陸明敏　王真

（1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江杭州310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310006）

·專家經(jīng)驗·

王坤根主任中醫(yī)師辨治哮喘急性發(fā)作期的經(jīng)驗*

陸明敏1王真2△

（1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江杭州310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310006）

哮喘急性發(fā)作期名醫(yī)經(jīng)驗王坤根

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其患病率在我國乃至全球范圍內(nèi)均有逐年增加的趨勢。臨床中本病分急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期［1］。中醫(yī)根據(jù)本病發(fā)病特點，歸為“哮證”“喘證”，相當于西醫(yī)哮喘，其病名首見于朱丹溪《癥因脈治》。哮喘的癥狀早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，稱之為“喘鳴、喘喝”；到漢代張仲景，《金匱要略》又名“上氣”，并有“咳而上氣，喉中水雞聲”的記載。對其病因的認識，《證治要訣·哮喘》謂此病“宿有此根”?！杜R證指南醫(yī)案》則有“幼稚天哮”之說，認識到本病與體質因素有一定關系。歷代醫(yī)家認為，哮喘的病機在于外邪引動宿痰，導致氣機不暢，搏擊有聲，氣逆而喘。病理因素主要在于“宿痰”，與脾肺腎臟相關，常見證型有寒哮、熱哮、風哮、脾肺不足、腎氣不納等，歷來醫(yī)家均認為其治療急則治其標，緩則治其本。

王坤根主任中醫(yī)師系第4、第5批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗傳承工作指導老師，業(yè)醫(yī)50余載，尤其是在哮喘急性發(fā)作期的辨證施治上有自己獨特的見解。王師結合時代特點，認為江南地區(qū)，哮喘以熱哮為主，風痰哮亦多見，治哮專主于治痰，治痰則專主于治氣，在臨床上用清肺、理氣、宣肺祛風法等治療哮喘急性發(fā)作期，巧妙化裁古方，取得了較好的療效。

1　學術思想

1.1與時俱進論病機哮喘的病機素來醫(yī)家認為“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰”，即多有“宿痰”基礎，受外邪引動。王師結合江南的地理環(huán)境、氣候特點以及人之體質認為：江南地區(qū)哮喘多熱哮，其主要原因在于宿因多痰熱。《素問·異法方宜論》曰“西方者……水土剛強……南方者……其地下，水土弱”。一方水土養(yǎng)一方人，故江南人體質多脾虛，脾虛則痰濕內(nèi)生；又江南地區(qū)環(huán)境多濕多熱，濕熱之邪肆虐每多襲人；再者因為現(xiàn)代生活節(jié)奏快、精神壓力大，多伴肝氣郁結，易郁而化火，故即使感受寒邪，或痰濕內(nèi)生，亦多化熱。王師認為，痰熱伏肺，受勞累、寒涼、致敏物、情緒刺激誘發(fā)，外邪引動宿痰，氣機受阻，搏擊有聲，發(fā)為熱哮。王師認為臨床上凡咯痰黃，或雖咯白痰而黏膩，或有泡沫痰而泡沫黏稠者，均屬于痰熱；痰熱者，咳喘氣促、喉間喘鳴音、胸悶滿或有胸痛，舌紅苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)，為熱哮。而對于痰黃或白黏、咯痰不易者，王師認為，痰熱郁久傷津、痰液凝滯，化為老痰、頑痰，在臨床亦不少見，多出現(xiàn)于病程較長、熱甚、治療不及時患者，需加以辨別。

王師認為，除江南地域、環(huán)境及社會因素影響哮喘外，另一重要病因在于臟腑不足，感受風邪；臟腑不足主要責之肺脾腎臟，因脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾肺不足則痰濕內(nèi)生；肺腎主氣，肺主氣之宣肅，腎主氣之收納，肺腎不足，則出現(xiàn)氣逆咳喘、氣短不納。當脾肺不足時，又易受外邪侵犯，尤其是風邪入侵，風邪致病，每多夾寒、夾熱、夾濕，而多見于春秋風邪肆虐時，具有明顯季節(jié)性，風邪襲肺，肺氣受阻，引動伏痰，痰氣交阻，故哮鳴不已、氣逆而喘。其發(fā)作時多有鼻咽癢、噴嚏、流涕等先兆癥狀，發(fā)病迅速，發(fā)作時有痰鳴如哨、氣喘等特點；王師認為，由于現(xiàn)代社會空調(diào)、風扇的廣泛使用，風痰致哮已不局限于春秋季節(jié)。然，王師認為，無論痰熱、風痰致哮，均在于臟腑不足，痰濁內(nèi)生，外邪引動，使得痰氣交阻，阻礙肺氣順降，氣逆而喘，氣機不暢是其最為關鍵的病機。

1.2巧用古方善變通王師針對以上病因病機認識，以清肺熱豁痰為主治則，繼承前人經(jīng)驗，臨床多應用黃芩、金蕎麥、魚腥草等藥物［2］。王師認為，黃芩、金蕎麥、魚腥草均善治上焦?jié)駸幔哂星鍩?、祛痰、平喘等作用，尤以清肺熱為長，在現(xiàn)代藥理的研究上，均有抗炎、殺菌、抗病毒的作用，可減輕氣道水腫、減少痰液。黃芩善清熱燥濕，為治上焦?jié)駸嵋?，《本草正》言“枯者治上焦之火，消痰利氣，定喘嗽”。其化學成分以黃酮類為主，具有抗菌、抗病毒、抗炎等生物活性［3］；金蕎麥善清熱解毒、祛風除濕、活血消癰，有“中藥抗生素”之美譽，現(xiàn)代藥理研究證實具有抗菌、祛痰、止咳、平喘、抗炎等作用［4］；魚腥草善清肺熱，《滇南本草》言“治肺癰咳嗽帶膿血，痰有腥臭”，現(xiàn)代藥理研究證實具有抗菌抗病毒、增強免疫力等作用［5］。王師認為，該3味藥在臨床有類似糖皮質激素、抗生素作用，與現(xiàn)代醫(yī)學指南中治療哮喘急性發(fā)作期的方案不謀而合。針對老痰、頑痰，王師臨床多應用礦物藥、動物藥，如海浮石、鵝管石、蛤殼、皂角刺、地龍等，此類藥物多能深入氣道、滌痰散結、潔凈氣道。

王師臨床善于清肺熱豁痰，然更注重治氣以治痰，《丹溪心法》云“善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。因此，王師臨床多注重肺氣條達，認為氣機條達，則痰濁自消，臨床巧用三子養(yǎng)親湯。三子養(yǎng)親湯出自《皆效方》“高年咳嗽，氣逆痰痞”，由萊菔子、紫蘇子、白芥子3味藥組成，方中蘿卜子消食導滯，下氣祛痰；紫蘇子降氣化痰，止咳平喘；白芥子溫肺化痰，利氣散結；然全方性偏溫偏燥，王師認為需根據(jù)患者情況，巧妙化裁，用其所長，避其所郗。王師臨證，如患者伴有發(fā)熱身痛、周身重著、口干而苔不燥，則加用黃荊子，以祛風解表、理氣化痰，名為“四子”；如哮喘氣逆痰痞，又表現(xiàn)出口干、舌紅苔燥而少津液，則易白芥子為黃荊子，使其理氣而不傷肺陰；如胸脅滿悶、涎多、苔潤，則再加用葶藶子，名“五子”以增強瀉肺降氣、祛痰平喘之效，靈活應用，效果頗佳。

而針對風痰哮，王師認為風之為病，主要在于阻礙肺氣宣肅，故予宣肺祛邪法祛風降逆平喘，用“三拗湯”為底方，配合僵蠶、蟬蛻以及蒼耳、防風等藥，其中麻黃、僵蠶有平喘、祛風作用，現(xiàn)代藥理研究證明其有舒張支氣管平滑肌作用［6］。風痰哮者多有脾肺不足，王師認為，在臨床治療時需明確風邪已祛，方可補益肺脾，以防閉門留寇；待風邪已祛，予玉屏風散、金水六君煎等補益肺脾、益氣固腎以防哮喘的反復發(fā)作。

綜合上述，王師治療哮喘急性發(fā)作期，善于急則治其標，針對痰熱伏肺，善用清肺豁痰藥、巧用三子養(yǎng)親湯，使痰熱消散、氣機順暢、咳喘自平。風痰哮者予宣肺祛風、降逆平喘，善用三拗湯、僵蠶、防風等，待邪祛，予益氣健脾、養(yǎng)陰固腎。

2　病案舉隅

患某，男性，39歲，2014年4月15日就診，素有哮喘病，春節(jié)后起病，當?shù)谻T：肺部感染；經(jīng)抗感染的治療后，感染控制，然癥狀仍未控制，刻診：氣喘，咳嗽黃痰，兩肺呼吸音增粗，伴哮鳴音，舌淡苔黃，脈細弦，行肺功能檢查提示：中度以阻塞為主的混合性通氣功能障礙，彌散功能正常，F(xiàn)VC 65.7%，F(xiàn)EV149.9%，F(xiàn)EV1/ FVC 64.96%。血常規(guī)提示基本正常。治擬宣肺平喘、兼以清化，擬方如下：蘇子30 g，白芥子9 g，蘿卜子30 g，黃荊子30 g，鵝管石15 g，皂角刺10 g，地龍15 g，黃芩12 g，金蕎麥30 g，魚腥草30 g，制半夏12 g，陳皮15 g，茯苓15 g，當歸15 g，熟地黃15 g。2診：2015年4月23日復診，諸證顯減，予前方加黃芪30 g，北沙參15 g，生白術15 g，再續(xù)方2次，每次7劑至諸證皆消。藥后于4月30日再次行肺功能檢查提示：輕度阻塞型通氣障礙，F(xiàn)VC 83.9%，F(xiàn)EV168.2%，F(xiàn)EV1/FVC 69.58%。3診：2014年5月23日，患者勞累后，哮喘再發(fā)，咳嗽氣急5 d，多痰，色白而黏膩，納便正常，舌淡邊尖紅，白膩罩黃，脈弦略數(shù)，擬方如下：炙蘇子30 g，黃荊子30 g，葶藶子9 g，地龍15 g，炒黃芩20 g，金蕎麥30 g，魚腥草30 g，制半夏12 g，化橘紅10 g，茯苓15 g，當歸15 g，生地黃15 g，炙麻黃6 g，苦杏仁10 g，甘草10 g。予7劑，癥狀逐步緩解。

按：哮喘之病機因素有宿痰，氣機不利，搏擊于喉，肺氣不宣、腎氣不納；治擬清肺化痰，補腎納氣；王師在治療中強調(diào)：發(fā)作期治當清肺豁痰，平喘止咳，喜用黃芩、金蕎麥、魚腥草；緩解期則補肺養(yǎng)陰，健脾益腎?！兜は姆ā芬嘣啤跋瓕Ｖ饔谔担蜗恢翁?，非其治也”。哮喘之痰多為老痰，王師喜用浮海石、皂角刺、地龍、鵝管石等使氣道深部之老痰無處可藏，終使肺氣得降，咳喘自平；哮喘平穩(wěn)后則以補氣健脾益腎為主，喜用當歸、熟地，取之金水六金煎之義。首診時，患者哮喘發(fā)作起于春節(jié)后，已經(jīng)抗感染等治療，感染控制，考慮患者節(jié)內(nèi)食多，故以三子養(yǎng)親湯+黃荊子，即四子溫肺化痰，降氣消食，使痰氣得消，其氣自平。后次起病于勞累后，痰色白而有泡沫，為肺氣不宣，故予麻黃少量宣肺平喘，因患者舌邊尖紅，故加用葶藶子，去白芥子、易熟地為生地使全方不致辛熱傷陰，患者無明顯食積，故去萊菔子。

［1］中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）［J］.中華哮喘雜志：電子版，2008，（1）：3-13.

［2］唐黎群.清肺八味湯治療痰熱咳嗽［J］.中醫(yī)文獻雜志，2006，24（4）：40-1.

［3］王雅芳，李婷，唐正海，等.中藥黃芩的化學成分及藥理研究進展［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2015，33（1）：206-211.

［4］朱千勇.金蕎麥藥理研究及臨床應用進展［J］.交通醫(yī)學. 2013，27（2）：145-148.

［5］鞏聿清，武玉錦.魚腥草的臨床藥理研究進展［J］.中國藥業(yè)，2005，14（3）：73-74.

［6］褚襄萍.藥對麻黃—地龍抗哮喘藥效物質基礎與作用機制研究［D］.上海：上海交通大學，2008.

R249.8

A

1004-745X（2015）11-1948-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.021

2015-07-26）

全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗傳承工作室

（電子郵箱：wangzhen610@sina.cn）