黃美清

（廣西梧州市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 梧州 543000）

地佐辛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展

黃美清

（廣西梧州市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 梧州 543000）

地佐辛；術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛是一種急性傷害疼痛，通常在手術(shù)后或麻醉作用消失后即刻發(fā)生，疼痛一般不超過3～7 d，48 h內(nèi)最痛。因此，一般選擇持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛2 d，以減輕切口疼痛，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少術(shù)后并發(fā)癥。地佐辛是一種人工合成的阿片類藥物，近幾年才應(yīng)用于臨床麻醉與鎮(zhèn)痛，目前主要應(yīng)用于靜脈鎮(zhèn)痛，而硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛仍處于探索階段。

1 硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的相關(guān)理論

硬膜外聯(lián)合應(yīng)用局麻藥與阿片類藥物有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果好，還可降低這兩類藥物劑量及不良反應(yīng)，是目前最常用的配伍［1-2］；且硬膜外阿片類用藥比靜脈用藥明顯減少，常為靜脈用量的1/3～1/5；硬膜外鎮(zhèn)痛能提供有效鎮(zhèn)痛，同時可改善胃腸功能，促進(jìn)胃腸排氣［2］。地塞米松可單獨或與局麻藥混合注入硬膜外腔用于各種炎癥、創(chuàng)傷、扭傷、勞損等疼痛治療［3］，二者合用有增強鎮(zhèn)痛作用，還可防治術(shù)后惡心嘔吐［4］。

2 地佐辛的作用機制和藥理

地佐辛是一種新型混合型阿片受體激動-拮抗劑，主要通過激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果好，起效快，維持時間長，對μ受體具有雙重的激動和拮抗作用，呼吸抑制及成癮性低，不產(chǎn)生煩躁與焦慮［5］。地佐辛的鎮(zhèn)痛作用、起效時間、作用持續(xù)時間與嗎啡相同，靜注15 min起效，肌注30 min起效，T1/2為2.2～2.8 h，主要經(jīng)肝臟代謝，在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合而失效，用藥后8 h內(nèi)80%以上經(jīng)尿液排出，常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制等［6-7］。徐建國等專家認(rèn)為［4］在急性傷害性疼痛時，靜注或肌注地佐辛10 mg與嗎啡10 mg等效，靜注地佐辛起效時間為5～10 min，維持時間達(dá)4 h，可用于手術(shù)中和手術(shù)后鎮(zhèn)痛；一般不引起呼吸抑制，可發(fā)生皮膚瘙癢、尿潴留、出汗等不良反應(yīng)，但癥狀較輕，無需特殊處理。盧軍杰等報道［8］地佐辛可使胃腸平滑肌松弛，對μ受體興奮引起的惡心嘔吐有抑制作用，與μ受體相關(guān)的皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、嗜睡等不良反應(yīng)較少發(fā)生；缺陷是長時間使用費用較高。

3 地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究

3.1 地佐辛用于靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛：徐建國等專家建議［4］成人地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛用量（2 d）為40～60 mg加生理鹽水至100 mL，以2 mL/h持續(xù)泵入，鎮(zhèn)痛負(fù)荷量為2～4 mg靜脈注射，加用地塞米松可防治術(shù)后惡心嘔吐。卓九五等研究報道［9］術(shù)畢前30 min靜注地佐辛0.1 mg/kg作為負(fù)荷量，維持用地佐辛0.8 mg/kg+昂丹司瓊0.2 mg/kg靜脈自控泵鎮(zhèn)痛效果較好，但有一定的皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、嗜睡等不良反應(yīng)，但其發(fā)生率低且安全。岳修勤報道［10］地佐辛0.8 mg/kg與芬太尼16 μg/kg鎮(zhèn)痛效果相似，地佐辛的不良反應(yīng)明顯少于芬太尼。胡偉段等研究報道［11］小兒應(yīng)用地佐辛0.6 mg/kg+昂丹司瓊0.16 mg/kg加生理鹽水至100 mL，以2 mL/h術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼20 μg/kg+昂丹司瓊0.16 mg/kg，不良反應(yīng)發(fā)生率也低于芬太尼組。王力峰等研究報道［12］小兒術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，地佐辛0.6 mg/kg+昂丹司瓊4 mg的鎮(zhèn)痛效果與舒芬太尼3 μg/kg+昂丹司瓊4 mg的鎮(zhèn)痛作用相同，且明顯優(yōu)于芬太尼20 μg/kg+昂丹司瓊4 mg組，地佐辛的不良反應(yīng)明顯低于舒芬太尼及芬太尼，地佐辛0.6 mg/kg可安全用于小兒術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛。閆諾等研究報道［13］靜脈自控鎮(zhèn)痛地佐辛0.3 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg（DS組）鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純地佐辛0.8 mg/kg（D組），與舒芬太尼2.5 μg/kg（S組）效果相當(dāng)，不良反應(yīng)D組頭暈（13.3%）、嗜睡（13.3%）較S組、DS組明顯增多，而S組惡心（20%）、嘔吐（16.7%）較D組、DS組顯著增多。高瑋等研究報道［14］地佐辛0.3 mg/kg聯(lián)合舒芬太尼1.5 μg/kg靜脈自控鎮(zhèn)痛效果好且不良反應(yīng)少，二者合用鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，可減少阿片藥物的用量，從而減少不良反應(yīng)；而單純地佐辛0.6 mg/kg術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可能不夠，且易出現(xiàn)頭暈嗜睡等癥狀。耿從富等報道［15］地佐辛0.3 mg/kg+芬太尼10 μg/kg靜脈鎮(zhèn)痛效果與芬太尼15 μg/kg相同，不良反應(yīng)則明顯減少。由此可見，地佐辛復(fù)合舒芬太尼或芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，可大大減少地佐辛用藥量，降低費用，并達(dá)到鎮(zhèn)痛效果相加或協(xié)同作用，減少不良反應(yīng)的目的，是目前較理想的靜脈自控鎮(zhèn)痛方法。

3.2 地佐辛用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛：地佐辛主要通過激動κ受體和μ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，由于脊髓內(nèi)存在著κ受體，微量地佐辛與局麻藥通過硬膜外腔的擴散作用，到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔與脊髓內(nèi)κ受體結(jié)合，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，地佐辛5用于硬膜外鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相當(dāng)［5］。近年來盧軍杰等報道［8］地佐辛5 mg與0.3 mg芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相似，不良反應(yīng)如惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等較芬太尼少；楊建生報道［16］地佐辛10 mg與嗎啡5 mg復(fù)合左布比卡因用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留發(fā)生率明顯低于嗎啡；董兆鵬等報道［17］地佐辛10 mg+地塞米松5 mg復(fù)合羅哌卡因用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于嗎啡，下肢麻木發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義。肖仁俊等研究報道［18］地佐辛5 mg復(fù)合羅哌卡因用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛取得較好的效果，不良反應(yīng)明顯低于舒芬太尼。謝永香等報道［19］地佐辛5 mg與左布比卡因硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，與嗎啡相當(dāng)，但惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留的發(fā)生率明顯低于嗎啡。由此可見，地佐辛用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全的，硬膜外用藥量小，可降低費用，明顯減少不良反應(yīng)。

3.3 復(fù)合地塞米松用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：張大志等報道［20］局麻藥中加入地塞米松5 mg、10 mg可延長局麻藥的臂叢神經(jīng)阻滯時間，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類藥物的使用，減少相關(guān)并發(fā)癥，其作用機制可能為糖皮質(zhì)激素可以使局部血管產(chǎn)生一定程度的收縮，從而減緩局麻藥的吸收，延長了局麻藥的作用時間，從而減少阿片類藥物的用量。鄂爽等報道［21］靜脈注射地塞米松10 mg或15 mg可延長氟比洛芬酯的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，增強鎮(zhèn)痛效果，10 mg地塞米松用于術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)少、更安全。鄭穎梅等報道［22］臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合地塞米松10 mg+地佐辛0.05 mg/kg比單純地佐辛0.05 mg/kg組效果好，且有增強鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛時間也明顯延長，惡心嘔吐（3.3%）比單純地佐辛組（13.3%）明顯減少。而地塞米松復(fù)合地佐辛用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的報道極少；為此，本人設(shè)計了三組（共90例）患者應(yīng)用地塞米松復(fù)合地佐辛硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察研究，Ⅰ組（對照組）地佐辛10 mg+0.2%甲磺酸羅哌卡因100 mL，Ⅱ組地佐辛10 mg+0.2%甲磺酸羅哌卡因100 mL+地塞米松5 mg，Ⅲ組地佐辛10 mg+0.2%甲磺酸羅哌卡因100 mL+地塞米松10 mg，研究結(jié)果顯示單純地佐辛10 mg組用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛2 d，仍有部分患者需輔助其他鎮(zhèn)痛藥才能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，但不良反應(yīng)發(fā)生率較低，僅有惡心嘔吐（13.3%），皮膚瘙癢（3.3%）、下肢麻木（13.3%）且癥狀較輕，無頭暈、嗜睡、尿潴留及呼吸抑制等發(fā)生，而復(fù)合10 mg地塞米松組鎮(zhèn)痛效果最好，患者最舒適，與Ⅰ組比較（P＜0.05）惡心嘔吐也明顯減少（3.3%），復(fù)合5 mg地塞米松組鎮(zhèn)痛效果次之，其他不良反應(yīng)如下肢麻木、皮膚瘙癢等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié) 論

地佐辛0.6～0.8 mg/kg用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果好，但不良反應(yīng)有惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等；而地佐辛0.3 mg/kg復(fù)合舒芬太尼1～1.5 μg/kg或芬太尼10 μg/kg時，其鎮(zhèn)痛效果比單純地佐辛或單純舒芬太尼或單純芬太尼都好，且不良反應(yīng)也明顯減少，為目前最理想的靜脈自控鎮(zhèn)痛配方。

地佐辛10 mg用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全的，不良反應(yīng)發(fā)生率比靜脈用藥明顯減少，常見惡心嘔吐（13.3%），無頭暈、嗜睡及呼吸抑制等；復(fù)合地塞米松10 mg鎮(zhèn)痛效果更好，患者更舒適，惡心嘔吐（3.3%）發(fā)生率更低，其他不良反應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)差異，地佐辛10 mg復(fù)合地塞米松10 mg硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛值得臨床推廣應(yīng)用。

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1671-8194（2015）13-0046-02