曾智豪 袁 義 徐 駿 張克強(qiáng) 張輝寰 曾 偉

（廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528300）

血?dú)庑?5例分析

曾智豪 袁 義 徐 駿 張克強(qiáng) 張輝寰 曾 偉

（廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528300）

目的 總結(jié)分析我院95例血?dú)庑鼗颊叩闹委熜Ч?。方?選擇2010年6月至2014年6月我院收治血?dú)庑鼗颊?5例，9例經(jīng)持續(xù)引流結(jié)合藥物治療，86例行患側(cè)胸腔閉式引流術(shù)術(shù)治療，觀察治療效果。結(jié)果 88例患者均治愈康復(fù)出院，7例死亡，治愈率為92.6%，患者平均住院時(shí)間（9±5.2）d。結(jié)論 血?dú)庑夭∏閺?fù)雜，尤其是創(chuàng)傷性血?dú)庑?，患者呼吸衰竭，若搶救不及時(shí)，可能會(huì)危及患者生命，因此采取正確、及時(shí)的搶救措施對(duì)患者康復(fù)非常重要。

血?dú)庑兀怀掷m(xù)引流；胸腔閉式引流術(shù)；住院時(shí)間；治愈率

胸腔內(nèi)出血與氣胸同時(shí)存在稱(chēng)為血?dú)庑?，多由胸部開(kāi)放性創(chuàng)傷所致，部分由胸腔內(nèi)粘連索帶斷裂、肺大泡破裂出血引起自發(fā)性病變，病情多較嚴(yán)重且變化快，是胸外科常見(jiàn)急診病癥，處理不及時(shí)、措施不正確易危及生命?，F(xiàn)將我院2010年6月至2014年8月收治血?dú)庑?5例作總結(jié)分析，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2010年6月至2014年6月我院收治血?dú)庑鼗颊?5例，年齡9～74歲，平均年齡（41±5.5）歲；男性78例，女性17例。其中創(chuàng)傷性血?dú)庑?5例。意外事故52例，擊打、穿刺致傷23例。開(kāi)放性傷64例，閉合性傷11例。自發(fā)性病變20例。經(jīng)急診首診收入院82例，外院轉(zhuǎn)入13例。全部入院前已拍胸片或CT明確診斷血?dú)庑亍?/p>

1.2治療方法：患者入院后，即迅速予吸氧、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，急查血象、凝血功能、電解質(zhì)等，應(yīng)用止血藥物，積極補(bǔ)液抗休克，據(jù)失血情況輸血制品。入院同時(shí)行患側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，9例經(jīng)持續(xù)引流結(jié)合藥物治療、營(yíng)養(yǎng)支持康復(fù)。86例進(jìn)一步行手術(shù)治療，其中胸部傷口清創(chuàng)縫合13例；斷裂肋骨固定、肋間血管縫扎止血16例；肺裂傷修補(bǔ)24例；心臟破裂修補(bǔ)11例；斷裂出血索帶止血7例；肺大泡切除19例；4例合并肝破裂術(shù)中請(qǐng)普外科會(huì)診修補(bǔ)；2例同期行脾切除。術(shù)后予預(yù)防感染、止血、排痰、營(yíng)養(yǎng)支持、持續(xù)胸腔閉式引流等治療促康復(fù)。

2　結(jié) 果

本組2例刀刺傷患者送手術(shù)前出現(xiàn)心包填塞，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救無(wú)效死亡。1例心臟破裂傷修補(bǔ)后出現(xiàn)室顫，經(jīng)多次電除顫、心臟按壓，無(wú)效術(shù)中死亡。1例肺裂傷修補(bǔ)術(shù)后因合并多發(fā)肋骨骨折、腦挫裂傷，腦疝死亡。3例行剖胸止血后，因全身多發(fā)傷、失血過(guò)多、休克時(shí)間長(zhǎng)，致多器官功能衰竭死亡。其余88例患者均治愈康復(fù)出院。病死率7.4%，治愈率92.6%，平均住院時(shí)間（9±5.2）d。

3　討 論

胸腔內(nèi)任何組織結(jié)構(gòu)的損傷均可導(dǎo)致血胸，與氣胸同時(shí)存在稱(chēng)為血?dú)庑?。大量血胸通常是體循環(huán)動(dòng)脈、心臟或肺門(mén)部肺循環(huán)大血管損傷所致。大量血胸壓迫傷側(cè)肺，推移縱隔后又壓迫健側(cè)肺，結(jié)果影響呼吸功能。由于血容量丟失，胸腔負(fù)壓減少和腔靜脈扭曲阻礙靜脈血回流，影響循環(huán)功能。當(dāng)胸腔內(nèi)迅速積聚大量血液，超過(guò)肺、心包和膈肌運(yùn)動(dòng)所起的去纖維蛋白作用時(shí)，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固，形成凝固性血胸。凝血塊機(jī)化后形成纖維板，限制肺與胸廓活動(dòng)，損害呼吸功能。血液是良好的培養(yǎng)基，經(jīng)傷口或肺破裂口侵入的細(xì)菌，會(huì)在積血中迅速繁殖，引起感染性血胸，最終導(dǎo)致膿血胸［1］。

由于現(xiàn)代工業(yè)、交通業(yè)迅猛發(fā)展，創(chuàng)傷性血?dú)庑剌^以前明顯增多，并部分肺大泡破裂、索帶斷裂所致自發(fā)性血?dú)庑?，成為胸外科常?jiàn)急癥。不管何種原因，血?dú)庑鼐蓪?dǎo)致嚴(yán)重呼吸、循環(huán)功能障礙，處理不及時(shí)多會(huì)導(dǎo)致患者死亡［2］。

在有豐富急診治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療單位，血?dú)庑負(fù)尵瘸晒C(jī)會(huì)較高。提高搶救成功率，接診患者須迅速、準(zhǔn)確評(píng)估病情。嚴(yán)密觀察生命體征，仔細(xì)檢查受傷部位和范圍，了解是否有即時(shí)生命危險(xiǎn)，以判斷是否允許轉(zhuǎn)送胸片等必要術(shù)前檢查。體檢同時(shí)，盡快給予吸氧，有意識(shí)障礙患者須主動(dòng)吸痰，吸出口腔、氣道內(nèi)血塊保持呼吸道通暢，建立靜脈通道、補(bǔ)液支持，有休克情況須加快補(bǔ)液、補(bǔ)充膠體、應(yīng)用血管活性藥物［3］。如既往史無(wú)特殊合并疾病，可盡量簡(jiǎn)化實(shí)驗(yàn)室檢查，急查血型、電解質(zhì)、凝血功能等，有條件單位可迅速聯(lián)系床邊或術(shù)中胸片、B超等排查，減少搬運(yùn)患者及耗費(fèi)時(shí)間。有呼吸困難、皮下大量積氣、患側(cè)呼吸音消失等張力性氣胸病例須緊急肋間穿刺排氣；開(kāi)放性血?dú)庑赜行夭總?，須迅速加壓外敷，傷口較小可即時(shí)清創(chuàng)縫合以局部止血、封閉傷口，封閉傷口后變?yōu)殚]合性氣胸，病情減緩，可贏得時(shí)間以進(jìn)行下一步治療。無(wú)嚴(yán)重休克表現(xiàn)患者此時(shí)可進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)。

氣胸引流一般在前胸壁鎖骨中線(xiàn)第2肋間作切口置管，血?dú)庑貏t在腋中線(xiàn)或腋后線(xiàn)第6或7肋間置管，置管位置須考慮到可能須進(jìn)一步行胸腔鏡手術(shù)，可利用引流管口作進(jìn)鏡孔。胸腔閉式引流操作簡(jiǎn)單又有確切療效［4］。胸腔積氣、積液引出可迅速緩解癥狀，呼吸功能障礙可即時(shí)恢復(fù)，但要注意胸液排出過(guò)快引起縱隔撲動(dòng)，會(huì)出現(xiàn)冷汗、胸悶、心悸、暈厥等循環(huán)障礙表現(xiàn)，可立即平臥、夾閉胸管，待癥狀緩解后再予開(kāi)放，鉗夾部分管腔以緩慢、持續(xù)引流。引流觀察過(guò)程予止血、抗感染、貧血嚴(yán)重輸血制品等治療。有進(jìn)行性血胸表現(xiàn)須剖胸探查止血，進(jìn)行性血胸表現(xiàn)為：①持續(xù)脈搏加快、血壓低，經(jīng)補(bǔ)充血容量仍不穩(wěn)定；②閉式胸腔引流量每小時(shí)超200 mL，持續(xù)3 h；③血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容進(jìn)行性降低。

由于平臥位胸腔底部積血難以引出，殘留積血容易凝固機(jī)化增加日后膿胸機(jī)會(huì)；及早進(jìn)行手術(shù)可減少出血。按筆者體會(huì)，置管后短時(shí)間內(nèi)持續(xù)引出積血＞500 mL，可盡早胸腔鏡手術(shù)探查。手術(shù)全麻進(jìn)行，患者健側(cè)臥位，拔出胸腔引流管置入胸腔鏡探查，觀察胸壁傷口是否穿透胸膜，如有開(kāi)放性傷口，根據(jù)損傷部位，可以傷口為操作孔，或另作操作孔，操作孔一般設(shè)計(jì)于腋前線(xiàn)第4、5肋間和肩胛下角線(xiàn)或腋后線(xiàn)第8肋間，進(jìn)鏡口及操作口按“三角形”原則設(shè)計(jì)，對(duì)胸腔內(nèi)積血進(jìn)行沖洗、吸引，檢查了解受創(chuàng)部位、臟器損傷程度、有無(wú)食管內(nèi)容物溢出及有無(wú)活動(dòng)性出血，胸導(dǎo)管旁有無(wú)乳糜樣液體，特別注意有無(wú)肺臟穿透?jìng)靶呐K、食管、膈肌損傷［5］。如探查胸腔內(nèi)積血為肋間血管破裂所致，可腔鏡縫扎或延長(zhǎng)傷口直視下結(jié)扎止血。肺、膈肌破裂可鏡下縫合；如有心包破裂情況須延長(zhǎng)心包傷口吸清心包內(nèi)積血，仔細(xì)檢查有無(wú)心肌損傷，如有須用無(wú)創(chuàng)細(xì)線(xiàn)加墊片間斷縫合，縫合過(guò)程須細(xì)致避免心肌撕裂，縫合后心包開(kāi)窗引流；術(shù)中探查如合并其他系統(tǒng)損傷，如胸腹聯(lián)合傷，須請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科術(shù)中會(huì)診即時(shí)處理。

本組3例術(shù)前B超肝、脾破裂，3例術(shù)中見(jiàn)膈肌破裂，從裂孔探查發(fā)現(xiàn)肝脾破裂，均請(qǐng)普外科術(shù)中會(huì)診，4例須延長(zhǎng)胸部傷口，2例須另作腹部切口處理。多數(shù)病例經(jīng)應(yīng)用胸腔鏡下探查、手術(shù)處理，術(shù)后恢復(fù)理想。體現(xiàn)出胸腔鏡既有開(kāi)放手術(shù)的確切療效，又有創(chuàng)傷少避免手術(shù)二次傷害的優(yōu)點(diǎn)。須注意的是，不能盲目堅(jiān)持應(yīng)用腔鏡微創(chuàng)進(jìn)行手術(shù)，如術(shù)中出血兇猛、術(shù)野暴露困難，出血點(diǎn)腔鏡下難以縫合處理，如心臟裂傷，由于心臟跳動(dòng)難以縫合，或腔鏡設(shè)備不完善、內(nèi)鏡下操作技巧不熟練，須果斷延長(zhǎng)切口，直視下迅速止血，尤其是失血較多、休克患者，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)致休克持續(xù)可致心腦復(fù)蘇困難。部分入院即出現(xiàn)休克，體檢發(fā)現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)、心搏微弱，脈壓小、動(dòng)脈壓降低（Beck triad）等心臟壓塞癥狀，特別開(kāi)放傷口位于左側(cè)前胸，考慮有心臟刺傷，病死率極高，須緊急送手術(shù)室剖胸探查［6］。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：314-319.

［2］黃瓊珊.創(chuàng)傷性血?dú)庑?0例觀察及護(hù)理［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13（21）：604-605.

［3］李志強(qiáng)，陳勇吉.外科手術(shù)對(duì)嚴(yán)重胸部外傷合并血?dú)庑氐寞熜Х治觯跩］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（16）：3043-3044.

［4］丁國(guó)莉.閉式胸腔引流術(shù)在血?dú)庑負(fù)尵戎械膽?yīng)用與護(hù)理［J］.中外健康文摘，2009，6（12）：191-192.

［5］崔建國(guó)，張文.電視胸腔鏡手術(shù)治療創(chuàng)傷性血?dú)庑?1例［J］.臨床肺科雜志，2011，16（4）：563.

［6］陳林，肖穎彬.心臟、大血管創(chuàng)傷的臨床救治［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（2）：270-272.

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1671-8194（2015）28-0061-02