陶玉慧　李　林江西省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，江西　南昌　330006

外感熱病病因、證治和方藥的數(shù)據(jù)分析研究

陶玉慧李林*
江西省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，江西南昌330006

【摘要】目的:探討古今醫(yī)案治療外感熱病的方劑和藥物的配伍規(guī)律，推論與之相應(yīng)的病因、病機(jī)學(xué)說和辨證論治新規(guī)律，為今后的臨床和科研提供有價(jià)值的線索和方案.方法:精選古今著名中醫(yī)家醫(yī)案798個(gè)，其中宋元代30個(gè);明清代460個(gè);近現(xiàn)代308個(gè).采用頻數(shù)分析、因子分析、R型(指標(biāo))聚類分析等方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，運(yùn)用中醫(yī)藥理論對統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析.結(jié)果:外感發(fā)熱病因的描述以風(fēng)、熱(火)、寒為主，多采用六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦、臟腑辨證，風(fēng)熱犯肺、風(fēng)熱犯表、風(fēng)寒束表、燥邪襲肺為常見證型.外感熱病的病位在肺衛(wèi)、衛(wèi)表，病情較重可發(fā)展至氣分、營分;常用治法初起為辛散清解，繼則疏風(fēng)清肺、潤燥養(yǎng)肺或清氣涼營，氣虛、陰虛者則兼以益氣養(yǎng)陰.結(jié)論:傷寒與溫病分別對應(yīng)不同類型的外感熱病，兩者是相輔相成，對立統(tǒng)一的;外感熱病的經(jīng)典理論與臨床實(shí)踐對當(dāng)前外感熱病學(xué)的發(fā)展仍具有重要的指導(dǎo)意義.

【關(guān)鍵詞】外感熱病;醫(yī)案;病因;證治

外感熱病是感受外邪而致的以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的一類疾病，是臨床常見病、多發(fā)病，具有起病急、變化快、轉(zhuǎn)變迅速、病程短等特點(diǎn)[1].由于外感病過程中最主要的病理變化是邪正相爭，正氣奮起抗邪則發(fā)熱，所以外感病證大多有不同程度的發(fā)熱，因此又將外感病稱為外感熱病[2].通過文獻(xiàn)研究與現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)分析相結(jié)合的方法[3－4]，從歷代醫(yī)案中探討中醫(yī)學(xué)關(guān)于外感熱病的歷代證治規(guī)律演變，重新審視中醫(yī)學(xué)對該病理、法、方、藥等的認(rèn)識，尋求對外感熱病起主要治療作用的方藥配伍組合.以此揭示中醫(yī)學(xué)治療外感熱病的特點(diǎn)和有效治療手段，為其臨床研究提供有價(jià)值的方案，同時(shí)為中醫(yī)藥文獻(xiàn)學(xué)習(xí)和研究者提供科學(xué)的方法.

1　外感熱病古今醫(yī)案數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

1. 1設(shè)計(jì)方案與技術(shù)路線將所選798例外感熱病醫(yī)案從SQL server2003數(shù)據(jù)庫中導(dǎo)出數(shù)據(jù)，將處理過的數(shù)據(jù)導(dǎo)入WEKA3. 4數(shù)據(jù)挖掘軟件統(tǒng)計(jì)挖掘.選用國際上公認(rèn)的權(quán)威統(tǒng)計(jì)分析軟件“SAS System for windowsV9. 1”進(jìn)行頻數(shù)、因子和聚類分析.通過編程進(jìn)行分析，用頻數(shù)分析的方法分別對癥狀、藥物數(shù)據(jù)庫進(jìn)行頻數(shù)分析，篩選出一定數(shù)量的高頻數(shù)癥狀、藥物.再對篩選出的高頻數(shù)癥狀、藥物分別進(jìn)行因子分析和聚類分析，最后得出一個(gè)對外感熱病方藥、證治狀況的總體評估.

1. 2研究結(jié)果

1. 2. 1各個(gè)歷史時(shí)期外感熱病證治頻數(shù)分析結(jié)果宋元時(shí)期治療外感熱病的醫(yī)案中，補(bǔ)虛、解表、清熱、溫里、理氣的累積頻率達(dá)到75. 25%，是宋元時(shí)期治療外感熱病的主要藥物，在臨床治療中起主要作用.補(bǔ)虛藥頻率最高，其中以補(bǔ)氣、滋陰養(yǎng)血藥為主;其次是清熱藥物，其中以清熱瀉下為主;解表藥以辛溫解表為主;溫里、理氣、化痰止咳也為應(yīng)用較廣泛藥物.頻數(shù)分析結(jié)果顯示，宋元時(shí)期外感熱病多以補(bǔ)虛、清熱、解表、溫里、理氣、化痰等為主要治法，其中辛溫解表、補(bǔ)虛、清熱瀉下是主要的治療方法，并顧護(hù)人體的陽氣，辨治以六經(jīng)辨證為主，感邪初期以辛溫解表為主.在同時(shí)期，辛涼解表、清熱解毒方藥的應(yīng)用也較為廣泛，認(rèn)為是溫病學(xué)派興起的萌芽時(shí)期.

明清時(shí)期外感熱病醫(yī)案中，化痰止咳、清熱、補(bǔ)虛、利水、解表、五類藥物的累積頻率達(dá)到70. 50%，是構(gòu)成治療外感熱病的主要藥物，在臨床治療中起主要作用.清熱藥應(yīng)用最廣泛，其次為化痰止咳藥和解表藥.頻數(shù)分析結(jié)果顯示，明清時(shí)期外感熱病多以化痰止咳、清熱、補(bǔ)虛、解表、芳香化濕等為主要治法，其中辛涼解表、清熱涼血、清熱瀉火、清熱解毒是主要的治療方法，從而推論這一時(shí)期對外感熱病的認(rèn)識受溫病學(xué)派的影響很大，辨治以衛(wèi)氣營血，三焦辨證為主，感邪初期以辛涼解表為主.

近現(xiàn)代外感熱病醫(yī)案中，化痰止咳、利水、解表、清熱、芳香化濕藥物的累積頻率達(dá)到70. 36%，是本時(shí)期治療外感熱病的主要藥物，起主要作用.清熱藥應(yīng)用最廣泛，化痰止咳藥和解表藥次之.

1. 2. 2各個(gè)歷史時(shí)期外感熱病高頻數(shù)藥物的聚類分析與因子分析結(jié)果

1. 2. 2. 1宋元時(shí)期聚類分析結(jié)果通過對外感熱病醫(yī)案中藥物的頻數(shù)分析得出高頻藥物，對這些高頻藥物進(jìn)行聚類分析，形成比較有意義的聚類組合: Cl方:荊芥、防風(fēng)、石膏、川芎、滑石; C2方:枳實(shí)、厚樸; C3方:生姜、大棗; C4方:干姜、附子; C5方:黃芪、當(dāng)歸; C6方: C7 方:柴胡、半夏; C8方:知母、粳米.

宋元時(shí)期因子分析結(jié)果，得出不同藥物組成為代表的、影響外感熱病治療的因子.Fl:石膏、連翹、桔梗、防風(fēng)、薄荷、荊芥、滑石; F2:大黃、枳實(shí)、芒硝、厚樸; F3:怡糖、杏仁、桔梗、大棗、白芍、生姜; F4:甘草、白術(shù)、人參、當(dāng)歸、陳皮; F5:石膏、知母、粳米; F6:黃芩、柴胡、大棗、半夏; F7:柴胡、黃連、升麻、桔梗; F8:黃

柏、生甘草.

1. 2. 2. 2明清時(shí)期聚類分析結(jié)果高頻藥物的聚類結(jié)果: Cl方:連翹、薄荷、桑葉、牛蒡子、蘆根; C2方:生地、玄參、丹皮; C3方:犀角、半夏、陳皮; C4方:人參、白術(shù)、當(dāng)歸; C5方:貝母、竹茹、枇杷葉; C6方:茯苓、薏苡仁、滑石、通草; C7方:積實(shí)、黃連、大黃、芒硝; C8 方:桂枝、生姜、柴胡.

明清時(shí)期因子分析歸納結(jié)果如下: Fl:茯苓、半夏、陳皮、藿香; F2:連翹、銀花、薄荷、天花粉; F3:大黃、芒硝、厚樸、積實(shí); F4:犀角、生地、玄參、丹皮; F5:石膏、知母; F6:貝母、竹茹; F7:人參、白術(shù); F8:葛根、柴胡.

1. 2. 2. 3近現(xiàn)代高頻藥物的聚類結(jié)果Cl方:貝母、桅子、薄荷、桑葉、菊花; C2方:生地、玄參; C3方:滑石、薏苡仁、佩蘭、荷葉; C4方:杏仁、豆豉、枳殼、前胡; C5方:黃芩、黃連、葛根、柴胡; C6方:甘草、白芍、桂枝、生姜; C7方:銀花、連翹; C8方:蘆根、天花粉.

因子分析歸納分析結(jié)果: Fl:杏仁、桔梗、豆豉、前胡、牛蒡子; F2:生地、玄參、麥冬; F3:厚樸、藿香、陳皮; F4:丹皮、赤芍、桑葉、薄荷、貝母; F5:銀花、連翹、通草; F6:黃連、黃芩、葛根、柴胡; F7:薄荷、佩蘭、薏苡仁; F8:積實(shí)、大黃、厚樸.

1. 2. 3各個(gè)歷史時(shí)期藥物頻率的演變清熱藥使用頻率居全部藥物使用頻率的第一位，第二位是化痰止咳藥:補(bǔ)益藥、解表藥、利水滲濕藥、理氣藥分別位居三、四、五、六.

2　全部醫(yī)案證治規(guī)律研究

通過頻數(shù)分析可以得出，外感熱病以清熱、補(bǔ)虛、化痰止咳平喘、解表、芳香化濕、利水、理氣為其主要的治療方法.根據(jù)外感熱病在發(fā)生發(fā)展過程中，不同的病機(jī)應(yīng)用清熱藥物的種類不同，清熱藥物使用頻率由高到低依次為:清熱瀉火藥、清熱解毒藥、清熱燥濕藥、清熱瀉下藥.外感熱病過程中，可不同程度的影響到肺，本病常見的病機(jī)是肺熱壅盛，痰濁阻肺.故在本病的治療過程中多次出現(xiàn)化痰止咳平喘藥物.外感熱病雖然以祛邪為主，但使用補(bǔ)虛藥的頻率也很高的.辛涼解表的應(yīng)用頻率明顯高于辛溫解表，這些現(xiàn)象表明溫病學(xué)對于外感熱病的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了傷寒學(xué)派.溫寒兩者是并列的，在外感熱病的治療過程中同樣都發(fā)揮著重要的作用.

外感熱病全部醫(yī)案的因子分析表明，外感熱病雖然初期感受外邪是其主要的病因，但病機(jī)有實(shí)和熱的特點(diǎn);臟腑失調(diào)以肺為重點(diǎn).在發(fā)展過程中會出現(xiàn)很多不同的病機(jī)，可以概括為:痰濕水飲內(nèi)停、風(fēng)熱在表、肺失宣肅、熱邪熾盛、陰津受損、氣血不足、熱入營血、風(fēng)寒在表、燥濕內(nèi)結(jié)、營衛(wèi)不和、濕熱郁結(jié)、熱毒熾盛等.

全部方藥的聚類分析，可以從整體的角度來探討本病的治法和配伍規(guī)律.從組成功效方面來看，包括了化痰宣肺、解表、清熱、補(bǔ)益、利水滲濕五大類.最為常用是清熱法;補(bǔ)益以補(bǔ)氣滋陰養(yǎng)血為主;解表以辛涼解表為主.外感熱病病因多端，病機(jī)復(fù)雜，扶正與祛邪往往并用，但總體上以祛邪為主.

3　基于統(tǒng)計(jì)結(jié)果對三個(gè)歷史時(shí)期外感熱病證治規(guī)律的探討

宋元時(shí)期的傷寒大家總結(jié)和發(fā)展了宋以前的傷寒學(xué)，對外感熱病的認(rèn)識受《傷寒論》的影響很大，對外感熱病病因病機(jī)主要受張仲景六經(jīng)辨證影響，辨治以六經(jīng)辨證為主，認(rèn)為感受風(fēng)寒之邪，邪氣按照六經(jīng)進(jìn)行傳變，是外感熱病的病因病機(jī).同時(shí)期，辛涼解表、清熱解毒方藥應(yīng)用的也較為廣泛，說明感受風(fēng)熱之邪是外感熱病初期的又一病因.宋元時(shí)期孕育了溫病學(xué)，是溫病學(xué)派興起的萌芽階段.

明清時(shí)期對外感熱病的認(rèn)識受溫病學(xué)派的影響很大，辨治以衛(wèi)氣營血，三焦辨證為主，感邪初期以辛涼解表為主.其病機(jī)主要有:風(fēng)熱在表、熱毒熱邪熾盛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰熱阻肺、痰濕水飲內(nèi)停、熱入營血、風(fēng)寒在表、氣虛、熱與燥濕相結(jié)等.同期，也較為廣泛應(yīng)用辛溫解表、清熱瀉下方藥，可以說明溫病學(xué)派興起的同時(shí)，傷寒的理論也在此病治療中應(yīng)用.近現(xiàn)代對外感熱病仍主要受溫病學(xué)派的影響，辨治以衛(wèi)氣營血，三焦辨證為主，感邪初期以辛涼解表為主.同期，溫病學(xué)理論被眾多醫(yī)家治療外感熱病經(jīng)常使用，同時(shí)傷寒的理論也在外感熱病的治療中應(yīng)用.傷寒學(xué)并列溫病學(xué)，在外感熱病的治療過程中同樣發(fā)揮著重要的作用.傷寒與溫病分別對應(yīng)不同類型的外感熱病，兩者是相輔相成的，對立統(tǒng)一的.

不論傷寒，還是溫病，其所論述的都是外感熱病，所涉及的生理和病理基礎(chǔ)也都離不開陰陽、寒熱、表里、虛實(shí)八綱和氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)，且衛(wèi)氣營血、六經(jīng)及三焦辨證的實(shí)質(zhì)都是在于說明外感熱病的發(fā)展規(guī)律，以反映正之盛衰、病之輕重、邪之深淺而指導(dǎo)臨床立法用藥.其診治都不離吐、汗、下、溫、和、消、補(bǔ)、清八法.而且溫病的治法又在八法的基礎(chǔ)上有所發(fā)展.在方藥應(yīng)用上，溫病學(xué)不僅繼承并且發(fā)展了傷寒學(xué).只有將它們有機(jī)地結(jié)合起來，才能取長補(bǔ)短，有效地指導(dǎo)外感熱病的辨證論治.傷寒與溫病分別對應(yīng)不同類型的外感熱病，無論是傷寒還是溫病，都是治療外感疾病的手段.因此兩者是相輔相成的，對立統(tǒng)一的.故在臨床中應(yīng)該靈活應(yīng)用多種辨證方法，使外感熱病辨證論治水平能發(fā)展到一個(gè)新的高度.

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收稿日期:( 2014. 11. 23)

通信作者:李林

基金項(xiàng)目:江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)科研計(jì)劃，課題編號: 2013A113.

【文章編號】1007－8517(2015)05－0092－02

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【中圖分類號】R254