012：87.

［4］李時(shí)珍 .本草綱目［M］.哈爾濱：北方文藝出版社，2007：275.

［5］成無(wú)己.注解傷寒論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：105，149.

［6］王樹澤.中醫(yī)四部經(jīng)典［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000：92，189.