石冬燕　朱垚　常誠

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科急難證研究所，江蘇南京210029；3.江蘇省中醫(yī)院腦病中心，江蘇南京210029）

·綜述·

通腑法在中風(fēng)急性期的機制探討及臨證應(yīng)用*

石冬燕1朱垚2常誠3

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科急難證研究所，江蘇南京210029；3.江蘇省中醫(yī)院腦病中心，江蘇南京210029）

中風(fēng)急性期腑實證通腑法病機治法機理劑型研究使用注意

中風(fēng)卒發(fā)后或因痰濁瘀血積而化熱致津液耗傷，腑氣不通，濁毒上逆或因正衰積損脾胃運化傳導(dǎo)無能，糟粕不能及時排出或因邪入于腑，影響了六腑“傳化物而不藏”的生理功能而致腸腑通降失常，濁氣內(nèi)停，中焦?jié)嵝安唤捣瓷c風(fēng)陽相搏而出現(xiàn)大便秘結(jié)、腑氣不通、神明失用等，故而中風(fēng)急性期常運用通腑法治療。現(xiàn)將通腑法在中風(fēng)急性期的機制探討及臨證應(yīng)用闡述如下。

1　通腑法主證病機

張景岳指出“二便為胃氣之關(guān)鎖，而系一身之氣之安?！薄按竽c者，諸氣之道路”。胃以降為順，以通為和，腑氣一通，氣血流暢，清竅靈動，絡(luò)脈因和。耿建領(lǐng)［1］認為中風(fēng)病位在腦，但與脾胃關(guān)系密切。中風(fēng)病急性期，以標(biāo)實為主，肝陽暴逆，風(fēng)、火、痰、瘀諸邪涌上，脈阻竅閉，治療常采用平肝潛陽、降逆息風(fēng)法，但力單勢薄，因此宜采用通腑化濁法。腑氣一通，穢污得排，升降得調(diào)，氣血得以敷布，通痹達絡(luò)，促進半身不遂等癥的好轉(zhuǎn)。薛捍臣等［2］指出中焦氣機由脾胃所主，脾升胃降則精微得以布散，糟粕得以排出，從而維護著神志的正常。從經(jīng)脈循行看，足太陰脾經(jīng)從足走胸腹，足陽明胃經(jīng)從頭走足，與中焦脾升胃降功能相一致，若陽明經(jīng)氣機下行不暢，胃腑傳化失司，胃氣不降，濁毒內(nèi)蘊，邪實熱盛，濁毒上擾清竅，則神機不明。黃玉強等［3-4］認為及時將體內(nèi)代謝物質(zhì)排出，能使?jié)釟獠粡?fù)擾臟，臟腑的功能得以正常發(fā)揮，清陽得上升，即大腸腑氣通暢，則能降逆氣，導(dǎo)下傳上。

2　通腑法治法機理

2.1釜底抽薪直折肝陽暴亢［5］通下腑氣可使熱毒從大便而解，熱去風(fēng)自消；且通腑可清泄肝經(jīng)火熱毒邪，舒暢暴逆之肝氣，使風(fēng)痰隨氣火降，即釜底抽薪之意。

2.2上病下取，引血下行［6］“氣反者，病在上，取之下”。通腑法既可行氣活血，使氣行血行，又可直接導(dǎo)玄府之瘀血下行，不僅可瀉腑實，暢氣機，且有利于瘀血的消除。

2.3化濁通腑，推陳致新借通下之力祛瘀化痰，蕩滌陽明，清熱解毒，使伏火風(fēng)痰隨燥屎而去，風(fēng)火熄滅，氣機調(diào)暢。

2.4祛瘀逐毒，開竅醒神［7］中風(fēng)閉證多因風(fēng)陽痰火蒙閉清竅，氣血逆亂，上沖于腦，加之內(nèi)有濕濁瘀血，熱毒內(nèi)生，瘀毒互結(jié)，進一步擾亂神明，神明失用，通腑法可瀉邪熱，下燥結(jié)，推陳出新，使腑氣通暢，邪有出路，從而避免驚厥的發(fā)生。

2.5敷布氣血，暢達血脈［8-9］中風(fēng)后氣機逆亂，腑氣不通可使氣血津液不化，絡(luò)脈痹阻。通腑法可解除火熱痰瘀等病理產(chǎn)物對腦絡(luò)的損傷，還可調(diào)暢氣機使氣血敷布正常，通痹達絡(luò)，以促進肢體功能的恢復(fù)。

2.6急下存陰，以防竭脫中風(fēng)時痰火內(nèi)盛，耗傷真陰，通腑法可急下存陰，使火熱煎灼將竭之真陰得以保存，以防陰竭于內(nèi)、陽脫于外。

3　通腑法治法分類

孟祥等［10-11］認為通腑法包括：1）平肝通腑。適用于肝陽暴亢，風(fēng)火相煽，上沖犯腦而致中風(fēng)者。方用調(diào)胃承氣湯和天麻鉤藤飲加減。2）化痰通腑。適用于痰熱夾風(fēng)橫竄經(jīng)絡(luò)，甚則內(nèi)閉清竅者。方用星蔞承氣湯合羚羊角湯加減，神昏者灌服安宮牛黃丸；溫陽化痰通腑適用于痰夾風(fēng)橫竄經(jīng)絡(luò)，蒙閉心神者。方用溫脾湯合滌痰湯加減，神昏者配合灌服蘇合香丸。3）化瘀通腑。適用于氣滯血瘀，瘀阻腦府者。方用桃仁承氣湯加味。韋春燕［12］認為通腑除上述3法外還包括：1）開竅通腑。適用于中風(fēng)閉證，此乃中風(fēng)病之急重癥。腑實燥結(jié)，熱毒上擾清竅，清竅閉塞而加重神昏，治療以開竅醒腦通腑為要。2）息風(fēng)通腑。中風(fēng)早期（2～4周）以陽亢風(fēng)動、大便秘結(jié)之本虛標(biāo)實多見，宜及早應(yīng)用息風(fēng)通腑法，使腑氣通暢，邪有出路。3）滋陰通腑。在中風(fēng)急性期的數(shù)日內(nèi)，特別是已用脫水藥者，可迅速出現(xiàn)口渴、煩燥、便干、舌紅絳、苔少或黃燥等癥狀。宜采用滋陰通腑法糾正和防止陰津虧虛。4）瀉毒通腑。中風(fēng)后，可產(chǎn)生瘀毒、熱毒、痰毒等毒邪，損傷腦絡(luò)，破壞形體，宜盡早清除毒邪。

4　通腑法實驗研究

黃玉強［3］發(fā)現(xiàn)活血利水通腑湯（澤蘭、制水蛭、澤瀉、大黃、雙花、三七、郁金、生甘草）可改善缺血性中風(fēng)急性期痰熱腑實者的臨床和證候療效，改善神經(jīng)功能缺損，提高日常生活能力；王辛坤等［13］應(yīng)用大承氣湯（生大黃、厚樸、枳實、芒硝）聯(lián)合腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)現(xiàn)治療組頭痛緩解時間、腦脊液變清時間、頭顱CT改變時間及住院時間均較對照組明顯縮短；李信銘等［14-17］應(yīng)用化痰通腑法治療中風(fēng)痰熱證，發(fā)現(xiàn)治療組在改善癥狀、減少并發(fā)癥及生化指標(biāo)恢復(fù)正常等方面均較對照組有明顯優(yōu)勢；王凌云［18］應(yīng)用通腑活血湯（膽南星、全瓜蔞、大黃、枳實、厚樸、芒硝、當(dāng)歸、川芎、白芍、雞血藤、三七、土鱉蟲、木瓜、姜黃）治療急性期腦卒中，發(fā)現(xiàn)治療組在改善中醫(yī)臨床癥狀、體征及證候積分減少均優(yōu)于對照組。

5　通腑法劑型發(fā)揮

中風(fēng)急性期應(yīng)用通腑法可不局限于口服藥，還包括藥物劑型及給藥方式的創(chuàng)新。如魏東生［19］將自制通腑合劑（大黃、枳實、厚樸、陳皮、木香、桃仁、赤芍、甘草、萊菔子等）運用于痰熱腑實型高血壓性腦出血患者，發(fā)現(xiàn)其在改善患者臨床癥狀、中醫(yī)證候積分、縮短住院時間、減少醫(yī)療費用上都有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。周仲瑛等［20］用涼血通瘀注射液，治療出血性中風(fēng)急性期患者，發(fā)現(xiàn)其對改善神經(jīng)功能缺損程度有積極意義。張建軍等［21］觀察中藥湯劑口服加灌腸聯(lián)合治療中風(fēng)急性期，發(fā)現(xiàn)其可降低中風(fēng)急性期的死亡率和致殘率。楊輝［22］認為中醫(yī)直腸給藥簡便易行，不僅有瀉下作用，與開塞露等單純通便藥相比，更符合中醫(yī)辨證論治的思想，更能充分發(fā)揮中藥的全身性調(diào)節(jié)作用，同時還可避免藥物對損傷胃黏膜的刺激。劉惠杰等［23］分析化痰通腑法治療痰熱腑實型中風(fēng)病臨床給藥方式后發(fā)現(xiàn)有口服、鼻飼、灌腸、穴位貼敷、臍敷等多種給藥方式，可根據(jù)臨床需要具體選擇。

6　通腑法應(yīng)用時機

湯爾峰等［5］指出應(yīng)用時機：1）起病后大便秘結(jié)，或雖有便意而便干難解；或腹?jié)M氣逆，腹脹，口苦口臭等；2）舌苔黃膩或舌苔由白轉(zhuǎn)為黃膩；3）脈滑數(shù)有力或沉實。張惜燕等［24］指出應(yīng)用通腑法不必拘泥于有“可下之證”方可下之，囿于“痞、滿、燥、實”等急需攻下之證，在臨證時要審證求因，辨證論治。

7　通腑法臨證體會

薛捍臣［2］指出大便通下后，保持大便略稀，每日2～3次，應(yīng)用2～3 d，或黃厚苔漸去，即停止使用。簡文佳等［25］指出，大便得以通下后，可根據(jù)舌苔的變化判斷預(yù)后，若黃（膩）苔轉(zhuǎn)為薄白苔則為順；若黃（膩）苔持續(xù)不退，則為少陽樞機不利，氣郁生熱；若黃（膩）苔迅速剝落而舌質(zhì)轉(zhuǎn)為紅綠則為逆，有復(fù)中之危險，且常存在大便通下1次后在數(shù)日之內(nèi)又形成腑實者。同時還可依舌苔判斷大黃的用度，若洞下數(shù)次，舌苔褪去，大黃可不復(fù)用，反之則需再用大黃。張樹泉等［26］認為通腑不等同于通便，其最終目的在于通暢腑氣，調(diào)暢氣機，所以臨床上常見患者雖大便已通而仍腹脹、煩躁、苔黃膩等，仍當(dāng)續(xù)用理氣化痰通腑之品，以恢復(fù)腸腑傳導(dǎo)之功能。

8　通腑法應(yīng)用注意

臨床應(yīng)結(jié)合病情和體質(zhì)狀況合理運用通腑法，中風(fēng)基本病機為本虛標(biāo)實，瀉下易傷正氣，所以急則治標(biāo)，藥猛力專，中病即止，不可過用久用；厥、脫、極危之象不可應(yīng)用；若素體氣陰不足者，則用藥宜輕或攻補兼施。劉岑等［27］指出使患者大便保持在每日2次左右為宜；大便通下后，應(yīng)減少劑量繼續(xù)用藥，以腑氣通暢，舌苔漸退為度；禁用于中風(fēng)脫證，慎用于年老體虛者。

9　結(jié)語

中風(fēng)急性期患者常因各種原因引起糞便毒物滯留體內(nèi)，腑氣不通，增加腸道細菌的異常繁殖及各種毒素對機體的危害，產(chǎn)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥。瀉下通腑法具有通導(dǎo)大便、排除腸胃積滯、攻下毒邪、蕩滌實熱和推陳致新的作用，通過通腑瀉下治療，保持大便通暢，使邪有去路，有利于調(diào)整和保護內(nèi)外環(huán)境，減少并發(fā)癥，但此法臨床不宜久用，要注意掌握時機，在選藥、用量及用藥途徑（如口服、鼻飼、灌腸等）上應(yīng)根據(jù)病情靈活掌握，久虛、脫證者禁用。

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1004-745X（2015）11-1977-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.032

2015-05-08）

江蘇省六大高峰人才資助項目（2013WS-034）