唐貴忠云南省文山市人民醫(yī)院麻醉科，云南　文山　663000

臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉在肩部和上臂手術中的應用

唐貴忠
云南省文山市人民醫(yī)院麻醉科，云南文山663000

【摘要】目的:觀察臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯應用于肩部和上臂手術的麻醉效果.方法:回顧性分析采用臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉應用于肩部和上臂手術68例患者的相關資料，總結(jié)分析其麻醉效果、術后并發(fā)癥及不良反應的發(fā)生情況.結(jié)果: 68例采用臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉行肩部和上臂手術的患者均順利完成手術，阻滯麻醉效果優(yōu)者43例，占63. 24%;麻醉效果良者24例，占35. 29%，優(yōu)良率為98. 53%;麻醉效果差者1例，占1. 47%.1例麻醉效果差者輔助用藥無效后采用靜脈全麻后順利完成手術.全部病例均未發(fā)生膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、局部麻醉藥中毒等不良反應.結(jié)論:肩部和上臂手術采用臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉提高了神經(jīng)阻滯的成功率，可解決單純臂叢或頸叢阻滯在肩區(qū)和上臂手術中的阻滯不全，具有并發(fā)癥發(fā)生率低，麻醉效果良好，優(yōu)良率高等優(yōu)點，且操作相對較為簡單、安全，比較適合在縣、市級醫(yī)院麻醉科推廣應用.

【關鍵詞】臂叢神經(jīng)阻滯;頸叢神經(jīng)阻滯;肩部手術;上臂手術;麻醉效果

近年來，隨著社會進步，旅游、交通運輸、建筑等行業(yè)的快速發(fā)展，意外事故不斷增加，肩部和上臂損傷的患者明顯增多.肩部和上臂損傷以往大多采用局部麻醉或單一神經(jīng)叢阻滯，由于肩部和上臂受頸叢、臂叢的雙重支配，單純臂叢神經(jīng)或單純頸叢神經(jīng)阻滯，往往難以取得令人滿意的麻醉效果[1].采用靜吸復合麻醉，管理較為復雜、并發(fā)癥多[2]，操作繁瑣，費用又高[3].筆者對肩部和上臂損傷患者采用臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，取得了較為滿意的麻醉效果，報告如下.

1　資料與方法

1. 1一般資料收集2012年9月至2014年9月我科采用臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉進行肩部和上臂損傷手術的患者68例.其中男性41例，占60. 29%(41/68)，女性27例，占39. 71%(27/68);年齡16～73歲，平均年齡38. 2 歲;體重39～81kg，平均體重57. 7kg;手術部位:左側(cè)肩部和上臂36例(鎖骨骨折21例，肱骨骨折9例，肩關節(jié)骨折6例)，占52. 94%(36/68)，右側(cè)肩部及上肢32例(鎖骨骨折19例，肱骨骨折8例，肩關節(jié)骨折5例)，占48. 06%(32/68).68例均為外傷所致的骨折和肌肉損傷，所有病例均無心、腦、腎、肝及造血系統(tǒng)等疾病，ASAⅠ－Ⅱ級，無手術及麻醉禁忌證，無麻醉藥品過敏史，既往無精神、語言、聽力、上肢感覺及運動功能障礙.

1. 2麻醉方法患者術前常規(guī)禁食8h，同時停用其它藥物，入室前肌注苯巴比妥鈉注射液100mg，阿托品0. 5mg，進入手術室后開放外周靜脈通道，常規(guī)面罩吸氧，采用多功能自動監(jiān)護儀監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度，術中輸入乳酸鈉林格液和羥乙基淀粉維持輸液.先行肌間溝神經(jīng)阻滯，患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，手臂貼體旁，手盡量下垂，顯露患側(cè)頸部，先令患者抬頭，顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭，在胸鎖乳突肌鎖骨頭的后緣，能觸到第一肌間隙，為鎖骨頭與前斜角肌形成，向外觸摸，找到第二肌間隙，此間隙底部有一橫行條狀肌即肩胛舌骨肌，可確定此間隙為臂叢肌間溝穿刺點.穿刺針垂直進入皮膚，并略向足側(cè)推進，出現(xiàn)異感或觸到橫突為止，回抽無血液或腦脊液，然后給予局麻藥(1%利多卡因+ 0. 25%布比卡因)15～20ml.注藥時食指重壓肌間溝上部，迫使藥液向下擴散.然后再行頸叢神經(jīng)阻滯，體位不變，選擇頸4一點法，在頸外靜脈與胸鎖乳突肌中點交界處(乳突下4～5cm)用手指按壓可觸到橫突，并可出現(xiàn)異感，然后用左手食指觸及C4橫突定位，右手握穿刺針從頸部側(cè)面垂直刺入，一般進針不超過2cm，觸及橫突骨質(zhì)后退針少許，回抽無血和腦脊液后，注入局麻藥(1%利多卡因+ 0. 25%布比卡因)5 ～10ml.

1. 3麻醉效果評價標準優(yōu):完全無痛，術中不需要用輔助藥及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，肌肉松弛，肩關節(jié)復位無拮抗，患者安靜，手術能順利完成;良:針刺手術部位不痛，但術中牽拉剝離時患者訴不適或感疼痛，需輔助小劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，能順利完成手術;差:切皮疼痛或針刺手術部位疼痛，阻滯不全，輔助用藥也無法完成手術，須追加局部麻醉藥或改用其它麻醉方式[4－6].

2　結(jié)果

對肩部和上臂手術的68例患者行臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，全部病例均順利完成手術，阻滯麻醉效果優(yōu)者43例，占63. 24%(43/68);麻醉效果良者24例，占35. 29%(24/68)，優(yōu)良率為98. 53%(67/68);麻醉效果差者1例，占1. 47%(1/68).1例麻醉效果差者輔助用藥無效后采用靜脈全麻順利完成手術.所有病例均未發(fā)生膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、霍納綜合癥、局部麻醉藥中毒等不良反應.

3　討論

肩部和上臂損傷手術的阻滯麻醉要求范圍較廣(C3～T2)，單純臂叢或頸叢神經(jīng)阻滯有時達不到完全無痛的效果.輔助應用過多的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥則增加麻醉的風險，改用全身麻醉又增加患者的經(jīng)濟負擔.近年來的研究表明，采用臂叢加頸叢神經(jīng)阻滯麻醉可以克服上述缺點，不僅可提高麻醉效果，而且避免麻醉風險及并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高麻醉安全性.具有操作簡便、實用、不

總之，頸叢和臂叢聯(lián)合阻滯麻醉，利用了兩種阻滯方法的技術和優(yōu)點，彌補了單一臂叢或單一頸從神經(jīng)阻滯的不足，消除或減輕了不良反應，使麻醉效果更加全面，患者耐受性增加，術后恢復更加平穩(wěn)、舒適、安全，已經(jīng)廣泛用于鎖骨[10]、肩周、肩胛、肩鎖、上臂等部位的手術.并且其阻滯麻醉效果良好，優(yōu)良率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，操作較為簡便，是一種比較理想的麻醉方法，特別適合縣、市級醫(yī)院麻醉科推廣應用.

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收稿日期:( 2014. 12. 03)

【文章編號】1007－8517(2015)05－0106－02

【文獻標志碼】A

【中圖分類號】R614