陳 煒張念志韓 輝

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥230031）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

韓明向教授從溫辨治慢性氣道炎癥性疾病經(jīng)驗(yàn)*

陳 煒1，2張念志2韓 輝2

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥230031）

慢性氣道炎癥性疾病 溫法 韓明向 經(jīng)驗(yàn)

韓明向教授是國(guó)家第2、4、5批老中醫(yī)藥繼承人指導(dǎo)老師，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，安徽省國(guó)醫(yī)名師，香港大學(xué)榮譽(yù)教授，享受國(guó)務(wù)院政府津貼，一直從事于中醫(yī)肺系疾病的教學(xué)、臨床、科研工作，學(xué)驗(yàn)俱豐。韓教授根據(jù)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)基于肺喜溫而惡寒的理論，善用溫法辨治慢性氣道炎癥性疾病，有其獨(dú)特的學(xué)術(shù)見解和治療特色。筆者有幸隨師侍診，收益良多，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

慢性氣道炎癥性疾病是包括慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘等由多種炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞以及多種細(xì)胞組分參與的與感染、變態(tài)反應(yīng)等多種因素相關(guān)的慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?］。中醫(yī)根據(jù)其臨床表現(xiàn)多歸屬于“痰飲”、“咳喘”的范疇。黏液高分泌是慢性氣道炎癥性疾病的重要病理生理特征之一，可加重呼吸道氣流阻塞，易致氣道內(nèi)感染的發(fā)生及不易控制，加速肺功能下降進(jìn)程，增加疾病的住院率及死亡率，嚴(yán)重威脅人民的生命健康。韓明向教授認(rèn)為氣道黏液高分泌，中醫(yī)學(xué)多責(zé)之于“痰飲”內(nèi)伏為患，常見咳嗽，咯痰量多清稀，胸悶氣喘，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，總屬陽虛陰盛，津液不化而成。初期為肺氣虛，氣不布津，津液凝聚為痰；漸波及脾腎，脾陽、脾氣虧虛，運(yùn)化失職；腎氣、腎陽不足，蒸化失司，則痰飲內(nèi)生。痰飲既是主要病理產(chǎn)物，又能成為重要的致病因素。肺臟清虛而嬌嫩，為臟腑之華蓋，喜溫而惡寒，陽氣虧虛，痰飲內(nèi)伏，阻滯氣機(jī)。且肺失宣降，衛(wèi)外不固，外邪每易入侵，成為反復(fù)發(fā)作的重要誘因?！吨T病源候論·咳逆短氣候》云 “肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也”?！毒霸廊珪るs證謨·喘促》曰“喘有夙根，遇寒即發(fā)”，同氣相求，外寒內(nèi)侵常居十之八九。臨床上慢性氣道炎癥性疾病患者多于感寒或冬春寒冷季節(jié)發(fā)作或加重。外邪入侵每借內(nèi)伏之痰飲為依附，二者內(nèi)外相引，膠著難去，使疾病纏綿難愈?？傊詺獾姥装Y性疾病的病機(jī)多以本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛責(zé)之于肺脾腎氣陽虛弱，標(biāo)實(shí)為痰飲貫穿其中，尤以風(fēng)寒外襲為其最常見的病因或誘因。

2 以溫立法，辨證施治

慢性氣道炎癥性疾病患者素體寒痰伏肺或病久損傷陽氣，感受寒邪，引動(dòng)伏痰，痰氣交阻，肺失宣降，而見咳喘發(fā)作。韓教授緊扣慢性氣道炎癥性疾病的病機(jī)特點(diǎn)，即陽虛痰飲內(nèi)伏為患，多感寒引觸，《素問·至真要大論》云“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”。臨證抓住寒證“冷、淡、清、稀、青、白”的證候特點(diǎn)，以溫立法，辨證施治。

2.1 風(fēng)寒束肺證 癥見喘急胸悶，咳嗽痰多清稀，伴有惡寒無汗，頭痛等癥。舌苔薄白，脈浮緊。治以辛溫解表、降氣平喘，方選麻黃湯或三拗湯加減。若有咽癢、鼻塞、噴嚏者則加蟬蛻、蒼耳子、辛夷、白芷等以祛風(fēng)散寒，通竅利咽；氣喘重可加紫蘇子、前胡、白前降氣平喘；若得汗而氣喘難平，可選桂枝加厚樸杏子湯宣肺氣，和營(yíng)衛(wèi)。

2.2 寒飲伏肺證 癥見咳逆喘滿不得臥，咯吐白沫痰涎，清稀量多，經(jīng)久不愈，天冷受寒加重，或平素伏而不作，遇寒即發(fā)，面色青晦，形寒發(fā)熱，背痛、腰痛，目泣自出，身體振振瞤動(dòng)。舌苔白滑或白膩，脈弦緊。治以溫肺散寒、化痰平喘，方選自擬三子溫肺湯加減，由白芥子、五味子、黃荊子、麻黃、射干等藥物組成。若表寒明顯，寒熱身疼甚，可加桂枝、生姜辛散風(fēng)寒；咳甚痰多者可加杏仁、白前、桔梗、鵝管石降逆化痰；咳逆上氣，加白芍以斂肺。

2.3 寒痰阻肺證 癥見咳嗽，氣喘，痰白清稀或痰多而黏膩，咳吐不利，或喉間痰聲漉漉，胸悶嘔惡，脘腹痞脹，倦怠乏力，舌淡苔薄膩或濁膩，脈滑。治以溫陽補(bǔ)虛、降氣平喘，方選蘇子降氣湯加減，若里寒不甚可去肉桂加沉香；痰涌喘逆加葶藶子；兼有脾氣虛可加黨參、茯苓、薏苡仁、黃芪。

2.4 肺脾兩虛證 癥見喘息短促咳嗽無力，痰多色白質(zhì)稀，語聲低微，自汗心悸，神疲乏力，食少便溏，舌淡苔少，脈弱。治以健脾益氣，培土生金。方選玉屏風(fēng)散合異功散加減，若表虛自汗，加麻黃根，浮小麥，五味子；畏寒，惡風(fēng)，可加桂枝、附子、白芍；痰多者可酌加山藥、前胡、萊菔子。

2.5 肺腎兩虛證 癥見喘促日久，心悸怔忡，動(dòng)則喘咳，氣不接續(xù)，胸悶如窒，不能平臥，痰多而黏，怯寒肢冷，神疲，或心煩不寐，唇甲紫紺。舌質(zhì)紫或舌體胖大，質(zhì)淡，脈沉細(xì)而滑或結(jié)、代。治以補(bǔ)肺納腎，降氣平喘，方選平喘固本湯合補(bǔ)肺湯加減，若畏寒肢冷明顯，加肉桂、附片、鹿角膠溫陽散寒；若頸脈動(dòng)甚，面唇紫紺，舌下青筋明顯，加當(dāng)歸、桃仁、益母草、蘇木活血通脈。

3 遠(yuǎn)風(fēng)避寒，慎飲生冷，調(diào)暢情志，治養(yǎng)結(jié)合

韓教授認(rèn)為慢性氣道炎癥性疾病病程遷延，反復(fù)發(fā)作，需制定長(zhǎng)期治療方案，尤其注意治養(yǎng)結(jié)合?！端貑枴た日摗菲啤捌っ?，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也，其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”。肺主氣，司呼吸，外合皮毛，開竅于鼻，肺為嬌臟，五臟之華蓋，且為清虛之臟，清輕肅靜，不容纖芥，不耐邪氣之侵，外感六淫之邪從皮毛或口鼻而入，常易犯肺發(fā)病，尤以感寒居多?！稌r(shí)方妙用》云“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰窠結(jié)于肺膜，內(nèi)外相應(yīng)……一發(fā)則肺俞之寒氣與肺膜之濁痰，狼狽相依，窒塞關(guān)隘，不容呼吸”。慢性氣道炎癥性疾病患者多感寒而發(fā)，故秋冬寒冷季節(jié)應(yīng)遠(yuǎn)風(fēng)避寒，避免感受外邪，防止感冒；可適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)；平素應(yīng)常服扶正固本之品以增強(qiáng)正氣，如金匱腎氣丸、玉屏風(fēng)散、蛤蚧粉等之品，提高機(jī)體抗病能力。同時(shí)，脾為生痰之源，故飲食的調(diào)護(hù)對(duì)慢性氣道炎癥性疾病的患者十分重要。貪食生冷，寒飲內(nèi)停，嗜或食酸咸甘肥，海膻發(fā)物易壅脾生濕，易釀生痰濁，故飲食以清淡而富于營(yíng)養(yǎng)之食物為主，忌食辛辣刺激，生冷發(fā)物，肥甘厚膩之品。肺在志為憂，慢性氣道炎癥性疾病多久病肺虛，機(jī)體對(duì)外來非良性刺激的耐受性下降，易產(chǎn)生悲憂的情緒變化，很多患者因疾病纏綿難愈出現(xiàn)不同程度的焦慮和抑郁的情況?！端貑枴づe痛論》“喜則氣緩，悲則氣消”。不良情緒影響臟腑氣機(jī)，可加重病情。囑患者調(diào)暢情志，保持樂觀，使氣血調(diào)和，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 驗(yàn)案舉例

患某，男性，69歲，2014年4月16日初診。主訴：胸悶、氣喘反復(fù)發(fā)作60余年，加重半月。自幼有過敏性鼻炎、支氣管哮喘病史?；颊呓?0余年多在感寒后出現(xiàn)發(fā)作性胸悶氣喘，咯大量白色泡沫痰，平素易感冒，常感背冷怯寒。近5年發(fā)作頻繁，凌晨多發(fā)，經(jīng)吸入沙美特羅/氟替卡松（每吸50/250 μg，2次/d）治療兩年后發(fā)作次數(shù)減少。近半月天氣變化感寒后咳喘再作。診見：胸悶喘滿以凌晨為主，咯吐白沫痰涎，清稀量多，時(shí)有咽癢、鼻塞、噴嚏，怯寒肢冷，神疲，乏力，腰膝酸軟，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)滑。查體：神清，口唇微紺，兩肺可聞及干、濕性啰音，心率89次/min，律齊，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。西醫(yī)診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作期。中醫(yī)診斷：哮病，證屬肺腎兩虛，寒飲停肺。治法：溫陽化飲，補(bǔ)肺納腎。方用自擬三子溫肺湯合平喘固本湯加減。處方：五味子10 g，白芥子10 g，黃荊子10 g，射干10 g，細(xì)辛5 g，荊芥10 g，炙百部10 g，炙紫菀10 g，款冬花10 g，炙麻黃8 g，杏仁10 g，紫蘇子10 g，生曬參3 g，黃芪20 g，補(bǔ)骨脂10 g，鹿角膠10 g（烊化），辛夷6 g，白芷10 g。每日1劑，水煎服，服10劑。二診：服藥后凌晨無胸悶、氣喘發(fā)作，痰量減少質(zhì)清稀，鼻塞、噴嚏消失，感背冷怯寒，腰膝酸軟，舌淡苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)滑。原方去荊芥、辛夷、白芷、射干，加巴戟天10 g，淫羊藿10 g。續(xù)進(jìn)10劑。三診：藥后哮喘未作，背冷怯寒、乏力改善，囑堅(jiān)持服用金匱腎氣丸、玉屏風(fēng)散調(diào)復(fù)，囑隨訪3個(gè)月，未見急性發(fā)作。

按語：支氣管哮喘存在氣道慢性炎癥，黏液高分泌，持續(xù)的氣道黏液過度分泌會(huì)導(dǎo)致纖毛清除功能受損、甚至喪失，使細(xì)菌定植成為可能，從而發(fā)生炎性改變，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致小氣道阻塞、氣流受限，而見發(fā)作性的痰鳴氣喘，最終病情遷延、反復(fù)發(fā)作，成一沉痼頑疾?！栋Y因脈治·哮病》載“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)令之風(fēng)寒，束其肌表，則哮喘之癥作矣”。韓教授緊扣本病本虛標(biāo)實(shí)的病理性質(zhì)，陽虛痰飲內(nèi)伏，外寒引動(dòng)內(nèi)飲的病機(jī)特點(diǎn)，執(zhí)仲景之古法，以溫立法，標(biāo)本兼治，溫肺散寒化飲，補(bǔ)腎納氣平喘?！督饏T方衍義》云“痰飲由水停也，得寒則聚，得溫則行，況水從乎氣。溫藥能發(fā)越陽氣開腠理，通水道也”。三子溫肺湯是韓教授針對(duì)寒痰伏肺證候，寓意于溫的經(jīng)驗(yàn)方。由黃荊子、炙百部、白芥子、五味子、紫苑、炙麻黃、冬花、射干、細(xì)辛、紫蘇子等藥物組成，從三子養(yǎng)親湯和射干麻黃湯化裁而來，方中加入味辛苦性溫的黃荊子，取其祛風(fēng)溫肺化痰之效；三子溫肺湯合平喘固本湯加減，諸藥合用，共奏溫陽化飲，降氣平喘之功。臨床上應(yīng)用溫陽化飲法治療支氣管哮喘療效確切，可有效改善氣道的黏液高分泌，緩解哮喘發(fā)病過程中痰阻氣閉，氣道攣急的病理狀態(tài)［2-3］。痰飲得溫則行，氣機(jī)得以調(diào)復(fù)，則咳喘自平。三分治，七分養(yǎng)，囑避風(fēng)寒，慎飲食，暢情志，堅(jiān)持服用金匱腎氣丸、玉屏風(fēng)散調(diào)服，并行冬病夏治穴位敷貼治療扶陽固本，減少發(fā)作。

［1］ 厲蓓，董競(jìng)成.代謝組學(xué)在慢性氣道炎癥性疾病中的研究進(jìn)展［J］.國(guó)際呼吸雜志，2013，33（12）：924-930.

［2］ 沈桂珍，邵宏君.五子陽和平喘湯治療冷哮78例［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，19（8）：1395-1396.

［3］ 楊玉萍，周晴，舒燕萍，等.小青龍湯治療寒哮發(fā)作期有效機(jī)制及適應(yīng)范圍的研究［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21（11）：1731-1737.

R249.8

A

1004-745X（2015）03-0439-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.022

2014-11-29）

全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室；國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)老年病重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（2012-170）