王 鴻*　劉 波　齊振陽

（河南省南陽市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 南陽 473010）

腎盂癌的手術(shù)方法探討

王 鴻*劉 波齊振陽

（河南省南陽市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 南陽 473010）

目的 總結(jié)并探討腎盂癌的手術(shù)治療方法。方法回顧性分析經(jīng)治的16例腎盂癌患者，均行根治性手術(shù)治療，其中開放手術(shù)9例，開放手術(shù)配合膀胱鏡下輸尿管口電切4例，（后）腹腔鏡下腎盂癌根治切除手術(shù)3例。結(jié)果16例手術(shù)均順利完成。開放手術(shù)（或配合膀胱鏡下輸尿管口電切）共13例，術(shù)中出血約200～500 mL，術(shù)后約4～7 d下床，7～14 d恢復(fù)自理能力，出現(xiàn)傷口脂肪液化2例；（后）腹腔鏡下手術(shù)共3例，術(shù)中出血約50～200 mL，術(shù)后約2～3 d下床，5～8 d恢復(fù)自理能力，傷口均愈合良好。術(shù)后隨訪1～3年，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論患腎、輸尿管全切加膀胱袖狀切除術(shù)是腎盂癌的標準術(shù)式；與開放手術(shù)相比，（后）腹腔鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，將逐漸得到推廣。

腎盂癌；治療；惡性腫瘤

國外報道腎盂癌占腎臟原發(fā)惡性腫瘤的7%～8%，回顧我院2002年1月至2014年6月確診的134例腎惡性腫瘤患者中腎盂癌占16例（11.9%），現(xiàn)總結(jié)其手術(shù)情況，報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：本組腎盂癌16例，左側(cè)7例，右側(cè)9例；男10例，女6例；年齡42～75歲，平均58.5歲。其中腎盂移行上皮癌13例，腎盂合并膀胱移行上皮癌2例，腎盂鱗狀細胞癌1例。以間斷無痛肉眼血尿為首發(fā)癥狀者15例，以發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石后伴發(fā)肉眼血尿者1例；16例患者入院時均伴有鏡下血尿，其中1例伴有極重度貧血。16例患者經(jīng)超聲、IVP、CT、磁共振（MR）等相關(guān)檢查確立診斷。

1.2手術(shù)方法：16例患者均行腎盂癌根治切除術(shù)。其中早期9例患者行開放手術(shù)，取患側(cè)腰部斜切口或上腹部弧形切口，腎臟及輸尿管上段切除后再行下腹部斜切口切除輸尿管下段和膀胱角；4例患者行膀胱鏡下輸尿管口周圍電切除，加腰部切口腎輸尿管全切除取出術(shù)，其中2例同時行膀胱腫瘤電切除術(shù)；后期3例患者行（后）腹腔鏡下患腎及輸尿管上段切除，再行下腹部斜切口取出患腎，同時行輸尿管中下段和膀胱角切除。

2　結(jié)　果

16例手術(shù)均順利完成。13例開放手術(shù)（或配合膀胱鏡下輸尿管口電切）患者，術(shù)中出血200～500 mL；術(shù)后4～7 d下床，7～14 d恢復(fù)自理能力；其中2例患者出現(xiàn)傷口脂肪液化，經(jīng)傷口消毒清理后逐漸愈合。3例（后）腹腔鏡下手術(shù)患者，術(shù)中出血約50～200 mL；術(shù)后約2～3 d下床，5～8 d恢復(fù)自理能力，傷口均愈合良好。術(shù)后隨訪1～3年，16例患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3　討　論

腎盂、輸尿管、膀胱腔內(nèi)表面均覆蓋移行上皮組織，最常見的惡性腫瘤為移行上皮癌，腎盂癌細胞有隨尿液在泌尿系腔道內(nèi)種植轉(zhuǎn)移的特點，因此，腎盂癌主要行根治性手術(shù)治療，腎、輸尿管全切加膀胱袖狀切除術(shù)是其標準術(shù)式，術(shù)后仍需膀胱灌注化療藥物預(yù)防膀胱腫瘤。本組16例患者均達到根治手術(shù)要求，手術(shù)效果肯定，術(shù)后隨訪1～3年，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

因為手術(shù)范圍較大，手術(shù)方法的選擇上既要考慮創(chuàng)傷大小、難易程度，又要保證手術(shù)效果。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是經(jīng)一側(cè)上腹部切口或腰部切口切除患腎及輸尿管上段，再行下腹部小切口切除輸尿管下段及膀胱角，此方法視野暴露充分，手術(shù)效果確切，容易普及開展，主要缺點是手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時間長。隨著膀胱鏡電切技術(shù)的開展，出現(xiàn)了經(jīng)腰部切口行腎、輸尿管上段切除加輸尿管下段內(nèi)翻入膀胱電切除術(shù)［1］，此方法減少了下腹部切口創(chuàng)傷，但有可能增加腫瘤細胞在膀胱內(nèi)的種植、擴散，應(yīng)用受到局限。另一種方法是先行膀胱鏡下輸尿管口周圍電切除，再行腰部切口腎輸尿管全切除取出術(shù)，此術(shù)式相對合理，容易操作且減少了下腹部切口創(chuàng)傷，目前在基層醫(yī)院開展較普遍；對于合并膀胱腫瘤的患者，此方法可同時行膀胱鏡下腫瘤電切除術(shù)，可作為首選的手術(shù)方法。本組早期9例患者行傳統(tǒng)開放手術(shù)治療；后期4例患者配合膀胱鏡下輸尿管口周圍電切術(shù)式，其中2例患者同時行膀胱鏡下腫瘤電切術(shù)，明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷和難度，簡化了手術(shù)程序，且手術(shù)效果確切。

近來人們不斷追求微創(chuàng)與美觀的手術(shù)方法，隨著科技的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的代表腹腔鏡技術(shù)逐步發(fā)展起來，并逐漸應(yīng)用于泌尿外科。腹腔鏡手術(shù)是經(jīng)皮膚穿刺或微小切口，直徑一般在1～2 cm，通過腹壁制作微小通道置入腹腔鏡等器械，在氣體充盈的腹腔或腹膜外空間內(nèi)，在顯示器監(jiān)視下，用特制器械在體內(nèi)進行切除或修復(fù)臟器的手術(shù)。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比腹腔鏡下手術(shù)具有微創(chuàng)的特點：損傷小，切口小，出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，住院時間短，且手術(shù)效果肯定，可達到開放手術(shù)的效果。缺點是腹腔鏡手術(shù)目前尚不能取代全部開腹手術(shù)，如易出血的病變、解剖不清和粘連嚴重的病變，腹腔鏡手術(shù)難以進行；還可能引起胸腔壓力增高，造成限制性通氣障礙，誘發(fā)患者產(chǎn)生高碳酸血癥和酸中毒等。

隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡或后腹腔鏡下腎盂癌根治術(shù)成為逐漸被推崇的微創(chuàng)術(shù)式。理論上，膀胱鏡下輸尿管口周圍電切加后腹腔鏡下腎、輸尿管全切，標本粉碎后經(jīng)腹腔鏡通道取出是創(chuàng)傷最小的方法，但存在破壞病檢標本的缺點，無法進行病理分期，且輸尿管下段位置較深，增加腹腔鏡下手術(shù)難度，很少采用；經(jīng)腰部擴大腹腔鏡通道可完整取出標本，但增加了手術(shù)創(chuàng)傷。另一種較好的方法是（后）腹腔鏡下腎、輸尿管上段切除［2］，下腹部小切口行輸尿管中下段及膀胱角切除加標本取出術(shù)。本組3例患者采用了后者手術(shù)方法，手術(shù)效果確切。

我們認為，與開放手術(shù)相比，（后）腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時間短、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、美觀性好的優(yōu)點。本組13例開放手術(shù)（或配合膀胱鏡下輸尿管口電切）患者，術(shù)中出血200～500 mL；術(shù)后4～7 d下床，7～14 d恢復(fù)自理能力；其中2例患者出現(xiàn)傷口脂肪液化，經(jīng)傷口消毒清理后逐漸愈合；術(shù)后1月復(fù)查，明顯可見腰部15 cm左右的手術(shù)瘢痕，部分伴有切口處皮膚條形凹陷。3例（后）腹腔鏡下手術(shù)患者，術(shù)中出血約50～200 mL；術(shù)后約2～3 d下床，5～8 d恢復(fù)自理能力，傷口均愈合良好，無傷口感染等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于開放手術(shù)患者；術(shù)后1月復(fù)查，腰部隱約可見3處2 cm左右短線樣術(shù)痕。

標本取出通道的選擇上，下腹部切口雖然增加了創(chuàng)口數(shù)量，但與腰部切口相比，腹部肌層薄、承力少、恢復(fù)快，而且經(jīng)下腹部切口可同時行輸尿管中下段及膀胱角切除，能縮短手術(shù)時間、保證手術(shù)效果。經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種途徑，各有利弊，可根據(jù)各地手術(shù)醫(yī)師的學(xué)習(xí)經(jīng)驗選擇；我們認為，雖然經(jīng)腹腔空間大，方便操作，但后腹腔鏡下手術(shù)可避免對于腹膜和腹腔臟器的干擾，一旦腎盂或輸尿管損傷，可減少廣泛種植轉(zhuǎn)移的概率，可作為首選路徑。

輸尿管鏡下或經(jīng)皮腎鏡下腫瘤切除術(shù)為非根治性手術(shù)，因其并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高，易引起擴散、轉(zhuǎn)移等，較少應(yīng)用，適用于孤立腎或腎功能不全患者，及早期、較小、無明顯浸潤的腫瘤。放療、介入治療、灌注化療及全身化療等，效果有限，僅適用于無法手術(shù)、轉(zhuǎn)移或術(shù)后復(fù)發(fā)等的輔助治療或姑息治療。

［1］于滿，于愛軍，綜述，等.腎盂癌遠端輸尿管切除方式的研究進展［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（10）:904-907.

［2］張運濤，袁建林，秦衛(wèi)軍，等.后腹腔鏡聯(lián)合腹部小切口根治性腎輸尿管切除術(shù)治療腎盂癌的臨床研究［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23（9）:664-666.

R737.11

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1671-8194（2015）19-0124-02

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