楊日新* 張健生 吳寶茵 劉亞民 楊振林 黎艷紅 譚健忠

（廣東省佛山市南海區(qū)第九人民醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528203）

普理靈縫線聯(lián)合玻璃酸鈉對手外傷肌腱損傷后肌腱粘連的臨床療效

楊日新* 張健生 吳寶茵 劉亞民 楊振林 黎艷紅 譚健忠

（廣東省佛山市南海區(qū)第九人民醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528203）

目的 觀察普理靈縫線聯(lián)合玻璃酸鈉對手外傷肌腱損傷后肌腱粘連的預(yù)防效果。方法 急性手部新鮮屈肌腱銳性損傷80例患者，隨機(jī)分為研究組與對照組各40例，按照診療常規(guī)給予手術(shù)治療，肌腱吻合法為Kessler法縫合。其中：研究組采用普理靈3-0縫線縫合肌腱后，用玻璃酸鈉0.5～2 mL噴涂于肌腱縫合處的周圍。對照組應(yīng)用普通醫(yī)用縫線作Kessler法縫合肌腱并縫合腱鞘及所有的裸露腱纖維，用玻璃酸鈉0.5～2 mL噴涂于肌腱縫合處的周圍。兩組最后都用無菌敷料包扎。觀察記錄患者治療期間及治療后有無肌腱再斷裂等不良事件發(fā)生。并于術(shù)后第8周評定兩組患者的手部肌腱總主動活動度。結(jié)果 兩組患者術(shù)后切口均一期愈合，無感染及肌腱再次斷裂；研究組手部肌腱總主動活動度優(yōu)于對照組。結(jié)論 普理靈縫線聯(lián)合玻璃酸鈉經(jīng)濟(jì)、方便、有效的方法來預(yù)防肌腱粘連，減輕和避免手外傷肌腱損傷后手功能的喪失。

普理靈縫線；玻璃酸鈉；肌腱粘連；療效

手外傷肌腱損傷是臨床常見的手外傷之一，肌腱在修復(fù)過程中的組織粘連程度決定了其后期功能的恢復(fù)程度。而肌腱粘連是肌腱損傷后常見的并發(fā)癥，其防治一直是手外科普遍關(guān)注的問題。目前，臨床上用于預(yù)防和減少肌腱粘連的措施主要包括人工材料或使用藥物以減少纖維蛋白滲出而減少肌腱粘連，但其效果并不理想。本文通過觀察普理靈縫線聯(lián)合玻璃酸鈉對手外傷肌腱損傷后肌腱粘連的預(yù)防作用進(jìn)行分組手術(shù)治療，治療組進(jìn)行普理靈3-0縫線行Kessler法縫合肌腱加用玻璃酸鈉治療，取得較好臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年6月至2014年12月來我院就診的急性手部屈肌腱銳性損傷80例患者，隨機(jī)分為研究組與對照組各40例。其中男65

例，女15例，年齡18～50歲。損傷部位：Ⅱ區(qū)損傷48例54根肌腱，Ⅲ區(qū)損傷32例36根肌腱，致傷原因：切割傷50例58根肌腱，電鋸傷30例32根肌腱，傷后就診時間為20～300 min。研究組與對照組患者在性別、年齡、傷情均無顯著性差異。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》手部肌腱損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有手部外傷或劇烈運(yùn)動史，有時受傷當(dāng)時局部有響聲或突然斷裂感；②局部腫脹、疼痛，有皮下血腫、瘀斑；③傷肢出現(xiàn)屈指功能障礙、肌肉斷裂或出血處可觸及局部空虛或波動感；④手部肌腱斷裂診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有明確手部銳性損傷史，傷后患指屈指功能缺失，手術(shù)中直視確診指屈肌腱完全斷裂。

1.3 治療方法：所有患者急診時馬上給予早期止血、清創(chuàng)。在手外科中，急診早期清創(chuàng)是重要的一個環(huán)節(jié)，為預(yù)防感染與修復(fù)雙手功能的基礎(chǔ)，如骨關(guān)節(jié)錯位或韌帶斷裂，應(yīng)及時進(jìn)行復(fù)位和固定；如出現(xiàn)肌腱損傷、血管以及神經(jīng)癥狀的，盡快在一期修復(fù)并治愈。肌腱修復(fù)的重點(diǎn)就在于血液的正常供應(yīng)，在治療過程中要確保正常的肌腱血液供應(yīng)。修復(fù)肌腱的過程中，盡可能避免傷害到腱紐與腱附近的組織及傷害到肌腱中的血管，這有助于患者的治愈以及手術(shù)之后的手功能的快速康復(fù)。

應(yīng)用臂叢麻醉及止血帶下手術(shù)，根據(jù)手術(shù)需要適當(dāng)擴(kuò)大切口，找到屈指、深淺肌腱兩斷端后，在手術(shù)顯微鏡光學(xué)放大4～6倍條件下，應(yīng)用改良Kessler方法，其中：研究組采用普理靈3-0縫合線吻合肌腔，縫合肌腱后，吻合口周邊再用普理靈3-0縫合線間斷或連續(xù)內(nèi)翻縫合，用玻璃酸鈉0.5～2 mL噴涂于肌腱縫合處的周圍。對照組應(yīng)用普通醫(yī)用絲線作Kessler法縫合肌腱并縫合腱鞘，所有的裸露腱纖維，最后用7-0號無損傷縫合線仔細(xì)縫合后關(guān)閉皮膚傷口，用玻璃酸鈉0.5～2 mL噴涂于肌腱縫合處的周圍。無菌敷料包扎。

兩組術(shù)后處理 根據(jù)具體受傷情況進(jìn)行固定。置肌腔屈指休息位固定，術(shù)后24 h開始有作控制主動伸指、被動屈指的功能鍛煉。術(shù)后第5天起所有患者均在專業(yè)手外科康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行患指有限主動伸直、輕度被動屈曲功能鍛煉。術(shù)后2周在石膏托內(nèi)作主動伸屈指活動，如屈指肌腱損傷可使手腕手指處于屈曲的固定位置，而伸指肌腱則保持腕關(guān)節(jié)背伸位手指自然位固定，用短臂石膏托將患手固定于腕關(guān)節(jié)屈曲30°。掌指關(guān)節(jié)屈曲45°位，指間關(guān)節(jié)輕度屈曲，但不能進(jìn)行抗阻力活動。術(shù)后3周積極進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉，拆線后使用動力性支具繼續(xù)固定。針對手部創(chuàng)傷后常有水腫或末梢循環(huán)障礙等問題根據(jù)病情給予消除水腫、改善微循環(huán)、預(yù)防感染、促進(jìn)創(chuàng)口愈合等治療。術(shù)后6周進(jìn)行主動抗阻力訓(xùn)練。

心理干預(yù)：術(shù)后患者多因懼怕活動引起傷口疼痛、擔(dān)心運(yùn)動會導(dǎo)致肌腱斷裂而不敢進(jìn)行功能鍛煉，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)的膠原纖維長期缺乏外力牽拉，使纖維組織間互相粘連而導(dǎo)致傷指關(guān)節(jié)僵硬。在不影響關(guān)節(jié)及骨折固定的前提下，協(xié)助、指導(dǎo)患者功能鍛煉，盡早、盡量活動固定范圍以外的肢體近端和遠(yuǎn)端各關(guān)節(jié)。

1.4 療效觀察指標(biāo)：手部肌腱總主動活動度術(shù)后第8周采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手部肌腱修復(fù)后評定標(biāo)準(zhǔn)。評定兩組患者的手部肌腱總主動活動度。總主動活動度=（掌指關(guān)節(jié)屈曲度+近節(jié)指問關(guān)節(jié)屈曲度+遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲度）-（掌指關(guān)節(jié)伸直受限度+近節(jié)指間關(guān)節(jié)伸直受限度+遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)伸直受限度）。各關(guān)節(jié)伸直以0°為準(zhǔn)，過伸部分不計(jì)。評定標(biāo)準(zhǔn)：總主動活動度正常為優(yōu)；總主動活動度＞健側(cè)的75%為良；總主動活動度≥健側(cè)的50%為可；總主動活動度＜健側(cè)的50%為差。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所得數(shù)據(jù)使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較采用單因素方差分析以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后24 h予患者向心性按摩受傷指腹，指導(dǎo)患者及其家屬為受傷手指相鄰的肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)做適度活動，必要時用紅外線輔助促進(jìn)傷指血液循環(huán)。經(jīng)過治療兩組患者術(shù)后切口均一期愈合，無感染及肌腱再次斷裂。

2.2 手部肌腱總主動活動度研究組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。研究組40例，優(yōu)18例，良15例，可5例，差2例；而對照組中，優(yōu)10例，良14例，可13例，差3例。

3 討 論

我院位于佛山地區(qū)，工業(yè)發(fā)達(dá)，家具廠和其他小工廠很多，手外傷是急診的常見疾病，嚴(yán)重影響產(chǎn)業(yè)工人勞動技能的發(fā)揮。手外傷肌腱斷裂修復(fù)后極易出現(xiàn)粘連，嚴(yán)重影響手部功能的恢復(fù)［1］。成為困擾手外科的一個難題。在手外科中，肌腱斷裂后康復(fù)主要難題不在于肌腱能否愈合而是愈合盡量減輕并發(fā)癥即粘連［2］。肌腱粘連是指肌腱損傷修復(fù)過程中周圍組織的增生和侵入，一定的粘連有利于斷端獲得血管輸送血液的營養(yǎng)，同時還可促使成纖維細(xì)胞接觸肌腱而發(fā)揮修復(fù)作用［3］。但粘連過多會使修復(fù)后的肌腱功能受到限制，嚴(yán)重影響手部的各種運(yùn)動功能，往往需要通過手術(shù)來松解粘連的肌腱，改善肌腱的滑動功能［4］。防粘連技術(shù)中主要包括縫合技術(shù)、功能訓(xùn)練技術(shù)、減少瘢痕形成等幾部分。精細(xì)的手術(shù)操作和早期的功能鍛煉雖可減輕肌腱粘連的程度，但仍不能完全防止粘連的形成，成為手外科的一個棘手問題［5］。手外傷后功能的障礙包括關(guān)節(jié)活動度受限、手精細(xì)功能的缺失及靈巧性活動不能等。造成功能障礙的主要原因有局部出血、水腫引起的軟組織硬化和肌腱粘連，以及制動引起的關(guān)節(jié)周圍軟組織的攣縮，肌腱粘連等［6］。因此，肌腱粘連在手外傷功能障礙中充當(dāng)了重要作用。肌腱作為手指活動的動力系統(tǒng)，在手指的屈伸活動中起著關(guān)鍵作用。特別是屈肌腱的滑動，在手指的抓握、對指及日常生活活動中舉足輕重［7］。

手部肌腱損傷手術(shù)后最重要的康復(fù)目的旨在維持關(guān)節(jié)活動度和肌力的被動和主動運(yùn)動。最終能明顯改善手功能及改善日常生活活動能力［8］，目前國內(nèi)外已有多種方法預(yù)防肌腱粘連：一是用自體組織預(yù)防肌腱粘連：Kessier用闊筋膜代腱鞘觀察預(yù)防肌腱粘連、宋修軍用移植腱周膜包繞縫合段防止肌腱粘連、牟善宵用大隱靜脈修復(fù)鞘管防止肌腱粘連等，但這些方法的缺點(diǎn)是要犧牲其他機(jī)體組織［9］。二是用非生物材料預(yù)防肌腱粘連［10］：如金屬管、不銹鋼片、聚乙烯膜、單分子濾過膜等，其優(yōu)點(diǎn)是取材簡單、局部停留時間長、性質(zhì)穩(wěn)定，但可剌激周圍組織而引起滑膜炎而引起肌腱壞死。三是用醫(yī)用生物膜［11］：如由羊腸衣經(jīng)化學(xué)處理而成的半透膜，可用于腱鞘的重建，但其異物抗原性及毒性有待進(jìn)一步觀察。四是應(yīng)用藥物治療［12］，臨床上常應(yīng)用玻璃酸鈉預(yù)防預(yù)防肌腱粘連形成，作用機(jī)制為玻璃酸鈉的分子屏障效應(yīng)能阻止炎性介質(zhì)釋放與擴(kuò)散［13-14］，抑制炎性反應(yīng)和纖維肉芽組織生成、減少粘連的產(chǎn)生。但預(yù)防粘連受傷口大小、愈合時間和組織反應(yīng)的影響。

普理靈縫線—是一種線性烴聚合物的均衡結(jié)晶立體異構(gòu)體原料的聚丙烯單股縫線，結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。表面光滑、張力大、組織拖曳小、易拆線、不可吸收、組織兼容性強(qiáng)、組織反應(yīng)小，在吻合肌腱中，能提供更強(qiáng)的拉力和組織相溶性，可使斷裂肌腱提供更早的功能鍛煉，有利于預(yù)防肌腱粘連的作用［15］。本研究通過利用普理靈縫線和玻璃酸鈉優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果提示研究組和對照組術(shù)后切口均一期愈合，無感染及肌腱再次斷裂，經(jīng)對比分析，研究組手部肌腱總主動活動度優(yōu)于對照組。去固定后繼續(xù)加強(qiáng)運(yùn)動治療，增加手指和腕關(guān)節(jié)的主動活動，使肌腱滑動、靈活。普理靈縫線聯(lián)合玻璃酸鈉的應(yīng)用使患者的依從性好。是一種更經(jīng)濟(jì)、方便、有效的聯(lián)合方法進(jìn)行預(yù)防手外傷肌腱損傷術(shù)后肌腱粘連。

本文中研究組的主動關(guān)節(jié)活動度明顯優(yōu)于對照組，表明在手功能障礙患者手功能的恢復(fù)過程中，通過早期防治策略，對于恢復(fù)肌腱的滑動功能，減少肌腱的粘連，是非常重要的。

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T he Clinical Curative Effect of T endon Adhesion after T endon Injury Prolene Suture Combined with Sodium Hyaluronate Opponent

YANG Ri-xin*， ZHANG Jian-sheng， WU Bao-yin， LIU Ya-min， YANG Zhen-lin， LI Yan-hong， TAN Jian-zhong
（Department of Orthopedics， Nanhai District Ninth People's Hospital of Foshan， Foshan 528203， China）

Objective To observe the effect of prevention of tendon adhesion after tendon injury Prolene suture combined with sodium hyaluronate opponent. Methods Acute hand fresh flexor tendon of sharp injury in 80 cases， were randomly divided into study group and control group with 40 cases in each group， routine treatment given in accordance with the operation treatment， tendon anastomosis for Kessler suture. Among them: the study group using Prolene suture after 3-0tendon，surrounded by sodium hyaluronate 0.5-2 mL sprayed on the tendon suture at. Kessler suture tendon and tendon sheath and tendon suture bare fiber all the control group using ordinary medical suture， surrounded by sodium hyaluronate 0.5-2 mL sprayed on the tendon suture at. The two group finally with sterile dressing. Observe and record the patients during and after the treatment with or without tendon re rupture and other adverse events. And eighth weeks after operation the two groups were evaluated in patients with hand tendon total active motion. Results The incision healed patients two groups， no infection and tendon re rupture； study group of hand tendon total active motion was better than that of the control group. Conclusion Prolene suture combined with sodium hyaluronate in economic，convenient， and effective method to prevent tendon adhesion， reduce and avoid the loss of injury of hand tendon injury of hand function.

Prolene suture； Sodium hyaluronate； Tendon adhesion； Curative effect

R672

B

1671-8194（2015）13-0003-03

佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)基金資助項(xiàng)目（編號9894120416034）