王麗敏　谷松　于靜　高明利△

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，遼寧沈陽(yáng)110000）

·醫(yī)籍研析·

《傷寒論》經(jīng)方解析痹證辨證治療思路*

王麗敏1谷松2于靜1高明利1△

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，遼寧沈陽(yáng)110000）

痹證病機(jī)為風(fēng)寒濕熱外邪侵襲，致機(jī)體臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，痰瘀等病理產(chǎn)物凝聚，參照《傷寒論》經(jīng)方29個(gè)方證辨證思路，可分為外邪客表，經(jīng)氣不利；氣血陰陽(yáng)虧虛，筋脈失養(yǎng)；表里同病，寒熱錯(cuò)雜；氣、血、水閉結(jié)于里，經(jīng)氣不利；邪客少陽(yáng)，樞機(jī)不利6種情況，為臨床工作提供參考。

痹證病機(jī)《傷寒論》經(jīng)方辨證治療

《傷寒論》不僅為外感熱病立法，同時(shí)也兼論內(nèi)傷雜病、危急重癥及其他疾病，創(chuàng)立了六經(jīng)辨證體系［1］。《素問(wèn)·痹論》云“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，說(shuō)明外邪在痹證的發(fā)病中起著重要的作用?！秱摗凡粌H為外感病提供辨證思路，亦可為痹證辨證及治療提供指導(dǎo)。本人結(jié)合臨床，總結(jié)出痹證因素體稟賦不同，感受風(fēng)寒濕熱外邪各異，導(dǎo)致氣血痰濁阻滯，臟腑陰陽(yáng)平衡失調(diào)。痹證可參照傷寒論29個(gè)方證，涉及太陽(yáng)病、少陽(yáng)病、少陰病、厥陰病，具體分析如下。

1　外邪客表，經(jīng)氣不利

1.1衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，經(jīng)氣不利1）桂枝湯證：本方證屬風(fēng)寒犯表，衛(wèi)陽(yáng)浮盛，衛(wèi)外不固，營(yíng)陰外泄，為太陽(yáng)中風(fēng)之證。以頭項(xiàng)強(qiáng)痛，發(fā)熱，惡風(fēng)寒，自汗，脈浮緩為辨證要點(diǎn)。桂枝為君藥，解肌發(fā)表；芍藥為臣，益陰斂營(yíng)；桂、芍相合，一治衛(wèi)強(qiáng)，一治營(yíng)弱，相須為用，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。生姜辛溫，助桂枝解??；大棗甘平，益氣補(bǔ)中，滋脾生津。姜、棗相合，升騰脾胃之氣而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，共為佐藥。炙甘草一為佐藥，益氣和中，合桂枝以解肌，合芍藥以益陰；一為使藥，調(diào)和諸藥。2）桂枝加葛根湯證：本方證屬外感風(fēng)寒，太陽(yáng)經(jīng)氣不舒，津液不能敷布，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，為中風(fēng)表虛之證。以項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，汗出惡風(fēng)，脈浮緩為辨證要點(diǎn)。“太陽(yáng)病，汗出惡風(fēng)”為桂枝湯所主治，加葛根可治項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，說(shuō)明葛根有解肌發(fā)表，升津舒經(jīng)之功，治療“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”發(fā)揮主要作用。

1.2衛(wèi)閉營(yíng)郁，經(jīng)氣不利1）麻黃湯證：本方證屬風(fēng)寒束表，衛(wèi)閉營(yíng)郁。以頭身疼痛、惡寒發(fā)熱、無(wú)汗，脈浮緊為辨證要點(diǎn)，為太陽(yáng)傷寒之證。麻黃辛微苦、性溫，開(kāi)腠發(fā)汗以祛在表之風(fēng)寒；宣肺平喘以開(kāi)閉郁之肺氣，解衛(wèi)氣之閉郁，為君藥。桂枝助麻黃解表，使發(fā)汗之力倍增；又暢行營(yíng)陰，使疼痛之癥得解，解肌發(fā)表，溫通經(jīng)脈，透營(yíng)達(dá)衛(wèi)為臣藥。杏仁降利肺氣，與麻黃相伍，一宣一降，以恢復(fù)肺氣之宣降，加強(qiáng)宣肺平喘之功，為佐藥。炙甘草既能調(diào)和麻、杏之宣降，又能緩和麻、桂相合之峻烈，使汗出不致過(guò)猛而耗傷正氣，是使藥而兼佐藥之用。2）葛根湯證：本方證屬風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽(yáng)郁遏，營(yíng)陰郁滯，為中風(fēng)表實(shí)之證。以項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，脈浮緊為辨證要點(diǎn)。頸椎病或痹證出現(xiàn)頸部疼痛可參考治療。其證表實(shí)無(wú)汗，故于桂枝湯中減少桂枝、芍藥用量而加麻黃，不但調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，且能發(fā)汗祛邪。葛根，性味甘辛，能升津液，濡潤(rùn)筋脈，又能解表祛邪。惟其筋脈失養(yǎng)，不須峻汗，故有芍藥斂陰和營(yíng)，姜、棗、甘草益中焦而助胃氣。

2　氣血陰陽(yáng)虧虛，筋脈失養(yǎng)

2.1營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，陽(yáng)虛不固桂枝加附子湯證：本方證屬陽(yáng)氣不足，寒邪客表，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。以四肢微急，難以屈伸，汗出不止，惡風(fēng)為辨證要點(diǎn)。桂枝湯，具調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌祛風(fēng)之效，又能通陽(yáng)活絡(luò)。炮附子辛熱散寒除濕止痛，與桂枝湯相合相得益彰，共奏通陽(yáng)除痹之功?？虑僭弧笆欠揭愿阶蛹尤牍鹬校笱a(bǔ)表陽(yáng)也。表陽(yáng)密，則漏汗自止，惡風(fēng)自罷矣。汗止津回，則小便自利，四肢自柔矣”。

2.2氣營(yíng)不足，經(jīng)脈失養(yǎng)桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯證：本方證屬氣營(yíng)不足，經(jīng)脈失養(yǎng)。主治頭痛汗出，身痛綿綿，發(fā)熱惡風(fēng)，脈沉遲者。可用于因氣血不足，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)所引起的肢體疼痛、倦怠、懶動(dòng)、肌肉無(wú)力等。桂枝湯善能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通調(diào)血脈，重用芍藥能增強(qiáng)滋陰養(yǎng)血、斂汗、固腠理、解痙緩急的作用，生姜通衛(wèi)陽(yáng)，并能解寒痛，人參補(bǔ)益氣血。諸藥合用，有和營(yíng)衛(wèi)、通血脈、養(yǎng)陰液、潤(rùn)筋脈、補(bǔ)氣血之效。

2.3陰液不足，經(jīng)脈失養(yǎng)芍藥甘草湯證：本方主治津液受損，陰血不足，筋脈失濡所致的腹部拘攣急迫及一般筋肉緊縮作痛之證。方中芍藥酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；甘草甘溫，健脾益氣，緩急止痛。二藥相伍，酸甘化陰，調(diào)和肝脾，有柔筋止痛之效。

2.4陰陽(yáng)兩虛，經(jīng)脈失養(yǎng)芍藥甘草附子湯證：本方證屬陽(yáng)虛失于溫煦固澀，陰虛經(jīng)脈失于濡養(yǎng)。用于治療關(guān)節(jié)疼痛、周身惡寒汗出，小腿痙攣者。芍藥酸苦，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；甘草甘溫，補(bǔ)中緩急，止痛；二藥相合酸甘化陰，滋陰養(yǎng)血，緩急止痛；附子大辛大熱，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛，與甘草相合辛甘化陽(yáng)，附子性猛，得甘草而緩，芍藥性寒，得附子而和。芍藥可破陰結(jié)，祛除經(jīng)絡(luò)中之瘀，甘草補(bǔ)中堅(jiān)筋骨，附子走而不守，通脈散寒。

2.5表里陽(yáng)虛，經(jīng)氣不利桂枝附子湯證：本方證屬風(fēng)寒濕邪留著肌膚關(guān)節(jié)以風(fēng)邪為甚者。主治痹證初起身體疼痛，不嘔不渴，脈浮虛而澀者。方中桂枝外散風(fēng)寒，內(nèi)溫經(jīng)通陽(yáng)，重用附子溫經(jīng)扶陽(yáng)，散寒逐濕，且助衛(wèi)陽(yáng)以固表，二藥相配，散風(fēng)寒濕邪而止痹痛；生姜、大棗、甘草辛甘發(fā)散，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，助正托邪以外解風(fēng)濕之邪。五味合用，共奏祛風(fēng)散寒，除濕止痛之功，使正氣實(shí)，而風(fēng)濕之邪不能留著。

2.6表里陽(yáng)虛，濕邪偏勝桂枝附子去桂加白術(shù)證：本方證屬外邪里飲兼有津傷。主治風(fēng)寒濕邪留著肌膚及關(guān)節(jié)以濕邪為甚者。本方證屬少陰表證未解，同時(shí)又有津傷較重，不能用麻黃發(fā)汗，亦不能用桂枝，只能用生姜微微發(fā)汗。生姜與附子合用溫陽(yáng)解表，加白術(shù)利飲逐濕、補(bǔ)中生津且有潤(rùn)燥通便。術(shù)、附為伍，不但逐濕痹，亦治小便頻數(shù)。

2.7陽(yáng)明熱盛傷津，筋脈失于濡養(yǎng)白虎加人參湯證：本方證屬熱盛傷津，轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。風(fēng)濕病出現(xiàn)發(fā)熱、熱盛傷津表現(xiàn)，可參考治療。白虎湯清熱的基礎(chǔ)上，加人參以益氣生津。

2.8腎陽(yáng)虛衰，四末不溫四逆湯證：本方證屬腎陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛所致。主治少陰虛寒，四肢厥逆諸癥。以四肢厥逆，惡寒蜷臥，神衰欲寐，面色蒼白，腹痛下利，嘔吐不渴，舌苔白滑，脈微細(xì)為辨證要點(diǎn)。方中生附子大辛大熱，為君藥，溫壯元陽(yáng)，破散陰寒，回陽(yáng)救逆。干姜，為臣藥，入心、脾、肺經(jīng)，溫中散寒，助陽(yáng)通脈。炙甘草為佐使藥，一則益氣補(bǔ)中，以治虛寒之本；二則緩和干姜、附子峻烈之性；三則調(diào)和藥性，使藥力持久。

2.9腎陽(yáng)虛衰，水氣泛濫真武湯證：本方為溫陽(yáng)利水之基礎(chǔ)方。適合于痹證出現(xiàn)腎陽(yáng)虛衰，水氣內(nèi)停，以肢體沉重或浮腫，小便不利，舌質(zhì)淡胖，苔白脈沉為辨證要點(diǎn)。本方以附子為君藥，用之溫腎助陽(yáng)，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運(yùn)水濕。臣以白術(shù)健脾燥濕；茯苓利水滲濕，使水邪從小便去。佐以生姜之溫散，既助附子溫陽(yáng)散寒，又合苓、術(shù)宣散水濕。亦佐以白芍，其義有四：一者柔肝緩急以止腹痛；二者斂陰舒筋以解筋肉瞤動(dòng)；三者可防止附子燥熱傷陰，以利于久服緩治；四者利小便以行水氣。

2.10腎陽(yáng)虛衰，寒濕凝滯附子湯證：本方證屬腎陽(yáng)虛衰，寒濕凝滯肢體關(guān)節(jié)。適合于寒濕凝滯之痹證，以身體骨節(jié)疼痛，四肢背部惡寒，脈沉為辨證要點(diǎn)。方中重用附子，與人參相伍，溫補(bǔ)元陽(yáng)以驅(qū)寒，白術(shù)、茯苓健脾除濕，芍藥“除血痹，利小便”，泄絡(luò)中水濕，佐以和營(yíng)血而通血痹，可加強(qiáng)溫經(jīng)利濕止痛之功。

2.11血虛寒凝，筋脈不暢當(dāng)歸四逆湯證：本方證屬血虛受寒，寒凝經(jīng)脈，血行不暢所致。以四肢關(guān)節(jié)疼痛，身痛腰痛，手足厥寒而脈微欲絕為辨證要點(diǎn)。本方以桂枝湯去生姜，倍大棗，加當(dāng)歸、通草、細(xì)辛組成。方中當(dāng)歸甘溫，養(yǎng)血和血；桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒，溫通血脈，共為君藥。細(xì)辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈；白芍養(yǎng)血和營(yíng)，助當(dāng)歸補(bǔ)益營(yíng)血，共為臣藥。通草通經(jīng)脈，以暢血行；大棗、甘草，益氣健脾養(yǎng)血，共為佐藥。重用大棗，既合歸、芍以補(bǔ)營(yíng)血，又防桂枝、細(xì)辛燥烈大過(guò)，傷及陰血。甘草兼調(diào)藥性而為使藥。諸藥合用，養(yǎng)血脈，通陽(yáng)氣，散寒邪。

3　表里同病，寒熱錯(cuò)雜

3.1寒閉于外，熱郁于內(nèi)大青龍湯證：本方證屬風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，熱傷津液所致。臨床應(yīng)用以頭身疼痛，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，煩躁，口渴，脈浮緊為辨證要點(diǎn)。表寒里熱，津液受傷之痹證，臨床比較常見(jiàn)，可以參考治療。方中用麻黃、桂枝、生姜辛溫發(fā)汗以散風(fēng)寒，能使內(nèi)熱隨汗而泄。甘草、大棗甘溫補(bǔ)脾胃、益陰血，以補(bǔ)熱傷之津，充汗源。石膏辛甘大寒之品，清內(nèi)熱而無(wú)礙宣發(fā)之功。杏仁配麻黃，一收一散，宣降肺氣利于達(dá)邪外出。諸藥配伍，一是寒熱并用，表里同治；二是發(fā)中寓補(bǔ)，汗出有源，祛邪而不傷正。

3.2表郁邪輕，外寒內(nèi)熱桂枝二越婢一湯證：桂枝二越婢一湯與大青龍湯功用相近，既能散表寒，復(fù)可清內(nèi)熱，但力小性緩，適用于痹證表寒里熱而體虛脈弱者?！夺t(yī)宗金鑒》：桂枝二越婢一湯，即大青龍以芍藥易杏仁也。名雖系越婢輔桂枝，實(shí)則大青龍之變制也。去杏仁，惡其從陽(yáng)而辛散；用芍藥，以其走陰而酸收。以此易彼，裁而用之，則主治不同也。以桂枝二主之，則不發(fā)汗，可知越婢一者，乃麻黃、石膏二物，不過(guò)取其辛涼之性，佐桂枝二以和表而清肌熱，則是寓微汗于不發(fā)之中，亦可識(shí)也。

3.3寒閉于外，水飲內(nèi)停小青龍湯證：本方證屬風(fēng)寒束表，衛(wèi)閉營(yíng)郁，寒飲內(nèi)停。以頭身疼痛，發(fā)熱惡寒無(wú)汗，咳喘痰多而清晰，脈緊為辨證要點(diǎn)。方中麻黃、桂枝相須為君，發(fā)汗散寒以解表邪，桂枝溫陽(yáng)以利內(nèi)飲之化。干姜、細(xì)辛為臣，溫肺化飲，兼助麻桂解表。芍藥和營(yíng)養(yǎng)血，并為佐制之用；半夏燥濕化痰，和胃降逆，為佐藥；五味子斂肺，防肺氣耗散，亦為佐藥，用五味即用干姜，五味以其酸斂之力甚大，濟(jì)之以干姜至辛之味，辛能勝酸；炙甘草益氣和中，又能調(diào)和諸藥，是兼佐使之用。

3.4少陰陽(yáng)虛，外感風(fēng)寒1）麻黃細(xì)辛附子湯證：本方證屬素體陽(yáng)虛，復(fù)感風(fēng)寒。以身痛，發(fā)熱，惡寒，神疲欲寐，脈沉微為辨證要點(diǎn)。方中麻黃辛溫，為君藥，開(kāi)泄皮毛，發(fā)汗解表，逐邪于外。炮附子大熱，為臣藥，溫腎助陽(yáng)，振奮陽(yáng)氣，鼓邪達(dá)外。細(xì)辛氣味辛香熊烈，性善走竄，通徹表里，既能祛風(fēng)散寒，助麻黃解表，又可鼓動(dòng)腎中真陽(yáng)之氣，協(xié)附子溫里，為佐藥。2）麻黃附子甘草湯證：為麻黃細(xì)辛附子湯去細(xì)辛加炙甘草而成，亦證屬少陰兼表。適用于病情較久，病勢(shì)較緩者。以身疼，惡寒無(wú)汗，微發(fā)熱，脈沉微為辨證要點(diǎn)。尤怡《臨證實(shí)驗(yàn)錄》謂“寒邪不可不發(fā)，而陰病又不可過(guò)發(fā)”。與麻黃細(xì)辛附子湯有些不同。方中以平和甘緩之甘草易辛溫走竄之細(xì)辛，其發(fā)散作用減輕，而且不會(huì)傷及正氣。麻黃散寒，附子固護(hù)表里之陽(yáng)，且助麻黃、甘草通陽(yáng)散邪。溫里解表而微汗，邪出而真陽(yáng)不出。

4　氣、血、水閉結(jié)于里，經(jīng)氣不利

4.1水蓄膀胱，氣化不利五苓散證：本方證屬外有表證，水濕內(nèi)停。以頭痛身疼，水腫身重，發(fā)熱微惡寒，吐利交作，小便不利，渴欲飲水，苔白脈浮為辨證要點(diǎn)。方中重用澤瀉為君，取其甘淡性寒，直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕。茯苓、豬苓為臣，增強(qiáng)淡滲利水滲濕之用。佐以白術(shù)健脾而運(yùn)化水濕，使水精四布，而不直驅(qū)于下。又佐以桂枝，既外解太陽(yáng)之表，又內(nèi)助膀胱氣化。

4.2血熱初結(jié)，蓄于下焦桃核承氣湯證：本方證屬血熱初結(jié)，蓄于下焦。以少腹急結(jié)，小便自利，脈沉實(shí)或澀為證治要點(diǎn)。痹證日久瘀血內(nèi)生，瘀而化熱，可參考治之。方中桃仁與大黃并用為君，桃仁活血破瘀，大黃破瘀瀉熱。桂枝通行血脈，助桃仁活血行瘀，亦可防止寒涼凝血；芒硝瀉熱軟堅(jiān)，助大黃下瘀泄熱，共為臣藥。炙甘草護(hù)胃安中，緩諸藥峻烈之性，以為佐使。

4.3少陰陽(yáng)郁，四肢厥逆四逆散證：本方證屬外邪傳經(jīng)入里，陽(yáng)氣內(nèi)郁而不達(dá)四末。以肢端逆冷疼痛，不過(guò)腕踝，身熱、脈弦為辨證要點(diǎn)。用柴胡疏肝利膽，透達(dá)陽(yáng)郁；枳實(shí)降胃導(dǎo)滯，行氣散結(jié)。二者一升一降，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，透達(dá)陽(yáng)氣。芍藥平肝養(yǎng)營(yíng)，甘草補(bǔ)中益氣，二者一柔一緩，調(diào)和肝脾。四味相伍，使邪去郁開(kāi)，氣血調(diào)暢，清陽(yáng)得伸，四逆自愈。

5　中焦不足，因虛致實(shí)

5.1脾失健運(yùn)，水飲內(nèi)停茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證：本方為溫陽(yáng)健脾利水之名方，用于脾陽(yáng)虛弱、水飲內(nèi)停之證。以筋肉動(dòng)惕，身體震顫動(dòng)搖，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊為辨證要點(diǎn)。痹證日久生痰，痰濕也可困阻脾胃，可參照此方健脾行水?！蹲⒔鈧摗贰瓣?yáng)氣不足者，補(bǔ)之以甘，茯苓、白術(shù)生津液而益陽(yáng)也；里氣逆者，散之以辛，桂枝、甘草，行陽(yáng)散氣”。

5.2脾胃氣虛，氣機(jī)痞塞甘草瀉心湯證：本方證屬屬濕熱困脾，氣機(jī)痞塞。甘草瀉心湯在《金匱要略》中被作為治療狐惑病的專(zhuān)方來(lái)使用的，方中用生甘草。狐惑病類(lèi)似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的白塞氏綜合征。以唇內(nèi)側(cè)爛或舌兩側(cè)潰瘍，頰膜有潰瘍面，不欲飲食，惡聞食臭，喉痛，咽爛，陰癢陰部或陰中潰瘍，表情沉默，精神不振，身熱，失眠，煩躁為辨證要點(diǎn)。方中甘草以補(bǔ)中益脾胃，又能清熱。黃連、黃芩清熱燥濕，使脾胃不為濕熱所困。半夏、干姜溫中散寒、降逆止嘔以宣暢中焦氣機(jī)，使?jié)駸嶂盁o(wú)內(nèi)居之機(jī)。人參、大棗增益補(bǔ)中之力，與甘草相用，扶正祛邪。

6　邪客少陽(yáng)，樞機(jī)不利

6.1邪客三陽(yáng)，樞機(jī)不利小柴胡湯證：本方證屬病位少陽(yáng)，氣郁化火，樞機(jī)不利。痹證可影響患者的情緒，加重病情，如果出現(xiàn)少陽(yáng)見(jiàn)證可參考治之。本方中柴胡苦辛微寒，為君藥，可疏少陽(yáng)之郁，解在表之邪；黃芩苦寒，為臣藥，清泄少陽(yáng)膽腑邪熱。柴芩合用，外透內(nèi)瀉，和解表里。膽氣犯胃，胃失和降，佐以半夏、生姜和胃降逆止嘔。邪從太陽(yáng)傳入少陽(yáng)，緣于正氣本虛，故又佐以人參、大棗益氣健脾，扶正祛邪，益氣以御邪內(nèi)傳。炙甘草助參、棗扶正，且能調(diào)和諸藥，為使藥。

6.2少陽(yáng)樞機(jī)不利，太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)不合柴胡桂枝湯證：本方證屬少陽(yáng)樞機(jī)不利，太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)不合。以四肢骨節(jié)煩疼，發(fā)熱微惡風(fēng)寒，微嘔，心下支結(jié)為辨證要點(diǎn)。柴胡桂枝湯由小柴胡湯和桂枝湯各取半量合而成方。方中柴胡、黃芩外透內(nèi)泄，可以疏解少陽(yáng)，使少陽(yáng)樞機(jī)得利；半夏、生姜調(diào)和胃氣、通利三焦，三焦水道暢通，則痰濕可消；桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、行氣和血；參、草、棗健脾益氣。諸藥合用，共奏調(diào)達(dá)樞機(jī)、祛濕化痰、行氣和血之效。

6.3少陽(yáng)膽火內(nèi)郁，陽(yáng)明燥熱里實(shí)大柴胡湯證：此方為少陽(yáng)兼陽(yáng)明之方，和解少陽(yáng)之經(jīng)兼下陽(yáng)明腑熱之法。以往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解，或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力為辨證要點(diǎn)。自身免疫性肝炎、胰腺炎，或痹證少陽(yáng)兼陽(yáng)明燥熱里實(shí)見(jiàn)證，可參考治療。方中重用柴胡為君藥，黃芩為臣藥以和解清熱，除少陽(yáng)之邪；大黃配枳實(shí)瀉陽(yáng)明熱結(jié)，行氣消痞，為臣藥。芍藥柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實(shí)痛，與枳實(shí)相伍可以理氣和血，以除心下滿痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治嘔逆不止，共為佐藥。大棗與生姜相配，和營(yíng)衛(wèi)而行津液，并調(diào)和脾胃，為佐使。

6.4熱入少陽(yáng)，心神逆亂柴胡加龍骨牡蠣湯證：本方證屬病入少陽(yáng)，邪氣彌漫，心神逆亂。以胸脅滿悶，心煩，驚惕恐懼，甚至譫語(yǔ)，小便不利，一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)為辨證要點(diǎn)。狼瘡腦病，或風(fēng)濕熱痹，病入少陽(yáng)出現(xiàn)神志變化，可參考治療。方中柴胡、桂枝、黃芩和里解外，以治寒熱往來(lái)、身重；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神，以治煩躁驚狂；半夏、生姜和胃降逆；大黃瀉里熱，和胃氣；茯苓安心神，利小便；人參、大棗益氣養(yǎng)營(yíng)，扶正祛邪。諸藥合用，共奏和解少陽(yáng)，通陽(yáng)瀉熱，重驚安神，扶正達(dá)邪之功。

7　結(jié)語(yǔ)

《傷寒論》經(jīng)方治療痹證在現(xiàn)代臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上得到了廣泛的驗(yàn)證。賈健民［2］認(rèn)為痹證為外邪侵入肌體，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。用桂枝湯加減治療風(fēng)寒濕痹32例，有效率為93.78%。周桂琴等［3］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出用桂枝湯后脾臟中T細(xì)胞增殖功能被抑制，表明外周T細(xì)胞免疫的功能被抑制。B淋巴細(xì)胞對(duì)LPS增殖反應(yīng)功能變化不明顯，說(shuō)明桂枝湯發(fā)揮抑制免疫的主要途徑可能是通過(guò)抑制細(xì)胞免疫的功能來(lái)實(shí)現(xiàn)；同時(shí)得出營(yíng)衛(wèi)不和可能與免疫功能紊亂相關(guān)聯(lián)。戴松銘［4］以《傷寒論》麻黃湯主方加味，對(duì)照組予雷公藤片，觀察兩組治療后ESR、RF平均值改變情況及治療有效率，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.5）。施杞等［5］實(shí)驗(yàn)證明桂枝湯及葛根湯均下調(diào)椎間盤(pán)退變中白介素1β（IL-1β）、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iN0S）mRNA的表達(dá)，但桂枝湯調(diào)節(jié)作用低于葛根湯。黨蘭玉［6］用加味桂枝新加湯治療虛性身痛40例，每日1劑，7 d為1個(gè)療程，連服1～2個(gè)療程。治愈率為86%；顯效4例，均在3個(gè)療程以上，均是更年期婦女，占14%。有效率為100%。陳蕊等［7］以其對(duì)弗氏完全佐劑關(guān)節(jié)炎大鼠的免疫調(diào)節(jié)及關(guān)節(jié)病理形態(tài)的影響為主要研究?jī)?nèi)容進(jìn)行實(shí)驗(yàn)觀察，認(rèn)為芍藥甘草附子湯對(duì)治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有積極作用。喻紅兵等［8］以桂枝附子湯加味治療雷諾病32例，總有效率為88%。陳保平［9］用附子湯加減治療頑痹160例結(jié)果總有效率91.7%。崔新生等［10］在當(dāng)歸四逆湯的基礎(chǔ)上適當(dāng)加減，治療風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛51例，治愈79%（40/51），有效15%（8/51），總有效率94%（48/51），風(fēng)濕阻絡(luò)證有效率93%（28/30），寒濕痹阻證95%（20/21）。龐存生等［11］以麻黃細(xì)辛附子湯加干姜、甘草、桂枝為主方，治療兩感證31例。30例痊愈，1例未治而亡。其中服藥3劑而愈者21例，4～6劑而愈者4例，10劑而愈者5例。王亞等［12］采用苓桂術(shù)甘湯化裁治療痹證60例，治療1～4個(gè)療程后，臨床有效39例，顯效19例，無(wú)效2例，總有效率97%，提示此方具有溫陽(yáng)除濕、通絡(luò)止痛的功效。熊源胤等［13］認(rèn)為纖維肌痛綜合征屬中醫(yī)學(xué)周痹、氣痹、痛痹等范疇，指出本病多因情志失調(diào)、憂思郁怒，致使肝失條達(dá)、肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不舒、血行受阻、脈絡(luò)瘀滯，致周身疼痛。治以疏肝理氣、活血通絡(luò)，運(yùn)用柴胡桂枝湯為主方治療本病32例，治療組有效率（87.5%）明顯高于對(duì)照組（65.6%）。謝幼紅等［14］總結(jié)周乃玉經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝郁氣滯，樞機(jī)不利，升降失司，在風(fēng)濕病的發(fā)病中起著重要的作用，強(qiáng)調(diào)“從肝論治”，用柴胡加龍骨牡蠣湯治療肝郁脾虛型的各類(lèi)風(fēng)濕病，均能獲得很好的臨床效果。以上是《傷寒論》經(jīng)方在臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面的做的實(shí)際工作，當(dāng)然遠(yuǎn)不止這些?，F(xiàn)代文獻(xiàn)的支持，《傷寒論》經(jīng)方的六經(jīng)辨證模式，結(jié)合痹證實(shí)際臨床情況，總結(jié)如上，供中醫(yī)同道參考。

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［5］施杞，王擁軍，周重建，等.葛根湯、桂枝湯對(duì)家兔頸椎間盤(pán)組織白介素1β、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶mRNA表達(dá)的調(diào)節(jié)作用［J］.中醫(yī)雜志，2004，45（1O）：777-779.

［6］黨蘭玉.加味桂枝新加湯治療虛性身痛40例［J］.河南中醫(yī)，2004，24（2）：14.

［7］陳蕊，林大勇，付勇強(qiáng)，等.芍藥甘草附子湯對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大鼠的免疫調(diào)節(jié)作用［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26（5）：1081-1083.

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［14］謝幼紅，解國(guó)華.周乃玉運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療風(fēng)濕病的經(jīng)驗(yàn)［J］.北京中醫(yī)，2005，24（2）：80-81.

The Ideas of Differentiation Treatment by Treatise on Febrile Disease on Arthralgia Syndrome

WANG Limin，GU Song，YU Jing，et al.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Liaoning，Shenyang 110000，China

The pathogenesis of arthralgia syndrome was the attacks of external evil，such as wind，cold，dampness and heat，causing the imbalance of Yin and Yang of body viscera and the pathological-product condensation of phlegm and blood stasis.Referring to 29 syndrome differentiation ideas among classica prescriptions of Treatise on Febrile Disease，the pathogenesis can be divided into six types：invaded by guest table，disorder of meridian-QI；the deficiency of Qi，blood，Yin and Yang and the lack of nourishing in tendons and muscles；affection of both the exterior and interior，simultaneous occurrence of cold and heat；Qi，blood，water closed in，disorder of meridian-QI；evil invasion of Shaoyang，dysfunction of acting as a pivot，which provide reference for clinical work

Arthralgia syndrome；Pathogenesis；Treatise on Febrile Disease；Classical prescription；Differential Treatment

R255.6

A

1004-745X（2015）11-1969-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.030

2015-01-06）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目（ZYYS-2013-0003-4）

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