陳 文 趙繼榮 鄧 強 史文宇

甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050

中醫(yī)手法治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的研究進展

陳 文 趙繼榮 鄧 強 史文宇

甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050

腰椎小關(guān)節(jié)紊亂是一種常見疾病，多發(fā)生于中老年人群，隨著人口老齡化的不斷加劇，本病的發(fā)病率逐年增高。中醫(yī)對于該病的治療有較大療效，尤其是中醫(yī)手法治療。本文旨在通過對中醫(yī)手法治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的相關(guān)文獻進行分析，了解目前國內(nèi)外的相關(guān)治療進展。

中醫(yī)；手法治療；腰椎小關(guān)節(jié)紊亂

腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥又稱“腰椎后關(guān)節(jié)微移位”、“腰椎后關(guān)節(jié)炎”、“腰椎后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓”，是脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的常見疾病之一，中醫(yī)認為脊柱小關(guān)節(jié)紊亂癥稱之為“腰椎小關(guān)節(jié)錯縫”、“彈背”、“閃腰”等。腰椎小關(guān)節(jié)紊亂?？梢鸺毙匝吹劝Y狀，患者不適癥狀較重，影響其生活質(zhì)量。目前對于該疾病的診斷主要以臨床表現(xiàn)和體征的改變?yōu)橹鳎谟跋駥W(xué)檢查方面尚無診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其診斷意見可以排除其他相關(guān)疾病。本病主要機制為腰椎間盤發(fā)生退行性變時，其水分、蛋白質(zhì)及多糖大量丟失，椎間隙狹窄，相鄰關(guān)節(jié)突相互靠近，關(guān)節(jié)摩擦力增加，關(guān)節(jié)面磨損嚴(yán)重；另外，大的椎間盤承受重量的能力下降，身體部分重量由小關(guān)節(jié)承擔(dān)，因此隨著疾病的不斷加重，小關(guān)節(jié)受損情況會越來越重，患者自覺疼痛癥狀逐漸加重，生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。從中醫(yī)角度出發(fā)，本病的基本機理是氣血不足、肝腎虧損、外邪入侵或外傷、勞累等。本病目前主要的中醫(yī)治療手法如下。

1 挾脊振筋手法

年輕、病情輕的患者取坐位，高齡、劇烈疼痛等病情較重者取仰臥位，術(shù)者立于患側(cè)。術(shù)者取雙手拇指或單手示、中指第二指間關(guān)節(jié)背側(cè)順患者脊柱兩旁的肌肉自上而下進行挾脊振筋，每次2～3min為宜，充分放松兩側(cè)肌肉組織，達到止痛、通經(jīng)活絡(luò)的目的，并應(yīng)仔細感受手指下的筋位[1]。該手法的優(yōu)勢在于手指的觸覺是非常靈敏的，而且手指非常靈活可以自由進行操作，此外手指的面積較小可以集中用力，作用的范圍非常集中作用力可以深入患處。治療時手指可以在脊柱位置做快速運動，刺激頻率非?？?。因為手指的靈活性可以根據(jù)脊椎的受損程度、腰椎小關(guān)節(jié)之間縫隙的大小以及上下關(guān)節(jié)之間的位置關(guān)系隨時更改治療時的手法和力度。該手法缺點為術(shù)者必須具備極高的操作技能，對該手法需要熟練掌握，手指要有足夠的力量。

2 點穴舒筋手法

患者取俯臥位，術(shù)者立于患側(cè)。取掌揉法將脊柱旁開肌肉自上而下進行放松，可循環(huán)多次，充分達到舒筋解痙的目的。可配合點穴手法，如利用雙手拇指張側(cè)面循經(jīng)點按腰部的華佗夾脊和膀胱經(jīng)的相關(guān)穴位，尤其是患側(cè)的大腸俞、膀胱俞、委中、承山穴及阿是穴，上述穴位可在點穴時適當(dāng)增加力度，以患者可耐受，并自覺酸脹得氣為宜，每穴按壓30s，從而舒經(jīng)活血、行氣止痛[2]。術(shù)者在進行點按治療時應(yīng)使患者局部有明顯的酸脹感，并且酸脹感會由刺激部位向遠端傳導(dǎo)，治療結(jié)束后讓患者進行適度的腰部運動，做站起并坐下的動作，從更好地疏通體內(nèi)的經(jīng)絡(luò)使氣機通暢[3-5]。點穴治療結(jié)束后也可以貼敷藥膏，以促進血液循環(huán)，消除腫脹，減輕疼痛。該療法缺點為患者在治療過程中要承受一定的痛苦，所以需要提前溝通好，避免醫(yī)患矛盾。

3 腰椎斜扳法

患者采取臥位于床上，醫(yī)者站于患者患側(cè)，在脊柱兩側(cè)應(yīng)用掌揉、推拿等中醫(yī)按摩手法，同時點按承山、昆侖等脊柱兩側(cè)的穴位，使脊柱得到充分的放松，重點是對骶脊肌和腰大肌的放松，而放松的結(jié)果會直接影響到最終的治療效果[6]。只有經(jīng)過充分的放松才可能使肌肉放松，從而增大椎體間的運動幅度，這一步對滑膜間嵌頓的解除，使半脫位的小關(guān)節(jié)回復(fù)具有重要意義，從而保證治療效果。待肌肉放松后囑患者側(cè)臥位，患側(cè)向上，患側(cè)大腿屈膝屈髖，健側(cè)不需要屈曲，保持伸直即可?；颊呋紓?cè)手臂需向后置于身后，健側(cè)屈時向上放在枕頭上面，頭部則轉(zhuǎn)向患側(cè)，醫(yī)者在治療時一只手向后方推患者患側(cè)肩膀，另一只手臂向自己身體方向壓臀部，兩只手一前一后向相反的方向用力，開始的時候輕輕搖動，當(dāng)患者的注意力被分散之后，讓患者放松身體，尤其是腰部[7]，之后向相反的方向同時用力推壓，當(dāng)聽見腰部發(fā)出格格聲響，則代表操作治療正確。此時如果可以兩側(cè)同時進行操作可以達到更好的效果。之后在患者的患處按摩一段時間，患者腰部會有輕松感，可以做腰部運動。甚至效果好的患者可以直接下床活動，可以輕松做彎腰動作，腰部可以正常活動，不再有疼痛感[8]。治療時需保證力度適當(dāng)，不可魯莽。該手法用力不集中，定位不準(zhǔn)確，作用效果會因此受到影響。

該方法臨床上存在改良方法，可以結(jié)合墊按法增加治療效果?；颊呷∽?，雙下肢伸直，囑患者雙手交叉抱肩，緊貼胸部，術(shù)者站立于患者身后。準(zhǔn)備一約18cm×12cm×10cm大小的軟墊墊于術(shù)者的手部，注意軟墊的軟硬程度以舒適、方便術(shù)者操作為主。術(shù)者站于患者右側(cè)，用左手腕部抵于患椎棘突后方，同時用左手抓緊患者已交叉的雙手的交叉點(即為患者左前臂的中上1/3處)，輕柔的用力將患者向后仰臥位方向推動，直至術(shù)者的左手觸及軟墊上為止(左手的軟墊作為支點)，當(dāng)左手觸及軟墊的瞬間囑患者吸氣，術(shù)者右手順勢用下下壓，此時可聽到“咔噠”的聲音，同時術(shù)者左手自覺有滑動感，提示復(fù)位成功[9]。對于存在多關(guān)節(jié)紊亂時，應(yīng)按照自下而上的順序逐個椎體進行復(fù)位，對于部分患者可僅選取解剖結(jié)構(gòu)改變最明顯的椎體進行復(fù)位。注意手法復(fù)位后，應(yīng)注意復(fù)位局部的放松，通常選擇捶法，緩解由于操作過程中患者緊張情緒造成的積聚之氣[10]。陶琪使用改良斜板法治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂有效率達到98.9%。

3.1 雙向斜扳法 ①正向斜扳法同常規(guī)腰椎斜扳法的操作。 患者側(cè)臥位，醫(yī)者面對其腹側(cè)，患側(cè)下肢屈髖屈膝在上，健側(cè)下肢自然伸直，醫(yī)者以一肘或手抵住其肩前部向患者背側(cè)發(fā)力，另一肘或手抵于其臀部向患者腹側(cè)發(fā)力，兩肘或手協(xié)調(diào)施力 (可先做數(shù)次腰部小幅度的扭轉(zhuǎn)活動)，即主要使患者腰部脊柱逆時針旋轉(zhuǎn), 當(dāng)達到彈性位時，做一個突發(fā)的、增大幅度的快速扳動，以出現(xiàn)關(guān)節(jié)的彈響聲為宜，但不可強求此聲響。然后患者健側(cè)下肢在上，同樣施上述的方法一遍。反向斜扳法患者側(cè)臥位，醫(yī)者仍面對其腹側(cè)，患側(cè)下肢伸髖伸膝在上，健側(cè)下肢屈髖屈膝在下，醫(yī)者以一肘或手抵住其肩后部向患者腹側(cè)發(fā)力，另一肘或手抵于其大腿前側(cè)部或髂前上下棘處向患者背側(cè)發(fā)力，兩肘或手協(xié)調(diào)施力 (也可做數(shù)次腰部小幅度的扭轉(zhuǎn)活動 )，即主要使患者腰部脊柱順時針旋轉(zhuǎn)，同樣達到彈性位時，做一個突發(fā)的、增大幅度的快速扳動，也以出現(xiàn)關(guān)節(jié)的彈響聲為宜，但不可強求此聲響。然后患者健側(cè)下肢在上，施上述同樣的方法一遍。但在應(yīng)用雙向斜扳法時可重復(fù)幾次。吳振坤等[11]采用雙向斜扳法治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥的臨床效果，痊愈達到65.8%，顯效達到13.2%；有效達到10.5%。

3.2 一牽三扳法

3.2.1 患者仰臥位 術(shù)者立于患者足側(cè)端，以雙手握住患者雙踝上，把雙腿提前，使腰部后伸，緩緩用力牽伸(以助手行對抗?fàn)可?，重復(fù) 3 次。

3.2.2 一扳仰臥位 ①扳肩壓腰法：術(shù)者一手以掌根按壓患者第 4—5 腰椎，一手將肩扳起，與壓腰的手交錯用力。對側(cè)再做 1 次。②扳腿壓腰法：術(shù)者一手以掌根按壓患者第 3—4 腰椎，一手將一側(cè)大腿外展抬起，與壓腰的手上下交錯用力，對側(cè)再做 1 次。③雙髖引伸壓腰法：術(shù)者一手以掌根按壓患者第 3—4 腰椎，一手與前臂同時將雙腿抬高，前后左右搖擺數(shù)圈，然后上抬雙腿，下壓腰部，雙手交錯用力。

3.2.3 二扳側(cè)臥位 ①腰部推扳法：患肢在上屈曲，健肢在下伸直，術(shù)者立其背后，雙手扶持患者臀部，助手在前，雙手扶持其胸背部，二人協(xié)同向相反方向推和扳，使患者腰部獲得充分的旋轉(zhuǎn)活動。此法重復(fù) 3 次。②單髖引伸壓腰法：術(shù)者一手用力按壓患者腰部，一手握持患者大腿下端，并外展 40°向后方位拉，使腰髖過伸 30°左右，然后再做屈膝、屈髖動作。如此交替進行，重復(fù)3 次。

3.2.4 三扳仰臥位 患者屈髖屈膝，術(shù)者雙手握其雙膝，過屈貼近胸前，先做左右旋轉(zhuǎn)活動，然后推動雙膝，使腰及髖、膝過度屈曲。反復(fù)數(shù)次。李紹軍等[12]采用一牽三扳法治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥臨床效果良好，治愈率達到85.19 %。

4 分合按提手法

分合按提手法是較新穎的一種治療手段，患者取俯臥位，雙手放在身體的兩邊，頭向一側(cè)偏斜，術(shù)者立于患者病側(cè)，該手法是建立在掌揉放松手法基礎(chǔ)上的手法[13]。存在病變部位的關(guān)節(jié)相鄰的上下兩個關(guān)節(jié)是術(shù)者雙手的操作部位，術(shù)者雙手緊貼在患者背部脊柱上，沿著脊柱方向迅速上下推擠脊柱，持續(xù)20次左右。然后雙手合十，將小魚際放在病變部位，中心是病變的小關(guān)節(jié)所在的椎體，之后緊貼脊柱的雙手向相反的方向即身體兩側(cè)分離脊柱，同樣做20次左右[14]。之后尋找到腰大肌，把手放在其肌群外側(cè)，以手掌根部與皮膚緊貼，之后雙手用力向中間推擠30次左右，此時雙手的作用部位除了腰大肌也可以選擇豎脊肌。然后再次合十雙手，將小魚際放在病變部位，中心是病變的小關(guān)節(jié)所在的椎體，之后緊貼脊柱的雙手向相反的方向即身體兩側(cè)分離脊柱，同樣做20次左右。以上操作為一套分合動作，患者如果感覺需要可以再次重復(fù)操作一到兩次[15]。分合手法操作完成之后把一只手的拇指放在需要復(fù)位的小關(guān)節(jié)上，另一只手的拇指放在與受傷關(guān)節(jié)對應(yīng)的小關(guān)節(jié)上，兩只手的拇指同時用力向一起推擠兩個關(guān)節(jié)，這個動作可以重復(fù)一到兩次。之后再次放松患者身體，待患者身體放松后治療者從后邊環(huán)抱住患者，兩只手的指尖接觸即可，掌心朝向患者，掌心放置的位置在病變的椎體小關(guān)節(jié)的對側(cè)，然后雙手同時用力上提，然后保持住，再不斷加大上提的幅度，根據(jù)患者的情況控制好上提的幅度，待治療動作完成后緩慢恢復(fù)動作，將患者歸位，當(dāng)患者可以自己活動之后讓患者起身離床，進行一些簡單的腰部運動。若存在神經(jīng)、血管、肌肉的卡壓癥狀，分合按提手法可緩解氣血瘀滯癥狀，減輕或消除患者疼痛[16]。薛貴君等采用分合按提手法治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂96%的患者治療一次即可痊愈，治愈率100%[4]。該手法定位準(zhǔn)確，治愈率高，并且痛苦小。

5 定點旋推復(fù)位手法

復(fù)位前，囑患者以騎跨的姿勢坐于治療床上，雙下肢分別自然垂立于治療床的兩側(cè)，該方法可相對固定患者的骨盆，術(shù)者用拇指或者三指進行出診，明確患椎的位置，以及患椎的偏斜方向。確定患者偏斜方向后選取合適的術(shù)式，以下以患椎棘突向右側(cè)偏斜為例?；颊呷∩鲜鲎?，雙上肢交叉，右手搭左肩，左手搭右肩，上臂緊貼胸部，術(shù)者站立于患者的左后方，左手搭于患者的右肩部，將患者頭部向左肩推動，盡量使頭部緊貼左肩[17]。右手掌根抵于偏斜的患椎上，引導(dǎo)患者上身逐漸前傾，逐漸抬高患椎，最終使患椎處于最高點。此時術(shù)者左手帶動患者上身向左側(cè)旋轉(zhuǎn)至扳機點，注意應(yīng)雙手同時用力，一推一旋，右手掌根將患椎棘突向左內(nèi)上或做內(nèi)下推動至有滑動感為止，此時可聽到“咔嚓”的聲音，提示復(fù)位成功[18]。若患椎向左側(cè)偏斜，采取反向的相同手法。復(fù)位成功后應(yīng)囑患者佩戴腰圍以保證復(fù)位效果，增強穩(wěn)定性，急性期時注意休息，避免負重、久坐等。

另外要注意，手法復(fù)位需維持患者可接受的體位，根據(jù)病情采取相應(yīng)的手法進行治療，這樣的體位有利于緩解患者緊張情緒，放松腰部肌肉，提升治療效果，此時手法治療的成功率將有所提高[19]。

6 自身牽引手法

自身牽引是對患者推拿前最有效的牽引方法，本法可使椎間關(guān)節(jié)放松，椎間隙伸展到最大自然極限, 而不致拉傷腰部的肌群，使椎間盤內(nèi)壓減小，小關(guān)節(jié)間摩擦減少并緩解肌肉痙攣。 主要采用：①背法：由助手將患者背起向前彎腰 30°左右，使患者雙足離開地面，自然下垂，囑患者將腰部自然放松，臀部下墜；②攀杠法：(杠子的高度應(yīng)能使患者雙足離地)患者雙手抓杠使身體懸吊，將腰部自然放松，臀部下墜；③下蹲法：利用下蹲屈腰抱膝，使椎間隙伸展到最大程度；④坐凳法：讓患者坐于方凳，雙手扶膝， 盡量彎腰屈曲。李偉等[20]認為自身牽引手法推拿治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥具有方法簡單，痛苦小，見效快的特點，是一種較好的治療方法，總有效率 99%。

治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的方法很多，如藥物、針灸、牽引、注射、耳穴按壓、理療、腰圍固定和 C臂機介導(dǎo)下靶位去神經(jīng)支配法[11]等方法，但推拿也是治療該疾病的主要方法之一，其根本目的就是糾正已改變的腰椎小關(guān)節(jié)的解剖位置，使之恢復(fù)正常。手法與針灸治療相比較，除具有上述鎮(zhèn)痛作用外，手法可整復(fù)骨關(guān)節(jié)位移與松解滑膜嵌頓, 因而療效優(yōu)于針灸療法[21]。清代吳謙認為：“手法是正骨之首務(wù)”。《醫(yī)宗金鑒》云：“因跌撲閃失，以致骨縫開錯，氣血凝滯，為腫，為痛，宜用按摩法，按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散郁結(jié)之腫，患可愈”。通過手法施力于局部，一可整復(fù)骨關(guān)節(jié)錯縫移位，二可活血消腫，舒筋解痙止痛。中醫(yī)的手法治療也不斷有新的治療手段，每種方法均有利弊，應(yīng)針對患者的體質(zhì)及病情制定個性化治療方案，并輔助相關(guān)的方法，爭取以最小的代價達到最好的治療效果[22]。另外，治療時應(yīng)充分考慮年齡因素，不同的年齡關(guān)節(jié)愈合速度和骨質(zhì)疏松情況也不盡相同。目前并沒有統(tǒng)一的治療推薦意見，因此可采用增大樣本含量、多中心配合等方法完善試驗，爭取盡早形成最好的解決方案，為患者解除病痛。

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陳文，E-mail:chenwen49@163.com

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2015.01.07)