方雅靖

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

病例資料

患者某，男，31歲。主訴：陰囊墜脹不適1年余。1年前患者無誘因出現(xiàn)陰囊墜脹不適感，無小便不適，未予重視。2013年1月23日患者因婚后2年未避孕未育至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診就診，陰囊彩超示：①雙側(cè)精索靜脈曲張（左側(cè)Ⅲ度，右側(cè)Ⅰ度）；②雙睪丸、雙附睪未探及異常聲像；精液常規(guī)示：精液量3.5mL，精子密度50.6×106／mL，正常精子形態(tài)2%，精子活動率25.5%，A級精子8.5%，B級精子16.3%，精子質(zhì)量較婚檢時(shí)有所下降（精液量5.1mL，精子密度45.6×106／mL，正常精子形態(tài)5%，精子活動率27.5%，A級精子8%，B級精子8.9%），性激素：FSH（促卵泡成熟激素）5.94IU／L，TSTO（睪酮）7.77nmol／L，患者為求進(jìn)一步治療，遂由門診擬“精索靜脈曲張”收住廣東省中醫(yī)院泌尿外科。入院癥見：神清，精神可，偶感雙側(cè)陰囊墜脹疼痛，伴少許腰腹酸痛，劇烈運(yùn)動后明顯，無尿頻急痛，無發(fā)熱惡寒，納眠可，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)。查體：雙側(cè)腹股溝區(qū)未捫及腫物，無疤痕；陰毛分布正常，包皮可外翻露出龜頭，無尿道下裂，陰囊大小正常，陰莖未捫及結(jié)節(jié)及疤痕；雙側(cè)囊丸位于陰囊，大小對稱，質(zhì)地富有彈性，表面光滑；雙側(cè)附睪可觸及，無腫脹。左側(cè)精索靜脈可及條索狀樣增粗，瓦氏試驗(yàn)（＋），右側(cè)精索未見明顯異常。中醫(yī)診斷：筋瘤（腎虛血瘀）；西醫(yī)診斷：精索靜脈曲張（左側(cè)Ⅲ度，右側(cè)Ⅰ度）。治法：西醫(yī)方面，予行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)；中醫(yī)方面，辨證以腎虛血瘀為主，以“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”為則，以益腎祛瘀為法。治療：予完善相關(guān)檢查后，患者雙側(cè)精索靜脈曲張?jiān)\斷明確，伴有臨床不適癥狀，具備手術(shù)指征，患者同意手術(shù)治療。排除手術(shù)禁忌證，于入院第2天在氣管內(nèi)插管，全麻下行腹腔鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)（雙側(cè)）。術(shù)程順利，見雙側(cè)精索靜脈曲張明顯，以左側(cè)為甚。術(shù)后患者恢復(fù)良好，病情穩(wěn)定。術(shù)后3d，予中藥濟(jì)生腎氣丸加減：熟地黃、山萸肉、山藥各15g，茯苓、澤瀉、牡丹皮、桃仁、桂枝、懷牛膝、車前子各10g，附子6g，丹參20g。水煎，日1劑，早晚各1次口服。并予每日行溫針灸，取穴水道和足五里，常規(guī)消毒后，用1.5寸毫針直刺1～1.5寸，行提插補(bǔ)法于水道穴至針感向會陰部放射，行提插瀉法于足五里穴至針感遍及大腿內(nèi)側(cè)上部和會陰部，截取2cm艾炷置于針柄上，同時(shí)用切口紙板蓋于穴位上部皮膚以防灼傷，留針30min。入院第6天，患者雙側(cè)陰囊墜脹、疼痛感較前明顯緩解，一般情況可，予醫(yī)囑出院，帶中藥7劑。3個(gè)月后患者于門診復(fù)查精液：精液量3.8 mL，精子密度48×106／mL，正常精子形態(tài)12%，精子活動率28.7%，A級精子12.3%，B級精子9.2%；癥見：神清，精神可，雙側(cè)陰囊墜脹感消失，無尿頻急痛，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。查體：雙側(cè)精索靜脈未見增粗，瓦氏試驗(yàn)（-）。囑定期門診隨診，予西藥十一酸睪酮膠囊（安特爾），每日口服120mg，連服3周；中藥予原方出院續(xù)服3周。1年后隨訪，患者已育有一子。

討論

精索靜脈曲張是指精索的蔓狀靜脈叢因各種原因引起回流不暢或靜脈瓣不全導(dǎo)致靜脈回流，使局部靜脈異常擴(kuò)張、伸長和迂曲，陰囊內(nèi)形成血管性團(tuán)塊。男性人群中發(fā)病率約10%～15%［1］。嚴(yán)重精索靜脈曲張患者可發(fā)生睪丸生精障礙，影響精液質(zhì)量而致不育。西醫(yī)治療主要以手術(shù)為主，尤以腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)最為廣泛使用，因其創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)快、效果好而為患者所接受。而安特爾作為原發(fā)性或繼發(fā)性性腺功能低下的睪酮補(bǔ)充療法，為臨床所常用。本病屬中醫(yī)學(xué)“筋瘤”范疇，此案例證屬腎虛血瘀?；颊呔昧ⅲ剿毓ぷ鲃诶?，且由于職業(yè)關(guān)系長期接觸冷水，損傷腎氣，氣為血之帥，氣虛則血行不暢，停滯成瘀，瘀于小腹陰囊，局部青筋迂曲成團(tuán)，而成筋瘤。陰囊局部氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故見陰囊疼痛不適；腰為腎之府，腎氣虛弱，腰腹失養(yǎng)，故見腰酸痛。方用濟(jì)生腎氣湯加減，原方出自《濟(jì)生方》，由腎氣丸加牛膝、車前子組成，具有溫補(bǔ)腎陽、利水消腫之功。腎氣丸為東漢醫(yī)圣張仲景創(chuàng)制，是燮理陰陽、平補(bǔ)腎氣之劑。牛膝逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)肝腎；車前子利尿通淋；丹參祛瘀止痛、活血通經(jīng)；牡丹皮清熱涼血、活血散瘀。全方補(bǔ)腎活血祛瘀。溫針灸可令溫?zé)岽碳ぱ蒯樕淼竭_(dá)病變深部，具溫陽散寒之功。取穴水道，屬足陽明經(jīng)，位下腹，陽明為多氣多血之經(jīng)，又“主潤宗筋”，可振奮陽氣，調(diào)和氣血，散寒行濕；選穴足五里，屬足厥陰肝經(jīng)，“環(huán)陰器，抵小腹”，經(jīng)脈所過，主治所及，此穴能傳陰廉之水濕達(dá)五里之廣，有行氣止痛之效。結(jié)扎手術(shù)以直接解除精索靜脈曲張之患，中藥針灸并用以扶正固本，中西合璧，擇善從之，優(yōu)勢互補(bǔ)，相得益彰。

［1］那彥群 .實(shí)用泌尿外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：564.