蔡旋　指導(dǎo)　潘月麗

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250011）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

潘月麗教授治療小兒過敏性紫癜臨證用藥經(jīng)驗(yàn)*

蔡旋1指導(dǎo)潘月麗2△

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250011）

過敏性紫癜經(jīng)驗(yàn)探討兒童

過敏性紫癜，臨床表現(xiàn)為雙下肢對(duì)稱性的皮膚紫癜，反復(fù)陣發(fā)性的腹痛、嘔吐或便血，單發(fā)或多發(fā)的關(guān)節(jié)腫痛。其發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為可能的發(fā)病機(jī)制為尚未明確的感染源或過敏源，作用于具有遺傳背景的個(gè)體，引起機(jī)體異常免疫應(yīng)答，激發(fā)B細(xì)胞克隆增殖，導(dǎo)致IgA介導(dǎo)的系統(tǒng)性免疫性血管炎［2］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為過敏性紫癜的主要病因有外感、內(nèi)傷、體質(zhì)3個(gè)方面，外因責(zé)之于感受外邪，內(nèi)因不外先天稟賦不足或素體虧虛、飲食失宜、情志刺激、勞逸失度等，體質(zhì)方面多因先天稟賦不足或后天失養(yǎng)所致的體質(zhì)偏頗或虧虛。吾師潘月麗教授從事兒科臨床與教學(xué)近30年，擅長(zhǎng)中醫(yī)藥辨證治療小兒過敏性紫癜及繼發(fā)病變，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)兩年，受益匪淺，現(xiàn)拾錄吾師臨床治療用藥經(jīng)驗(yàn)如下。

1　對(duì)過敏性紫癜病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

潘月麗教授認(rèn)為過敏性紫癜的發(fā)病原因可以歸結(jié)為4個(gè)原因，分別為風(fēng)邪、熱邪、濕邪、瘀血。外感風(fēng)邪，郁于肌膚，阻于經(jīng)絡(luò)，迫及營(yíng)血而致血熱妄行，發(fā)為斑疹。其發(fā)病急、變化多、初起多有外感風(fēng)熱癥狀，皮膚紫癜常伴瘙癢、關(guān)節(jié)腫痛游走不定等臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬于“風(fēng)”。皮疹常分批出現(xiàn)，部位游走，出現(xiàn)快，消退快，此過程常易反復(fù)數(shù)日到數(shù)月，符合風(fēng)性善行而數(shù)變的特征。風(fēng)熱之邪，郁于皮毛肌肉之間與氣血相搏，傷及陽(yáng)絡(luò)，迫血妄行，溢于脈外，滲于皮下，發(fā)為紫癜。熱邪致病可見皮膚紫癜較密集，色鮮紅或紫紅，并可伴發(fā)熱、口渴、大便干、小便黃、便血、尿血等。濕邪侵犯人體，留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，從而使氣機(jī)升降失常，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢，腑氣不通則致腹痛；滯留關(guān)節(jié)筋骨，氣血痹阻，陽(yáng)氣布達(dá)受礙，故可見關(guān)節(jié)疼痛重著。瘀是過敏性紫癜的主要病機(jī)變化，包括體內(nèi)的離經(jīng)之血，又包括阻滯于經(jīng)脈及臟腑的運(yùn)行不暢的血液。它既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。瘀血貫穿紫癜發(fā)展的全過程，瘀血阻胃絡(luò)則有胃脘部刺痛拒按、嘔血、舌有斑點(diǎn)、脈弦澀等證候，皆因瘀血阻絡(luò)、不通則痛所致。

2　過敏性紫癜辨證要點(diǎn)

潘教授認(rèn)為過敏性紫癜患兒要根據(jù)紫癜的特點(diǎn)及患兒舌苔脈象進(jìn)行辨證。臨床上最為常見的證型為風(fēng)熱傷絡(luò)、血熱傷絡(luò)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)及氣不攝血型。風(fēng)熱傷絡(luò)型：起病較急，皮膚紫癜色鮮紅，下肢及臀部對(duì)稱性分布，略高出皮膚，或有癢感，伴發(fā)熱、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、尿血等，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)；血熱傷絡(luò)型：皮膚驟見青紫或鮮紫色瘀點(diǎn)瘀斑，此起彼伏，身熱煩渴、面紅目赤，可伴有齒衄、鼻衄，甚或便血、尿血，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈數(shù)有力；濕熱內(nèi)蘊(yùn)型：皮膚紫癜色紅或暗紅，下肢多見，呈對(duì)稱分布，或有癢感，伴有關(guān)節(jié)痛、血尿等，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。氣不攝血型：病程較長(zhǎng)，皮膚紫癜反復(fù)發(fā)作，呈淡紫色，面色蒼黃，神倦乏力，頭暈?zāi)垦?，心悸少寐，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

3　本病治療思路及用藥特點(diǎn)

3.1發(fā)病不離風(fēng)小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，氣血未充，衛(wèi)外不固，易感受風(fēng)邪。外感之邪，從火而化，孕育于皮毛肌肉之間，與氣血相搏灼傷血絡(luò)，迫血妄行，溢于脈外，則發(fā)為紫癜。臨床所見患兒發(fā)病之初，大部分有上呼吸道感染病史，皮膚紫癜色鮮紅，出沒不定時(shí)，下肢及臀部常對(duì)稱性分布，略高出皮膚，或伴瘙癢，或伴發(fā)熱、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、咽痛等，舌質(zhì)淡紅或略紅，苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)。故隨證選用消風(fēng)散加減，疏風(fēng)除濕、清熱養(yǎng)血。藥用荊芥、防風(fēng)、牛蒡子辛散透達(dá)，疏風(fēng)散邪；當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血活血，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；牡丹皮、赤芍清血分熱；葛根、浮萍透疹解毒；如腹痛嚴(yán)重，加白芍、延胡索等，收效頗多。

3.2變化不離血紫癜以出血為主要臨床特征，其發(fā)病不離于血。依據(jù)虛實(shí)不同，血熱、血瘀、血虛皆可為其發(fā)病病機(jī)。血熱者，熱毒外侵肌表，內(nèi)犯臟腑，使臟腑氣血運(yùn)行逆亂，絡(luò)脈不和，可隨證選用犀角地黃湯加減，方中犀角涼血清心解熱毒；生地黃涼血滋陰生津；赤芍、牡丹皮清熱涼血散瘀。血瘀者，離經(jīng)之血溢于脈外，則皮膚驟見青紫或鮮紫色瘀點(diǎn)瘀斑，此起彼伏。瘀血不祛，阻礙氣血運(yùn)行，會(huì)致患兒皮膚粗糙、肌膚甲錯(cuò)，舌色紫暗或有瘀點(diǎn)，脈澀，面色黧黑?？呻S證選用桃紅四物湯加減，方中熟地黃滋陰養(yǎng)血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎活血行氣，白芍養(yǎng)血益陰，桃仁、紅花活血化瘀，并可配伍選用茜草、仙鶴草、紫草、卷柏、丹參等入血分的藥。血虛者，因小兒脾常不足，運(yùn)化無力，氣血化源不足，氣血虛弱，衛(wèi)外不固，外邪易侵機(jī)體，患兒抵抗力下降，常表現(xiàn)為面色蒼黃，神倦乏力，頭暈?zāi)垦?，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。故隨證選用補(bǔ)中益氣湯加減，健脾養(yǎng)心，益氣攝血，黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣生血，黨參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，少量升麻、柴胡升提中氣。

3.3纏綿多濕熱小兒脾常不足，運(yùn)化不足可使?jié)裥皟?nèi)生，日久蘊(yùn)化濕熱，濕熱既可是病理產(chǎn)物，亦可作為致病因素阻礙氣機(jī)，影響血液運(yùn)行，使病情纏綿難愈。臨證可見患兒皮膚紫癜色紅或暗紅，下肢多見，呈對(duì)稱分布，或伴有關(guān)節(jié)痛、血尿、蛋白尿等，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等。若上焦?jié)駸崦黠@，伴有咳嗽、肢酸咽痛，口渴，小便短赤，舌苔白或厚膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)，可選用芳香化濕的甘露消毒丹加減；若中下焦?jié)駸崞文懡?jīng)熱盛，腹微滿，小便短赤，大便秘結(jié)，舌苔黃厚，脈沉數(shù)或滑數(shù)有力，可選用茵陳蒿湯加減；下焦?jié)駸幔∏檫w延不愈，小便短赤，舌苔黃厚膩，可選用四妙散加減。

4　典型病例

病例1：患某，男性，9歲，2015年1月4日初診。主訴“反復(fù)雙下肢瘀點(diǎn)、瘀斑2月余”，尿常規(guī)無異常。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服強(qiáng)的松（2片，每日3次）、地氯雷他定、雙嘧達(dá)莫、玉屏風(fēng)顆粒等7 d，效不顯，來診時(shí)皮疹仍有新起，雙下肢、臀部可見淡紅色出血點(diǎn)，咽充血，舌紅苔薄黃，脈細(xì)滑。潘月麗教授組方：荊芥9 g，防風(fēng)9 g，桔梗9 g，生地黃12 g，蒼術(shù)9 g，知母9 g，紫草6 g，仙鶴草15 g，地膚子12 g，延胡索12 g，雞血藤12 g，甘草6 g。6劑，水煎服，并繼服雙嘧達(dá)莫、玉屏風(fēng)顆粒等。6 d后二診，患兒偶見新起皮疹，略鼻塞，咽充血，舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)，繼服上方，去雞血藤加地錦草15 g，細(xì)辛3 g，薏苡仁15 g。7劑，水煎服。1月18日三診，患兒無新起皮疹，舌脈俱緩，遂上方去加小薊9 g。12劑，水煎服，病痊愈，后隨訪，未再反復(fù)。

病例2：患某，男性，13歲，2015年1月18日以“雙下肢反復(fù)皮疹20余天，尿檢異常9 d”來診。入院時(shí)查尿常規(guī)示：蛋白（+-）潛血（-），當(dāng)?shù)赜璐ㄜ亨横橃o滴，維生素C、鈣片口服，皮疹稍減，偶見新起，咽充血，舌紅苔薄白，脈滑。潘月麗教授組方：生地黃15 g，小薊15 g，竹葉6 g，地錦草15 g，凌霄花12 g，川芎9 g，威靈仙12 g，延胡索12 g，紫草12 g，炙甘草6 g，石韋15 g。6劑，水煎服，加用氯雷他定晚服。6 d后二診，患兒無新起皮疹，尿常規(guī)示蛋白（2+）潛血（2+）、24 h尿蛋白定量33 mg/（kg·d），咽充血，舌紅苔白膩，脈沉細(xì)。組方萆薢15 g，澤瀉9 g，黃柏12 g，薏苡仁30 g，蘇梗12 g，川芎9 g，仙鶴草15 g，益母草12 g，車前草12 g，炙甘草6 g，砂仁6 g。7劑，水煎服。3月1日三診，患兒尿常規(guī)蛋白（+）潛血（2+），24 h尿蛋白定量0.84 mg/（kg·d），咽紅，舌紅苔薄白，脈細(xì)滑。中藥上方加淫羊藿15 g，芡實(shí)15 g，白花蛇舌草15 g。至3月29日五診，患兒尿常規(guī)蛋白（+）潛血（2+），咽紅，舌質(zhì)偏暗，脈細(xì)滑。導(dǎo)師易方金櫻子12 g，女貞子12 g，覆盆子12 g，五味子6 g，熟地黃15 g，淫羊藿15 g，芡實(shí)15 g，黃柏12 g，仙鶴草15 g，炙甘草6 g，澤蘭12 g，萆薢15 g。12劑，水煎服。4月16日六診，患兒尿常規(guī)蛋白（-）潛血（+），舌淡紅苔薄白，脈濡軟，中藥上方去五味子、澤蘭，加白花蛇舌草15 g，6劑，水煎服。后隨診，復(fù)查尿常規(guī)蛋白均陰性。

5　結(jié)語

小兒過敏性紫癜一癥為小兒常見出血性疾病，屬于中醫(yī)“紫癜”“葡萄疫”范疇。導(dǎo)師臨證根據(jù)病機(jī)不同，辨證加減用藥，收效頗佳。感受風(fēng)邪者，選用消風(fēng)散加減，并配伍清熱涼血透疹要藥。待患兒風(fēng)邪從皮膚發(fā)散后，可去掉透疹之藥，加重清熱解毒祛濕之功，易方四妙散以健脾祛濕，清熱涼血。若患兒濕熱阻礙氣化，小便渾濁，可選用萆薢分清飲利濕祛濁，加蒲黃炭等行血消瘀之品。因紫癜病勢(shì)纏綿，久病多虛，腎精虧損，可選方五子衍宗丸加減以補(bǔ)腎益精、收斂腎氣，以起到減少尿蛋白的功效。治療過程中患兒病情變化迅速，應(yīng)注意觀察患兒臨床變現(xiàn)，重視舌苔脈象的變化，及時(shí)調(diào)整用藥，以做到辨證準(zhǔn)確，及時(shí)治愈疾病。

［1］吳升華.兒科住院醫(yī)師手冊(cè)［M］.3版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2013：257.

［2］薛辛東.兒科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：190.

R249.8

A

1004-745X（2015）11-1950-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.022

2014-05-09）

山東省科學(xué)技術(shù)廳項(xiàng)目（2011YD18038）

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