羅大林

（重慶市東南醫(yī)院急診科，重慶 401336）

頑固性高血壓的病因及診治分析

羅大林

（重慶市東南醫(yī)院急診科，重慶 401336）

目的探討頑固性高血壓的病因，診斷，治療方法。方法回顧分析2008年7月至2012年12月我科診斷的56例頑固性高血壓原因，并針對(duì)其原因給予個(gè)體化治療，制定合理的治療方案。結(jié)果血壓控制達(dá)標(biāo)50例，未達(dá)標(biāo)6例。結(jié)論頑固性高血壓病因眾多，需要找出病因，個(gè)體化，針對(duì)性，通過(guò)非藥物及藥物綜合治療，大部分頑固性高血壓能控制在正常范圍。

頑固性高血壓；病因；診治

高血壓是一種常見的心血管疾病，目前我國(guó)的高血壓發(fā)病率高，控制率低成為我國(guó)高血壓的流行趨勢(shì)，其原因眾多，其中頑固性高血壓是重要原因之一，頑固性高血壓患者多見有靶器官損害，已經(jīng)引起臨床醫(yī)師的重視，現(xiàn)對(duì)我科2008年7月至2012年12月我院診斷的56例頑固性高血壓患者作回顧性分析，找出原因，提高其診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共56例，男38例，女18例，年齡20～83歲，平均年齡58.6歲，病史1個(gè)月～30年，高血壓1級(jí)1例，2級(jí)12例，3級(jí)43例。其中合并肥胖5例（重度肥胖3例），吸煙史5例，酗酒史4例。糖尿病8例，高脂血癥6例。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)，在未使用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg，按血壓水平將高血壓分為1～3級(jí)。收縮壓≥140 mm Hg和舒張壓≤90 mm Hg列為單純性收縮性高血壓。頑固性高血壓[1]是指盡管使用≥3種降血壓藥物，且其中最好有一種利尿劑，并且所有藥物已經(jīng)達(dá)到最佳劑量，血壓仍不能達(dá)標(biāo)，＞140/90 mm Hg，或同時(shí)至少需要4種藥物使血壓達(dá)標(biāo)也定義為頑固性高血壓。排除假性高血壓，包括以下3種情況：①白大衣高血壓：診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者在診室收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg，并且白晝動(dòng)態(tài)血壓＜135/85 mm Hg或全天動(dòng)態(tài)血壓＜130/80 mm Hg。②測(cè)量不準(zhǔn)確：袖帶選擇合適。③患者依從性差：不按時(shí)服藥，間斷服藥，或血壓正常后自行減量，換藥，停藥。繼發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)病史，癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查以及包括CT血管成像在內(nèi)的影像學(xué)檢查，部分包括轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行腎組織活檢及病理學(xué)檢查。

1.3 方法。①基礎(chǔ)檢查：對(duì)所有患者均詳細(xì)詢問(wèn)病史，查體，生化全套，甲狀腺功能，動(dòng)態(tài)血壓以及心臟，腎臟，腎血管，腎上腺彩超，高血壓4項(xiàng)檢查。②非藥物治療：合理飲食，限制鈉鹽的攝入，肉類與纖維類比例合適，戒煙限酒，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，保持心情愉快，睡眠充足，生活規(guī)律；對(duì)于肥胖患者，制定具體的運(yùn)動(dòng)，控制每天總熱量的攝入。③藥物治療：以上患者均使用利尿劑，β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），鈣離子拮抗劑，α-1受體阻滯劑，由最初的1種逐漸增加至3種、4種等，血壓仍不能控制達(dá)標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 病因：①不合理用藥24例，其中藥物選擇或聯(lián)合使用不恰當(dāng)21例，其中2例女性長(zhǎng)期使用避孕藥，1例服用甘草1個(gè)月。②生活方式不健康21例：7例為高鹽攝入，吸煙5例，肥胖5例，酗酒史4例。③繼發(fā)性高血壓7例，其中多囊腎2例，腎實(shí)質(zhì)性高血壓2例，甲狀腺功能亢進(jìn)1例，睡眠呼吸暫停綜合征1例，腎血管狹窄1例。④不明原因4例。

2.2 轉(zhuǎn)歸：對(duì)于不合理用藥以及治療依從性差者經(jīng)過(guò)調(diào)整降血壓藥物，加強(qiáng)高血壓教育，規(guī)律用藥后血壓均控制正常。對(duì)于生活方式不健康者通過(guò)限制鈉鹽，戒煙限酒，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體質(zhì)量后18例達(dá)標(biāo)，仍有3例血壓未達(dá)標(biāo)。繼發(fā)性高血壓患者，其中1例多囊腎患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行囊腫減壓術(shù)后血壓恢復(fù)正常，另1例多囊腎患者已經(jīng)出現(xiàn)腎功能衰竭，血壓控制未達(dá)標(biāo)。腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者聯(lián)合使用多種藥物后血壓控制達(dá)標(biāo)。甲狀腺功能亢進(jìn)患者經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后血壓恢復(fù)正常，睡眠呼吸暫停綜合征患者給予持續(xù)正壓通氣（CPAP）后血壓控制正常。腎血管狹窄1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行支架置入術(shù)后血壓恢復(fù)正常，未服藥。不明原因患者其中1例到上級(jí)醫(yī)院行MIBG核素掃描診斷為腹腔交感神經(jīng)節(jié)瘤，行手術(shù)治療后血壓恢復(fù)正常。

3 討 論

頑固性高血壓約占所有高血壓的10%[2]，因其血壓控制較為困難，病因眾多，容易引起漏診，誤診，需要引起臨床醫(yī)師的高度警惕，筆者認(rèn)為在頑固性高血壓的診治中有許多要點(diǎn)及細(xì)節(jié)需要注意。①首先需要排除假性高血壓，正確測(cè)量血壓，選擇合適的袖帶，行動(dòng)態(tài)血壓檢查排除白大衣高血壓等。②生活方式的干預(yù)，是作為非藥物治療的重要措施，簡(jiǎn)單適用，比如控制體質(zhì)量減少肥胖的發(fā)生，戒煙，適量飲酒，避免高鹽攝入，避免亂用影響血壓的藥物（非甾體抗炎藥物，糖皮質(zhì)激素，麻黃素，甘草，避孕藥物等）。③藥物的合理搭配也極為重要，本組資料中不合理用藥的比例很高，既有患者因素，也有醫(yī)師的因素，目前對(duì)于高血壓藥物的聯(lián)合使用中，有以下幾種方案可供選擇：ACEI+Ca通道阻滯劑，ACEI+利尿劑，ARB+利尿劑，ARB+Ca通道阻滯劑，Ca通道阻滯劑+利尿劑，不建議ARB+ACEI聯(lián)合使用，一方面我們需要加強(qiáng)對(duì)患者的高血壓教育，尤其是在血壓控制不理想時(shí)不要擅自聯(lián)合用藥，同時(shí)需要加強(qiáng)臨床醫(yī)師，尤其是基層醫(yī)師在高血壓診治中的聯(lián)合用藥水平，做到科學(xué)合理用藥。④注意篩查繼發(fā)性高血壓，特別是對(duì)發(fā)病年齡＜40歲者尤其要引起警惕，繼發(fā)性高血壓的篩查既是重點(diǎn)，又是難點(diǎn)，一方面不能漏診誤診，另一方面也不能鋪天蓋地，要求臨床醫(yī)師必須熟悉常見繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)，診斷方法，治療原則，本組資料中有一例患者在本院未能明確原因，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行MIBG核素掃描診斷為腹腔交感神經(jīng)節(jié)瘤，也提示對(duì)于臨床上一些復(fù)雜，疑難的病例，建議患者到有條件的高血壓診治中心進(jìn)一步確診。⑤臨床上對(duì)于一部分高血壓患者在服用4種降血壓藥物治療，且已經(jīng)達(dá)到最佳劑量或最大耐受劑量且血壓仍未達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)該進(jìn)一步咨詢高級(jí)專家。⑥近年來(lái)射頻消融腎臟交感神經(jīng)引起了廣泛關(guān)注，目前在一些大的醫(yī)學(xué)中心可熟練開展，但因病例數(shù)較少，需要在更大范圍進(jìn)行更大規(guī)模，更長(zhǎng)時(shí)間的臨床試驗(yàn)研究，進(jìn)一步探討其有效性以及安全性。Baroreflex刺激裝置[3]在國(guó)外進(jìn)行了小型的臨床試驗(yàn)，降壓效果明顯，但也需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)確定其療效和安全性。這兩種方法也為頑固性高血壓患者帶來(lái)了希望。

總之，對(duì)頑固性高血壓診治，首先需要排除假性頑固性高血壓，確立真性頑固性高血壓，在真性頑固性高血壓的治療上應(yīng)該非藥物治療，包括適量運(yùn)動(dòng)，控制體質(zhì)量，限鹽，低脂飲食，戒煙限酒等，再此基礎(chǔ)上使用藥物治療，要注意首選指南推薦優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案，尤其要注意科學(xué)使用利尿劑，同時(shí)近年發(fā)展的一些新藥物（選擇性內(nèi)皮素α受體拮抗劑），新的介入辦法也為頑固性高血壓患者帶來(lái)了新的希望，通過(guò)綜合治療措施，希望能夠既能有效控制血壓，又能降低心腦血管事件的發(fā)生，為頑固性高血壓患者帶來(lái)更多的益處。

[1]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南[M].北京:衛(wèi)生部北京控制局,2011:58-60.

[2]盧敏.頑固性高血壓60例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)刊,2002,37(10):29.

[3]Bisognano JD,Bakris G.Baroreflex activation thrapy lowers blood pressure on patiens with resistant hypertension:results[J].J Am Coll Cardiol,2011,58(7):765-772.

Pathogenesis and Treatment of Resistant Hypertension

LUO Da-lin
(Depatment of Emergency, Chongqing Southeast Hospital, Chongqing 401336, China)

ObjectiveTo investigate the pathogenesis, diagnosis and treatment of resistant hypertension.MethodsRetrospective analysis the diagnosis of resistant hypertension causes, in 56 cases from July 2008 to December 2012 in our department. Aim at their pathogenesis for individualized treatment and the development of rational treatment.ResultsBlood pressure control standard 50 cases, six cases did not meet.ConclusionMany causes of resistant hypertension need to find, individualized, targeted by non-drug and drug therapy, to control blood pressure in the normal range, the more difficult part of control resistant hypertension to standard blood pressure.

Resistant hypertension; Pathogenesis; Diagnosis and treatment

R544.1

B

1671-8194（2015）03-0006-02