陳定玉 張 瓊

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

·專家經(jīng)驗·

王仁強(qiáng)主任醫(yī)師治療膽汁反流性胃炎經(jīng)驗*

陳定玉 張 瓊△

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

膽汁返流性胃炎 名醫(yī)經(jīng)驗 王仁強(qiáng)

王仁強(qiáng)主任醫(yī)師為重慶市名中醫(yī)，成都中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，碩士生導(dǎo)師，全國第5批國家級師帶徒指導(dǎo)老師，全國名中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師，從事脾胃病的診治及胃鏡檢查30多年，在脾胃病的治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其對膽汁反流性胃炎的診治有獨特的體悟，以下詳細(xì)闡釋。

膽汁反流性胃炎又稱為堿性反流性胃炎，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖證明，膽汁通過十二指腸乳頭流入小腸，如果膽壓增高，膽道口括約肌失調(diào)，再加腸壓高，或幽門松弛，關(guān)閉功能減弱，致使膽汁反流入胃，由于膽汁反流，其中膽汁酸可溶解脂蛋白而破壞胃黏膜的屏障，致使H+逆向彌散進(jìn)入胃黏膜，刺激肥大細(xì)胞釋放組胺、5-色胺等血管活性物質(zhì)，致使胃黏膜發(fā)生炎癥、糜爛，甚至形成淺表潰瘍，臨床表現(xiàn)現(xiàn)為上腹部不適、胃灼痛、惡心、嘈雜、口苦等癥狀。胃鏡表現(xiàn)為黏液湖呈黃色或黃綠色。

膽汁反流入胃可引起胃黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍或呈萎縮樣改變，并與胃黏膜癌前病變有關(guān)，應(yīng)給予積極的治療。本病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以重建胃黏膜屏障、胃動力藥及手術(shù)治療為主，療效不盡如人意。而中醫(yī)學(xué)依據(jù)其臨床表現(xiàn)為胃脘灼痛、噪雜、口干口苦等癥，歸屬中醫(yī)學(xué)胃脘痛、嘈雜等范疇。對此治療積累了豐富的經(jīng)驗，對改善臨床癥狀和防止復(fù)發(fā)效果明顯。下面就王主任辨治膽汁反流性胃炎的經(jīng)驗做詳細(xì)的總結(jié)。

1 病因病機(jī)

王仁強(qiáng)主任醫(yī)師根據(jù)膽汁反流性胃炎臨床表現(xiàn)為胃脘灼痛，腹脹、嘔逆、口苦等癥。認(rèn)為本病病因多為情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、手術(shù)金刃之傷、中氣不足等。其病位在膽胃，涉及肝脾。為本虛標(biāo)實之證，脾胃氣虛、升降失常為本，肝郁氣滯、濕熱邪毒戀胃為標(biāo)。

1.1 肝郁膽逆、濕熱邪毒戀胃為病之標(biāo) 膽胃同屬六腑，而六腑以降為順，以通為用。膽汁的分泌和排泄，由肝的疏泄功能控制和調(diào)節(jié)。若肝失疏泄，膽汁排泄不利，則影響脾胃的運化功能，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，“邪在膽，逆在胃”（《靈樞·四時氣》篇），膽汁不隨胃的通降功能而下行，膽汁上逆，邪熱灼胃，使胃“喜潤惡燥”之特性受到損害，胃的通降功能失常，從而引起胃脘灼痛、腹脹、嘔逆、口苦等癥，結(jié)合胃鏡下見金黃色或黃綠色液體黏附于胃黏膜，認(rèn)為本病為濕熱邪毒為患。

1.2 脾胃氣虛、升降失常為病之本 脾胃同居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐。脾升胃降，肝氣條達(dá)，則膽汁隨胃氣之降而降，以助脾胃運化水谷精微，營養(yǎng)四肢百骸。若情志失調(diào)，肝氣郁滯，或飲食不節(jié)，或勞倦過度，或手術(shù)金刃之傷，損傷脾胃，則脾胃氣虛，運化不利，氣機(jī)升降失司，胃氣不降反升，膽汁隨胃氣上逆犯胃，灼傷胃絡(luò)則見諸癥。正所謂“木生于水而長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁。土弱不能達(dá)木，則木氣郁塞，肝病下陷而膽病上逆?！保ā端氖バ脑础罚凹啄局売谖笟庵妫笟庵婢売谥袣庵摗保ā堕L沙藥解》）。同時結(jié)合內(nèi)鏡檢查可直接看到幽門松弛或處于開放狀態(tài)膽汁反流入胃，認(rèn)為幽門松弛或久開不閉這種收縮無力的現(xiàn)象正是中醫(yī)所稱的脾胃氣虛之象，所以脾胃氣虛、升降失常是本病的內(nèi)在因素。

綜上可見，王主任認(rèn)為脾胃氣虛，升降失常是本病發(fā)病的根本原因，而肝郁氣滯、濕熱邪毒也是發(fā)病的重要因素。

2 治則治法

王主任抓住脾胃氣虛為本，肝郁氣滯、濕熱邪毒為標(biāo)之根本病機(jī)，制定疏肝健脾利濕治療大法，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)肝郁氣滯、濕熱、脾虛之輕重主次緩急之不同而側(cè)重疏肝理氣或健脾或清熱利濕為主，謹(jǐn)守病機(jī)，隨證治之。葉天士曰“脾宜升則健，胃宜降則和”，張錫純曰“胃氣以息息下降為順”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。脾之清陽左升而善消磨，胃之濁陰右降而善食納，脾氣升則肝氣隨之亦升，胃氣降則膽火隨之亦降，肝膽條暢而不郁滯，氣機(jī)條暢，肝膽脾胃的功能得以正常的運行，所以膽胃病不作。王主任承先賢思想，強(qiáng)調(diào)健脾益氣，調(diào)理氣機(jī)升降，使脾升胃降，膽隨胃降，疏肝解郁利濕以和胃，標(biāo)本兼治。

3 方藥特點

3.1 常用方劑 王主任常采用自擬疏肝健脾利濕基本方：柴胡15 g，半夏15 g，蘇梗15 g，枳實15 g，厚樸10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，太子參15 g，白術(shù)15 g，金錢草15 g。方中柴胡主升，疏肝解郁而通達(dá)陽氣，現(xiàn)代藥理研究證實，柴胡具有防止膽汁反流的作用；枳實主降，行氣散結(jié)而宣通胃絡(luò)，與柴胡一升一降，有利于氣機(jī)升降的調(diào)節(jié)，且能改善幽門松弛狀態(tài)，防止膽汁反流；太子參、白術(shù)健脾益氣，針對脾胃氣虛之本；且白術(shù)與枳實配伍而成枳術(shù)丸，補(bǔ)中消導(dǎo)，使補(bǔ)而不滯；方中蘇梗、厚樸辛溫，入肺脾經(jīng)，據(jù)行氣寬中之效，善調(diào)肺胃之氣，蓋肺主氣、肺與大腸相表里，治肺可以調(diào)節(jié)腸道氣機(jī)通降功能而使膽汁下行；半夏、味辛，以散結(jié)降逆，化痰消痞為其特長，半夏具沉降之力，使膽隨胃降而使膽汁下行，防止膽汁反流；三棱、莪術(shù)行氣消滯，破血消積。胃病日久，脾胃虛弱，久虛必有停積，積滯不化又阻礙脾胃升降，正氣難以恢復(fù)，在健脾益氣基礎(chǔ)上少佐三棱、莪術(shù)，消積化食，確有畫龍點睛之妙，絕無耗氣破血之弊。金錢草清利濕熱、淡滲利尿，使滯留在胃的濕熱毒邪隨小便而去，正契合“治濕不利小便，非其治也”這一傳統(tǒng)理論。全方緊扣脾胃氣虛為本，肝郁氣滯、濕熱邪毒為標(biāo)之主要病機(jī)，共奏健脾益氣、疏肝理氣、清熱利濕之功。

3.2 結(jié)合胃鏡表現(xiàn)用藥 王主任利用胃鏡直接觀察胃黏膜的情況，拓寬了望診的內(nèi)容，常結(jié)合胃鏡所見膽汁稠稀、黏膜水腫程度選用祛濕藥物，若舌苔黃厚，體質(zhì)強(qiáng)盛，胃鏡所見膽汁稠厚，黏膜水腫明顯則大膽使用黃連、黃芩、黃柏、龍膽草、敗醬草等清熱燥濕之品，注意時間不宜長，中病即止。若舌苔不厚、體質(zhì)弱，胃鏡所見膽汁稀薄，黏膜水腫輕則避免使用苦寒伐胃之藥，選用淡竹葉、水燈芯、蒲公英、佩蘭等淡滲利濕之品以清熱利濕；而針對胃鏡、病理檢查中胃黏膜的病變，多結(jié)合辨病治療，如伴胃黏膜糜爛者加白及、地榆、仙鶴草、墨旱蓮等。伴有腸上皮化生、異型增生者加山慈菇、敗醬草、土茯苓、藤梨根、白花蛇舌草等。

3.3 用藥特色 王主任在臨證用藥時具有鮮明的特色。（1）在辨治中均需加強(qiáng)理氣降逆和胃之品，如竹茹、枇杷葉、木香、佛手等，因“胃為諸經(jīng)降之門”（《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》），降胃氣可以降膽肺之氣而使膽汁下行。（2）注重腑氣通暢，“六腑以通為用”，腑氣通則胃中腐熟水谷得以下，胃氣自然隨而降之，胃氣下降故膽汁亦降，故治療時即使沒有便秘癥狀，也適當(dāng)加用通利腑氣、承順胃氣下降之品如枳實、大腹皮、檳榔、厚樸、萊菔子等以求膽汁下降為順，減少對胃絡(luò)的傷害。（3）注意攻補(bǔ)兼顧，苦寒、破氣之品不宜久服，中病即止，時時顧護(hù)胃氣，用藥常選炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金、佛手、沙參、石斛、麥冬等。（4）王主任治療此病的最大特色是在辨證論治使用湯劑的同時，囑患者取金錢草熬湯代茶飲，可起到反復(fù)沖刷、蕩滌膽火邪毒的作用，達(dá)到標(biāo)本兼治、鞏固療效的目的。（5）濕熱病多數(shù)醫(yī)家均言不能用補(bǔ)法，謂“補(bǔ)則留邪”，而王主任卻不拘泥于此說，不被濕熱象所束縛而敢于進(jìn)補(bǔ)，對于病程長的老年患者，如一味使用大宗清熱祛濕之品，只能使?jié)駸岣?，因其本質(zhì)是脾虛生濕，對這類患者必須加強(qiáng)健脾補(bǔ)氣，同時酌加淫羊藿、巴戟天溫補(bǔ)腎陽以達(dá)溫煦脾陽之目的，往往臨床收到意想不到的效果。

4 典型病例

患某，男性，39歲，初診（2013年12月4日）：患者訴胃脘灼痛，嘔惡反復(fù)發(fā)作1年余，曾服用多種中西藥，效果不明顯，病情反反復(fù)復(fù)。此次因工作繁忙及生氣后，胃脘灼痛加重，惡心嘔吐，吐出黃綠色苦水，口干苦，不欲食，大便干，心煩，睡眠不好。舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦數(shù)。本院胃鏡檢查所見：胃內(nèi)可見黃綠色液體滯留，胃竇黏膜彌漫性充血，散在點狀糜爛，幽門開閉頻繁，可見膽汁反流。辨證為肝郁脾虛、膽胃氣逆、郁熱上犯。治以疏肝健脾、降逆和胃、清利濕熱，方用基本方加減：北柴胡15 g，枳實15 g，厚樸15 g，法半夏15 g，竹茹15 g，香附15 g，白芍15 g，枇杷葉15 g，蒲公英15 g，麥芽15 g，太子參15 g，白術(shù)10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，隔山撬15 g，金錢草15 g。7劑，水煎服。二診（2013年12月11日）：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，未再嘔惡，納食稍差，原方去枇杷葉加郁金15 g，玫瑰花15 g加強(qiáng)疏肝解郁醒脾之功效，繼服12劑。三診（2013年12月25日）：患者自訴偶有胃脘不適、睡眠稍差外，余無不適。原方加合歡花15 g以解郁安神，繼服12劑。四診（2014年1月3日）：患者自訴睡眠改善，余無不適。上方加減調(diào)理2個月，做胃鏡復(fù)查，未見膽汁反流，黏膜充血、糜爛不復(fù)存在。隨訪3個月，未見復(fù)發(fā)。

按語：本案當(dāng)屬肝郁脾虛，濕熱中阻、胃氣上逆之證，故組方首選柴胡、枳實、香附疏肝理氣，厚樸、半夏、竹茹、枇杷葉降逆和胃，因“胃為諸經(jīng)降之門”（《圓運動古中醫(yī)臨證應(yīng)用》），通過降胃氣達(dá)到降膽肺之氣而使膽汁下行，蒲公英、金錢草清熱利濕，佐太子參、白術(shù)以扶正健脾養(yǎng)胃，麥芽生用既能和肝又能健胃消食。全方達(dá)到疏肝健脾、降逆和胃、清利濕熱之效。方中枇杷葉具通降十二經(jīng)之氣，尤降肺胃之氣，與白術(shù)和用，達(dá)到脾升胃降之功。全方寒熱互佐，和胃降逆，清熱利濕，通利腑氣，達(dá)到胃氣下行，腑氣通利，膽汁下行之效。

R249.8

A

1004-745X（2015）03-0445-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.025

2014-09-20）

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△通信作者（電子郵箱：zqzq1979@hotmail.com）