李雅婧　李映辰　黃淼鑫　指導　李鑫輝

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙410208）

·專家經(jīng)驗·

李鑫輝教授治療冠心病經(jīng)驗

李雅婧李映辰黃淼鑫指導李鑫輝△

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙410208）

冠心病名醫(yī)經(jīng)驗李鑫輝

李鑫輝教授是全國第5批國家級名老中醫(yī)學術繼承人，首屆湖南省“225”工程醫(yī)學骨干人才，現(xiàn)任湖南中醫(yī)藥大學溫病學教研室副主任，其從事中醫(yī)內科、溫病學臨床及科研、教學20余載，臨床經(jīng)驗豐富、療效突出，尤其在中醫(yī)藥防治心腦血管疾病方面，其對冠心病的辨證治療有獨到見解。筆者有幸隨師侍診，獲益良多?，F(xiàn)將吾師診治冠心病的經(jīng)驗介紹如下。

1　概述

冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，常被稱為冠心病。該病相當于中醫(yī)學的“胸痹”“心痛”“厥心痛”等范疇，其病位主要在心之別絡。《醫(yī)學入門》明確指出厥心病是因內外邪侵犯心之包絡，或他臟影響心之支絡［1］，與現(xiàn)代醫(yī)學認為的冠心病主要病位在心臟的冠狀動脈接近［2］。李師認為冠心病多由“熱毒傷絡、瘀毒阻絡”原因引起，治療上運用“清熱解毒、活血通絡”法，將丹參飲合四妙勇安湯化裁，自擬丹參解毒通絡方，治療熱毒、瘀毒損傷心絡的冠心病，取得了滿意臨床療效。

2　病因病機

李師認為“熱毒傷絡、瘀毒阻絡”為冠心病的重要病機之一。絡脈是氣血運行的通道，氣血需要通過絡脈灌溉至相應的臟腑組織器官中，同時臟腑組織器官的代謝產(chǎn)物也需通過絡脈不斷的泌濁排泄于血液中。故心之絡脈不僅支持心臟氣血陰陽的供給，也維系著其新陳代謝、排污泄?jié)幔?］。

絡脈常則通，有變則病。心絡行走迂回狹窄橫貫且深入心臟內部，最易受阻。當絡脈功能正常時，無論是何種邪氣或邪氣在哪里生成，正氣往往能將既生之邪通過絡脈通道祛除。當絡脈損傷時，邪氣去路不通，則或因寒凝、血瘀，或因氣滯、痰濁等發(fā)為胸痹。多數(shù)冠心病心絞痛患者在臨床表現(xiàn)上具有胸痛憋悶反復發(fā)作、病久難愈的特點，這與葉天士絡病“久病入絡”“久痛入絡”的絡病理論相一致。

自張仲景《金匱要略》提出“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”的胸痹病機后，歷代醫(yī)家雖然對此見解不一，但胸陽不足、下焦陰甚的病機與溫補陽氣、祛散寒邪的治法成為了后世論治冠心病的主要思想和主流治療大法。然而，冠心病的發(fā)病與自然環(huán)境的改變、社會發(fā)展的變化密切相關。人們的生活節(jié)奏日益加快，精神壓力急劇增加，工作、娛樂勞逸失常，快速進食高鹽、高熱量、高脂肪、低纖維素的飲食習慣與濫服溫補之品，運動量過少，加上環(huán)境污染加劇等因素，導致人體臟腑功能失常、氣血失調，在正氣衰弱、積勞敗損之體產(chǎn)生火熱、氣滯、痰濁、血瘀、寒凝等邪，隨著病程發(fā)展，諸邪積累日久，體內的生理或病理產(chǎn)物堆積蘊結不解而成內生之熱毒、瘀毒、痰毒、寒毒等，損傷心脈，影響心之絡脈流通、灌注和泌濁排泄功能。

心屬火，主血脈，因此毒邪客于心絡，最易與火熱、瘀血相結，熱毒、瘀毒損傷心絡，敗壞臟腑，使病情突發(fā)或進展惡化，難治難愈。正如《金匱要略心典》所云“無邪不有毒”，諸邪變化從毒起，如熱邪可從化為毒邪，瘀邪亦可以蘊結為毒，《醫(yī)林改錯·積塊》又謂“邪毒最易腐筋傷脈”。臨床上許多冠心病患者表現(xiàn)為心前區(qū)固定性刺痛反復難愈、胸悶、易怒、心煩、口干、失眠多夢、小便黃赤、大便干結，舌暗紅、苔黃欠潤、舌底靜脈曲張、脈弦數(shù)等熱毒傷絡、瘀毒阻絡的表現(xiàn)。一旦急性發(fā)作，則猝然心痛，疼痛劇烈難忍。該病反復發(fā)作，難以治愈，符合熱毒、瘀毒致病特點，所以李師認為熱毒傷絡、瘀毒阻絡是冠心病主要病機，清熱解毒、活血化瘀通絡是冠心病主要治療方法。近年來，陳可冀院士帶領的科研團隊認為冠心病主要病因為“瘀”“毒”聯(lián)合致病，“毒瘀”從化互結、損傷血脈貫穿心血管血栓性疾病整個過程，可運用活血解毒法治療冠心病［4］。

3　治療方法

李師經(jīng)過長期臨證診療發(fā)現(xiàn)大量冠心病患者具有“瘀”“熱”“毒”的臨床表現(xiàn)，認為熱毒傷絡、瘀毒阻絡是冠心病發(fā)病的關鍵，所以運用“清熱解毒、活血通絡”法，自擬丹參解毒通絡方，治療熱毒、瘀毒損傷心絡的冠心病，對具有瘀、熱、毒臨床表現(xiàn)的冠心病患者療效顯著。丹參解毒通絡方組成如下：丹參15 g，土鱉蟲9 g，三七6 g，當歸15 g，水蛭2 g（研分2次吞），蟬蛻10 g，玄參10 g，金銀花10 g，連翹10 g，黃連6 g，地龍6 g。本方是李師選用丹參飲合四妙勇安湯加減而成。陳修園認為丹參飲“治心痛、胃痛諸痛多效”。方中丹參活血止痛，涼血安神，祛邪而不傷正氣，但由于冠心病心痛病位在心不在胃，故將原方之檀香、砂仁易為當歸、三七，一方面加強丹參活血祛瘀之力，另一方面增加行氣止痛的功效；四妙勇安湯由金銀花、玄參、當歸、甘草4味藥物組成，為清代鮑相敖《驗方新編·卷二》中治脫疽之古方，方中當歸補血活血，金銀花、玄參清熱涼血化瘀，甘草解毒止痛，4藥配伍，既具清熱解毒之效，又具化瘀止痛之功。李師恐病程日久，熱、瘀、毒膠結，毒邪日甚，四妙勇安湯清熱解毒化瘀之力略有不及，故加黃連清解心經(jīng)火毒，連翹清熱解毒散結，增強清熱解毒化瘀之力。同時，李師認為在絡之邪非一般藥物便可奏效，正如葉天士謂“通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈……血無凝著……徒入臟腑者有間”，加蟲類藥水蛭、土鱉蟲、地龍藉其“蠕動之物可以松透病根”而直入絡分搜剔血絡［5］，蟬蛻解痙通絡，則混處絡中之邪無處藏身。若心氣虛者，加黃芪、西洋參；胸痛憋悶難忍者，加乳香、沒藥；眩暈者，加天麻、鉤藤，并加大地龍用量；失眠者，加生龍骨、生牡蠣、酸棗仁、夜交藤；納少腹脹者，加山楂、砂仁、大腹皮；大便干結者，加大黃?？v觀全方，共奏清熱解毒、活血通絡止痛之功效。

4　典型案例

患者，女性，59歲。初診，患者因反復發(fā)作胸悶、胸痛10年，加重3 d來診。本次發(fā)病無明顯誘因，癥見胸痛、胸悶陣作，活動后加重，伴口干口苦、心煩、失眠多夢，納少，小便黃赤，大便干結。舌暗紅，苔黃欠潤，脈弦數(shù)。舌底靜脈曲張。既往高血壓病、高血脂癥病10年。查體：血壓152/96 mmHg，心電圖示Ⅰ、Ⅱ、aVF ST段下移0.1～0.2 mV。西醫(yī)診斷：不穩(wěn)定型心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹，熱毒瘀阻證。治宜清熱解毒、活血通絡。處方：玄參10 g，丹參15 g，三七6 g，當歸15 g，地龍6 g，水蛭2 g（研分2次吞），黃連6 g，金銀花10 g，連翹10 g，蟬蛻10 g，生龍骨20 g（先煎），山楂10 g，夜交藤10 g，生牡蠣20 g（先煎），炙草6 g。常法連服7劑。二診，患者訴服藥后胸痛、胸悶、失眠減輕，稍覺心慌，無心煩、口苦，食欲稍增加，大便調。前方去生龍骨、生牡蠣、夜交藤，加酸棗仁15 g，續(xù)服6劑。三診，胸悶、胸痛消失，復查心電圖上述導聯(lián)ST段基本正常，前方加西洋參15 g，麥冬10 g，五味子10 g，續(xù)服10劑，鞏固治療。

按：本例患者有冠心病、高血壓病、高血脂癥病史10年，具有熱毒、瘀毒發(fā)生發(fā)展內在因素，又見胸痛伴心煩、口苦、大便干結、舌暗紅、舌底靜脈曲張等臨床表現(xiàn)，辨證為胸痛日久，久痛入絡，火熱、瘀血之邪蘊結成毒損傷心絡之證。一診用丹參解毒通絡方清熱解毒、活血通絡，因患者失眠、納少，故加夜交藤、生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，山楂消食活血。二診，癥狀明顯減輕，去重鎮(zhèn)安神藥，因患者自覺心慌，故加酸棗仁養(yǎng)心安神。三診，胸悶、胸痛消失，但考慮熱毒最易耗氣傷陰，《內經(jīng)》亦謂“壯火食氣”，因此，在治療后期用清熱解毒、活血通絡同時給予益氣養(yǎng)陰藥，起到“邪退正安”的作用。總觀全方，方中運用多種活血、清熱解毒藥及蟲類通絡藥，充分體現(xiàn)了李師從久病入絡、熱毒傷絡、瘀毒阻絡治療冠心病的辨證論治思想。

［1］李梴.醫(yī)學入門［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：46-50.

［2］孫晴，劉紅旭.參元丹治療冠心病心絞痛絡病理論初探［J］.北京中醫(yī)藥，2011，30（6）：403-405.

［3］王永炎.中醫(yī)心腦病癥講稿［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：46-50.

［4］史大卓.陳可冀院士冠心病病證結合治療方法學的創(chuàng)新和發(fā)展［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2011，31（8）：1017-1020.

［5］張?zhí)m坤，過偉峰，肖婧，等.葉天士“絡以通為用”學說談通絡藥物的臨床應用［J］.中醫(yī)雜志，2014，55（9）：804-808.

R249.8

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1004-745X（2015）11-1954-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.024

2015-06-09）

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