陳在嘉

難忘病例

談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘病例（四十七）

陳在嘉

病例88 急性前壁心肌梗死，早期心尖部室間隔穿孔，嚴(yán)重心力衰竭，心原性休克

工程師，男性，59歲，1970-10-22 2 pm覺心前區(qū)劇痛，向兩側(cè)頸部及左臂放射，自己步行至附近門診部就診，囑患者應(yīng)即刻去醫(yī)院就診?；颊呶醋襻t(yī)囑，回到家中大汗淋漓，于5∶50 pm才到本院急診，顏面紫紺，心律齊，心音弱，心率快130～140次/min，左乳頭內(nèi)側(cè)有Ⅲ級(jí)吹風(fēng)性收縮期雜音，音調(diào)尖銳，兩肺有濕性啰音，肝未及，下肢不腫，肢端冰涼，血壓低70/50 mmHg（1mmHg=0.133kPa），心電圖檢查：急性前壁心肌梗死。用大量升壓藥，強(qiáng)心劑，循環(huán)不能改善。一直在急診室急救。10-23零點(diǎn)心搏停止。既往史：1957年發(fā)現(xiàn)血壓高，不得其詳，無心絞痛病史。

病理檢查（家屬只同意查胸部）：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。冠狀動(dòng)脈均衡型，左冠狀動(dòng)脈主干I級(jí)病變。前降支近、中、遠(yuǎn)端全程IV級(jí)病變，近端為粥樣斑，中段為斑塊閉塞，閉塞的近端有一室間隔支血栓閉塞。左旋支病變較輕，近、中、遠(yuǎn)端分別為II、III、II級(jí)病變。右冠狀動(dòng)脈全程為IV級(jí)病變，中端病變切片，鏡下有血栓，腔未全堵。心臟左心室前壁、前間壁靠下部位，心尖，下壁有急性心肌梗死。室間隔近心尖部心肌穿破入右心室，破口直徑約1 cm，破口處心肌正是血栓堵塞的那支室間隔支供血的部位。心尖部外膜下脂肪有點(diǎn)片狀出血。左右心室輕度擴(kuò)大，心尖部心肌極薄。主動(dòng)脈粥樣硬化。兩肺重度肺水腫。

患者心肌梗死發(fā)病很急，步行去門診部看病，未遵醫(yī)囑及時(shí)來醫(yī)院，延誤3.5小時(shí)，到急診時(shí)，左乳頭內(nèi)側(cè)已聽到Ⅲ級(jí)吹風(fēng)性收縮期雜音，室間隔已穿孔，表現(xiàn)為休克和心力衰竭，對(duì)藥物治療無效，那年代尚無主動(dòng)脈球囊反搏等設(shè)備以輔助支持循環(huán)，等待手術(shù)修復(fù)機(jī)會(huì)，搶救很難成功。

病例89 前壁心肌梗死恢復(fù)期已形成巨大室壁瘤，頻發(fā)室性心動(dòng)過速

干部，男性， 56歲，因心前區(qū)悶疼出汗3小時(shí)，于1977-10-22第3次入院?；颊弋?dāng)年03-01無明顯誘因心前區(qū)疼痛，憋悶惡心來院急診。心電圖示急性下壁心肌梗死，并低血壓，竇性心動(dòng)過緩，竇性停搏。第1次住院恢復(fù)順利出院。第2次住院因胸痛有皰疹后確診為帶狀皰疹。本次發(fā)病前3天與女兒嚴(yán)重生氣，后開始覺陣陣心前悶痛，入院當(dāng)天中午11時(shí)半突然心前區(qū)胸痛出汗，于2 pm入院。既往無高血壓、糖尿病史。1966年患過“肝炎”，可疑脂肪肝。1975-1976年發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥8.25 mmol/ L～11.47 mmol/L。未治療。

入院查體：體溫35.5℃，心率84次/min，血壓90/66 mmHg，急性病容。肥胖體型，自由體位，皮膚潮濕，無黃染，甲狀腺不大，胸廓對(duì)稱，兩肺未聞啰音，心臟不大，心率84次/min，心律不齊。有頻發(fā)早搏。心音低鈍，未聞雜音，腹軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖示急性前壁廣泛心肌梗死、陳舊性下壁心肌梗死，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶243 μg丙酮酸/ml，血膽固醇5.48 mmol/L。血電解質(zhì)正常。

患者入院有頻發(fā)室性早搏，對(duì)利多卡因無效，用普魯卡因酰胺，肌注肝素，第2天血壓80/60 mmHg，一直點(diǎn)滴參脈液，偶用多巴胺，第4天心率每分鐘90次以上，覺憋氣，兩肺聞及濕性啰音，出現(xiàn)心力衰竭，注射西地蘭。10-31至11-06情況較平穩(wěn)，11-07晨突然室性心動(dòng)過速，抽搐，反復(fù)發(fā)作。每次發(fā)作時(shí)QRS形態(tài)不全相同，反復(fù)直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)。共達(dá)51次之多。11-11未再發(fā)室性心動(dòng)過速，嗣后血壓漸下降，4：00 pm 降至零，心室自搏心律，10 pm 心電圖呈直線，呼吸停止死亡。

尸體病理檢查：身長(zhǎng)169 cm， 83 kg。（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。盒呐K重460g，外形稍大。冠狀動(dòng)脈左優(yōu)勢(shì)型。左冠狀動(dòng)脈前降支近端，粥樣軟斑塊，Ⅳ級(jí)病變，有出血和新鮮血栓，管腔狹窄95%，左回旋支光滑。右冠狀動(dòng)脈近端Ⅲ～Ⅳ級(jí)病變，遠(yuǎn)段Ⅳ級(jí)病變，管腔狹窄95%。左心室前壁，室間隔下2/3及左心室后壁近心尖部，室壁變薄形成體積為9 cm×8 cm×5 cm巨大室壁瘤，局部稍外隆，心壁內(nèi)陷肉柱減少，室壁最薄處壁厚0.3 cm。瘤部有少許附壁血栓。內(nèi)膜有增厚。修復(fù)期仍屬于急性期限內(nèi)。左心室后壁上中部有多數(shù)散在灰白性陳舊性梗死瘢痕。前左乳頭肌有小片急性壞死，右后乳頭肌有大片陳舊性梗死。心肌可見大片凝固急性反應(yīng)，可能與頻繁電除顫有關(guān)。（2）肺瘀血，水腫，右側(cè)慢性胸膜增厚。（3）主動(dòng)脈粥樣硬化。（4）肝、脾、腎等慢性瘀血。（5）下腔靜脈附壁血栓，邊緣已開始機(jī)化。

本例是上世紀(jì)70年代的患者，這些年來冠心病防治有不少的進(jìn)步?；颊叩?次心肌梗死前已發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥，當(dāng)時(shí)尚無有效的調(diào)脂藥及認(rèn)識(shí)阿司匹林抗血小板的作用?；颊叩?次前壁梗死發(fā)病后不到1小時(shí)即已到醫(yī)院。前降支近端狹窄病變?nèi)裟芗磿r(shí)置入支架，可防止梗死擴(kuò)展形成巨大室壁瘤。預(yù)后即迥然不同。急性心肌梗死廣泛開展了再灌注治療后，很少能見到此類患者。

患者形成室壁瘤，在修復(fù)期出現(xiàn)了快速多形室性心動(dòng)過速，可能室壁瘤周邊浦肯野氏纖維形成眾多折返環(huán)之故。

2015-01-08）

（編輯：汪碧蓉）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia102@126.com

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1000-3614（2015）08-0805-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.021